前言
改革开放40多年来，中国人民书写了国家和民族发展的壮丽史诗，创造了人类发展史上的“中国奇迹”，铸起了一座座实现中华民族伟大复兴的里程碑。为此，中国为什么能引起世界各国的广泛关注，也吸引了诸多学者的思考。关于“中国道路”“中国模式”的讨论逐渐成为学术界的一个理论增长点。不过，研究“中国道路”“中国模式”，“不能仅仅局限在经济领域，而是要把经济和政治、社会、文化、国际战略结合起来”。[1]造就中国奇迹的因素异常复杂，绝大多数问题并没有得到深入研究，特别是在社会领域，例如群体健康与国家经济增长的关系。[2]
医药卫生体制改革（以下简称“医改”）是世界性难题，一些国家不断颁布、更改甚至否定改革方案，一些国家则还在为改革计划苦苦争吵。对包括美国、英国在内的西方发达国家来说，医改都不是一件容易的事情，更何况对中国这样一个近14亿人口的发展中大国来说。卫生健康领域是一个错综复杂的社会系统工程，其政策执行过程深受多种因素影响，因而其结果难以预期，其行为也难以把握。[3]钱再多也是不够用的，只有当国家的卫生制度和基础建设发展到一定程度、能够有效运用这些资金的时候，改革才能有效开展。[4]伴随卫生政策的执行，对卫生政策执行过程及其效果进行动态评估，分析卫生政策的优劣与成败，对推动中国卫生政策和制度格局的变革具有重要意义。卫生政策评估是调整、修正、延续和终止卫生政策的重要依据。在1978年世界卫生组织阿拉木图会议上，中国被奉为发展中国家解决卫生问题的典范，因为中国用很低的投入就获得了可与发达国家相媲美的健康产出。然而，根据2000年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）报告，在世界卫生组织191个成员国中，中国健康服务系统的整体效能排第144位，卫生筹资的公平性排第188位，居倒数第四位。2003年初突如其来的“非典”（SARS）事件更是直接暴露了中国整体卫生治理体系的弊端。2006年7月29日，《中国青年报》一则《中国医改基本不成功》的报道，将社会舆论推向了沸点。之后，国家于2009年启动了新一轮医改。经过10年的努力，2018年5月23日，国际期刊《柳叶刀》刊载了一篇针对全球195个国家和地区1990～2016年的医疗可及性和质量的调查报告。数据显示，中国排名第48位，比2015年的第61位进步了13位，绝对增幅排名第一。这一排名显示，中国的医疗可及性和质量已经达到日本、英国、美国等发达国家1990年的水平。[5]
中国医疗卫生绩效的提升与卫生资源的大力投入分不开。不过，数据显示，全球范围内每年卫生健康领域投入达到7.1万亿美元，其中有20%～40%被浪费掉了。[6]中国也面临同样的问题。新医改政策实施的前10年，中国政府在卫生健康领域投入了近10万亿元的巨额经费。[7]然而，在各级财政对医疗卫生投入持续增加的同时，也暴露了很多问题。老百姓对新医改好处的切身体会似乎也不明显，“救护车一响，一头猪白养”等社会上流传的顺口溜透露出老百姓的抱怨与无奈，“看病难”“看病贵”的问题并未得到根本解决，医患冲突、伤医杀医事件仍偶有发生，引发社会产生所谓“无感医改”的牢骚。大型公立医院近年来的规模扩张纪录不断被刷新，甚至出现了拥有上万张病床的超级大医院。哈佛大学叶志敏（Winnie Yip）等人曾指出，如果中国政府不能够应对健康服务成本扩张的根源——非理性和挥霍无度的健康服务系统，多数新增资金就会变成供方的高收入和利润。[8]2014年10月17日，在第四届中美健康峰会上，哈佛大学萧庆伦（William C.Hsiao）教授也善意提醒，中国新医改已经进入深水区，在加大投入力度的同时，一定要谨慎小心。他表达了对中国新医改前景的担忧：“如果不改革目前浪费严重且效率低下的以公立医院为中心的零散式系统，中国不可能为全体公民提供价格实惠且公平公正的高质量健康服务。”[9]
“中国道路”意味着我们没有“可以直接拿来”“即插即用”的方案，只能走独立自主的发展道路。国家鼓励地方积极探索，先行先试，为顶层设计积累经验。作为改革开放的前沿阵地，福建、广东两省一直是最具创新精神的省份，涌现出一系列具有参考价值的医改经验和做法，特别是“三明模式”“深圳模式”等。2010年2月，深圳被国家确定为第一批16个公立医院改革国家联系试点城市之一。2012年7月，深圳市成为全国第一个全面启动医药分开改革，取消公立医院药品加成的城市。2017年9月，原国家卫生计生委、国务院医改办在深圳召开全国医联体建设现场推进会，推广深圳罗湖等医疗联合体建设试点经验。李克强总理、孙春兰副总理先后点赞深圳医改。[10]中央在支持深圳建设中国特色社会主义先行示范区时明确，“加快构建国际一流的整合型优质医疗服务体系”[11]。