第二节 几个重大理论之争

社会各领域改革的核心问题——政府与市场二者关系的定位和调整，是医改各种理论力图探讨和多数政策实践力图解决的主要问题。中国医改的理论探讨和政策实践，要解答卫生治理体系运行到底是由市场主导，还是由政府主导这一重大问题，由此也产生了“政府主导”与“市场主导”之争、“补需方”与“补供方”之争，以及医疗保险基金管理权之争等。

一 政府主导与市场主导之争

近年来，群众抱怨“看病难”“看病贵”的呼声日渐高涨。对此问题产生的原因，有两派不同的观点。“政府主导派”认为卫生治理体系中出现问题的原因在于过度的市场化，改革的关键在于强化政府责任；“市场主导派”认为卫生治理体系中出现问题的原因在于竞争不足，改革的重点在于引入市场竞争机制。

“政府主导派”的代表人物李玲提出，健康和医疗服务是每个公民应当平等享有的基本需要和社会权利，而国家应当保障这一权利。但实际上，政府对医疗机构投入太少，以药养医在某种程度上也是无奈之举。李玲等还认为，医疗服务具有其特殊性，医患双方地位和信息不对等，医生有绝对权威；而患者看病为避免风险往往不惜代价，买贵不买贱，但价高不一定质优。在这些特殊情形下，价格规律不适合在卫生健康服务领域运行，因此它是需要政府保障的社会福利；而市场化则将医疗机构引向营利性，远离公益性，关注经济效益和私利，造成了“看病难”“看病贵”的问题。[13]Ramesh等认为，公立医院是政府非常宝贵的政策工具，只要能创造一个医院自主与政府管控有机结合的良好环境，公立医院就可以表现出很好的绩效。[14]

“政府主导派”开出的药方是：公立医院的行为和目标需要与政府意志一致。政府是保障公益性的主体，要按非营利模式设计公立医院改革，[15]保障充足的财政支持和适宜的财务制度。[16]不同的财政保障模式的运行效率不同，要鼓励政府“拿钱买机制”“勇于做‘减法改革’”。[17]在给予充分物质保障的前提下，国际上通常采用加强政府投入及第三方监督和管理的方法保持公立医院的公益性。[18]葛延风等也认为，公立医院改革最重要的是解决补偿问题，增加政府财政投入，完善医保支付和价格调整并举，系统解决以药补医等影响医院健康发展的突出问题。[19]总结而言，“政府主导派”的观点是，让医疗事业回归公益性和非营利性，保持社会中公立医院占多数的现状，由国家增加对公立医院的投入，实现全民医疗保障，从而保障老百姓获得健康和医疗服务的社会权利。如此，医院不再担心自身的盈亏问题，从而遏制了为追逐利益，开高价药、滥检查和高价服务等问题。

“市场主导派”则认为，医疗市场竞争不足、不公平、不充分是导致“看病难”“看病贵”的主要原因。朱恒鹏认为，中国医疗服务供给的主导体制是“国营医院+国有医生”模式，即“官医”制度。[20]刘国恩指出，“看病难”“看病贵”的实质是卫生健康服务供不应求。其主要原因是过多的政府干预和行政垄断所导致的市场竞争不足。[21]顾昕认为，将医疗改革失败归咎于市场化有失公允，其真正原因反而是行政僵化、管制太多造成医疗服务质量下降，准入过高、竞争不足造成物价上涨。[22]中国所有医院中公立医院占比高，接近九成，而医生、设备、床位等指标也依然占据压倒性优势。“市场主导派”指出，市场化的基本特征是民营化、自愿合约、公平竞争加适度的监管，但医疗卫生行业却几乎找不到这些特征的痕迹。周其仁也认为，如果医疗服务真的已实现市场化，那么其高需求、高回报必能吸引大量的医院、医务人员和服务涌入。而在我国现行机制下，绝大多数医院管理人员是由政府任命，医生执业资格、医务人员编制由政府控制，价格也受行政管制，机制僵化；而在服务准入方面，新医疗机构须经行政审批，对境外大医院、民营医院的进入开放不足，价格机制和竞争机制无处可寻。价格管制下的劳动力、技术、知识和判断已不值钱，医院医生的收入要与经营挂钩，从而形成以药养医的现象。所以“看病难”“看病贵”的症结在于行政化而非市场化。[23]