福建省三明市虽然不在第一批国家联系试点城市之列，却也在2012年2月自发启动公立医院综合改革，并于2013年2月全面取消药品和耗材加成。2013年6月，三明市医疗保障基金管理中心组建。2016年2月23日，习近平总书记主持召开了中央深改组第二十一次会议，听取三明市医改工作情况汇报。2016年11月，中共中央办公厅、国务院办公厅转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，以高规格文件形式总结推广三明医改等试点经验。2017年3月24日，习近平总书记在中央深改组第三十三次会议上讲话指出：“三明医改因调整医药目录、压缩药品耗材虚高价格，受到一些药品经销商的抵制，一些人为了保护既得利益发出了不少质疑的声音。有人说，三明医改成了一座改革‘孤岛’。在这样的情况下，我在中央全面深化改革领导小组第二十一次会议上专门听取并肯定了三明医改经验，福建省委和省政府也做出了总结提升工作。现在看，三明医改方向是正确的、成效是明显的，要注意推广。”[12]2019年7月24日，习近平总书记主持中央深改委第九次会议，再次强调要总结推广三明医改经验。[13]孙春兰、刘延东、尤权、陈竺、韩启德等党和国家领导人先后到三明视察指导。前后不到一年，国务院副总理孙春兰两次到三明调研医改，召开全国现场推进会，强调全国要大力推广三明医改经验。[14]可以说，新医改至今已深深烙上了三明、深圳等明星试点城市的改革印记。
不过，近年来，也总有人拿“三明模式”与“深圳模式”来比较。甚至在有些人眼里，“它们一个是政府主导‘集权派’的代表，一个是市场主导‘放权派’的典型”。也有人简单地认为，三明是“穷办法”，深圳是“富办法”。[15]两者似乎泾渭分明，不相容。目前，全国的医改已进入深水区，到了啃硬骨头的攻坚期。随着公立医院改革进程的深化、曲折化和复杂化，对各个部门、各个地区乃至民间组织等各类利益相关者的协作、互动的要求更高，改革往往“牵一发而动全身”且开始触及一些较深层次的利益纠葛。在有关“中国道路”“中国模式”的研究中，“理性一旦沦为论证某种特殊激情或利益的工具，必然会被实际所嘲笑。只有秉持真正诚实的理性，让事物自身来说话，才可能在历史中见证大道，在大道中点燃激情”。[16]为此，公立医院改革更加迫切需要深刻总结以往试点做法，特别是对那些已经证明可行、“成功”并实现政策扩散的试点政策加以肯定和升华，同时改革一直在路上，解决这一世界性难题不是一朝一夕的事情，还要继续从实际出发，借鉴国际国内有益经验，解决深层次的、制约改革发展的体制、机制和结构性问题，以保障实现健康中国的目标。
可以说，善意的提醒不少，而改革的杂音、噪声更是一直没有停过。这些年来，中国卫生健康领域究竟发生了什么变化？是什么导致国际社会对中国卫生健康服务系统的评价多次出现颠覆性逆转？各方对于新医改效果感受为何相差那么大？新医改的效果究竟如何？通往健康的未来之路，是“三明模式”，还是“深圳模式”，或者其他的路呢？为了回答这些问题，我们认为，需要对新医改过程开展有效的卫生政策评估。不过，政策评估长期以来都是中国公共管理的薄弱环节。各级政府普遍重政策制定，轻政策评估。即便有评估，也是重视结果评估，忽视过程评估。准确地说，这些做法是评比而不是评估。新医改作为一项正在推进的重大公共政策，由于涉及面广、参与者多，很少有研究对其政策效果展开系统、全面的评估，特别是“现在进行时”的评估。评估对于政策决策者来说，关键是稳定（Robust）、相关（Relevant）和及时（Timely）。[17]近年来，随着医改的推进，中国的卫生政策研究、健康服务研究不断取得进步，但是卫生政策评估总体的发展态势滞后于卫生治理体系改革的进程。
总结中国经验，探索“中国道路”“中国模式”就要立足于中国实践，而不是从教条出发。为此，探求中国卫生治理模式，就需要从中国医改实践出发，定期对基层创新和政策设计进行评估，需要更深层次地剖析其内在问题，尤其是对公立医院改革进行全面深入的分析。本书梳理了中国公立医院综合改革的总体部署，剖析了公立医院改革的“三明样本”和“深圳样本”这两个国内最具代表性的模式，总结了不同地区在公立医院改革试点方面的经验做法和创新之处。如何使政策评估产生最大的政策效应，如何更好地兼顾决策者与公众的需要，如何更好地平衡考虑各方利益，是政策评估面临的重大挑战。本书认为，分析公立医院改革试点的基本特点，把握试点的基本规律，总结分析试点的背景、制度框架、具体做法、进展、成效和主要问题，提炼改革发展趋势，并科学合理评估其政策效果，对于下一步推进和完善公立医院综合改革，回应民众的就医需要，具有重要的参考价值和现实意义。同时，通过试点的路径，可以更准确地确定国家（政府）的角色，更好地了解国家（政府）能做什么和不能做什么，从而为推进卫生政策创新和国家卫生治理现代化提供理论支持。
[1] 江宇：《大国新路：中国道路的历史和未来》，北京：中信出版社，2018。
[2] Bloom，D.E.，& Canning，D. “The Health and Wealth of Nations.” Science 287（2000）：1207-1209.
[3] Roberts，M.，Hsiao，W.，& Berman，P.et al. Getting Health Reform Right：A Guide to Improving Performance and Equity（Oxford University Press，2008）.
[4] Roberts，M.，Hsiao，W.，& Berman，P.et al. Getting Health Reform Right：A Guide to Improving Performance and Equity（Oxford University Press，2008）.
[5] GBD 2016 Healthcare Access and Quality Collaborators. “Measuring Performance on the Healthcare Access and Quality Index for 195 Countries and Territories and Selected Subnational Locations：A Systematic Analysis from the Global Burden of Disease Study 2016.” TheLancet 2018.
[6] Tackling Wasteful Spending on Health. January 10，2017.http：//www.oecd.org/health/tackling-wasteful-spending-on-health-9789264266414-en.htm.
[7] 吴佳潼：《中国医改十年成效显著：政府卫生投入近10万亿、民众获得红利》，中国网，http：//news.china.com.cn/txt/2019-04/02/content_74636526.htm，最后访问时间：2019年12月30日。
[8] Yip，W.，& Hsiao，W.C. “The Chinese Health System at a Crossroads.” Health Affair（Millwood） 27（2008）：460-468.
[9] Yip，W.，& Hsiao，W.C. “Harnessing the Privatisation of China’s Fragmented Health-care Delivery.” The Lancet 384（2014）：805-818.
[10] 杨芳：《李克强主持召开经济座谈会为啥加上“民生”二字？》，人民网，2016年11月15日。
[11] 新华社：《孙春兰在广东调研强调推动教育医疗等社会事业更好服务粤港澳大湾区建设》，《人民日报》2019年10月13日。
[12] 三明市医改办：《三明医改 星火燎原》（内部刊物），2018年12月。
[13] 孙春兰：《大力推广三明医改经验 持续推动医改纵深发展——在医改推进现场会上的讲话》（内部讲话），福建三明，2019年8月22日；王贺胜：《在进一步推广福建省和三明市医改经验现场会暨培训班上的讲话》（内部讲话），福建三明，2019年12月5日。
[14] 新华社：《孙春兰在福建调研强调：推进医改政策落地见效 让人民群众有更多健康获得感》，《人民日报》2018年10月18日；新华社：《孙春兰：大力推广三明医改经验 持续推动医改向纵深发展》，《人民日报》2019年8月24日。
[15] 大鹏：《三明医改全国推广，尚有哪些隐忧？》，“医学界”微信号，http：//www.sohu.com/a/122862363_377326，最后访问时间：2019年12月30日。
[16] 吕德文：《中国道路从哪里来、向哪里去？》，中国日报网，http：//column.chinadaily.com.cn/a/201904/26/WS5cc27be2a310e7f8b15794b0.html，最后访问时间：2019年12月30日。
[17] 陈英耀、黄葭燕：《国际卫生技术评估新进展和热点问题》，《中国卫生质量管理》2011年第1期。