“市场主导派”开出的药方是：通过市场机制对卫生健康服务进行准确定价才是解决中国卫生体制问题的关键，[24]要尽快取消对卫生健康服务和药品价格的各种直接与间接的规制措施。[25]把医疗服务的提供留给市场，而政府则将资金投入到医疗保险补贴或购买服务上，吸引民众参加公立医疗保险，让健康者和患者分摊医疗费用；同时推动市场化，鼓励社会资本进入，增加供给。“市场主导派”还认为，中国已建立全民医保体系，公立经办机构一统医保体系的局面应随公立医院改革而改革。他们还提出了产权改革的解决方案。[26]按照这个观点，公立医院改革可以参照国企改革，把现代医院管理制度作为目标加以确立。[27]产权改革的最终目的是建立现代医院管理制度。[28]贾康等还认为，公私伙伴关系（PPP）的管理模式能够有效提高公立医院经营管理效率。[29]

二 补供方与补需方之争

深化医改如何体现政府的投入行为，一直是社会各界关注的焦点，并引发了政府究竟是补供方，还是补需方的争论。

葛延风、李玲等认为，政府主导就是政府直接提供卫生健康服务。这主要体现在，政府财政应该直接补贴医疗供方，加大对医疗供方的财政补贴力度，政府投钱给公立医院，维护其公益性；应该继续由政府举办医疗机构，包括医院和社区卫生机构等；政府免费或部分免费提供公共卫生和基本医疗服务。[30]为确保公立医院的行为和目标与政府意志一致，葛延风等认为，政府必须保持公有产权和必要的财政投入，并合理利用各种政策工具。[31]

与补供方思路相反，刘国恩、顾昕等认为政府财政应该补贴医疗需方，增加需方购买能力。[32]对于“政府主导派”增加政府投入的观点，“市场主导派”认为，由于公立医院现行的管理体制和核算方式无法提供详细的成本信息，政府无法获得可靠的数据支撑，很难避免政策制定的主观性和盲目性。[33]政府主导主要体现在筹资和政府对医疗服务的购买上，确保全民享有基本医疗服务和公共卫生服务；政府应该增加对医疗保险和大病救助的财政补贴，促进医疗供方之间的竞争。医疗服务价格决定机制和医疗费用支付制度应建立在第三方购买与医疗供方之间谈判的基础上。政府作为医疗筹资的主体，应通过补贴需方尤其是低收入人群等弱势群体来实现全民医保，让医疗保险成为强有力的谈判者，向医疗机构购买医疗服务，并建立相应的以市场和谈判为基础的价格决定机制和费用支付制度。[34]

三 医疗保险基金管理权之争

人社部相关研究报告显示，在实行社会医疗保险制度的74个国家中，其管理体制主要有以下4种：一是由社会保障部门主管，有39个国家，占52.7%；二是由卫生部门主管，有18个国家，占24.3%；三是由卫生与社会保障部门主管，即卫生和社会保障两项事务由同一个部门统一管理，有7个国家，占9.5%；四是由社会保障部门和卫生部门分别管理，有4个国家（包括中国），占5.4%。[35]长期以来，中国的基本医疗保险制度按城乡进行区隔，分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等不同体系。其中，城镇职工和城镇居民医保由各级人社部门统筹管理，新农合则由各级卫生部门统筹管理。人社部门倾向于保持医保的社会保险性质。而卫生部门则强调医保向健康保障发展，强调直接提供医疗服务和公共卫生服务。2016年，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》出台，要求整合城镇居民医保和新农合两项制度，实现“六统一”，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。而在各方最为关注的医保管理权归属问题上，国务院的这个意见并没有给出明确的答案，但划出了一条时间红线：各省（区、市）要于2016年6月底前对制度整合做出规划和部署，各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案，同时鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。很明显，国务院的态度是将城乡居民医保归属的决定权下放给省级政府。由于国务院对医保管理权没有明确的要求，一些地方还尝试另设独立的医保管理机构。对此，由国家人社部主管的《中国医疗保险》杂志等多次发表文章，旗帜鲜明地反对另设医保管理部门。[36]各省（区、市）城乡居民医保管理主导部门一览表如表3-1所示。

表3-1 各省（区、市）城乡居民医保管理主导部门一览（截至2017年10月）

郑功成、郑秉文等倾向于人社部门管理医保基金。他们认为，卫生部门既管医疗机构，又管医保基金支付，相当于既是“裁判员”又是“运动员”，会产生角色冲突。[37]同时，他们对于福建探索将医保挂靠在财政部门的做法也不认可。“社会保险还是要和财政保持一定距离。……不赞成将社会保险和各级政府的财政捆绑在一起，这不是近30年的改革所要走的路。政府可以支持，可以监督，但如果将两者捆绑，那么这两种机制可能会发生混乱。”[38]应亚珍等则倾向于卫生部门管理医保基金。一些专家认为，大部门体制将是中国政府改革的趋势，人们的健康问题未来势必由一个综合部门统一管理。卫生部门具有监管医疗服务专业上的优势，医疗保险归卫生部门管理，有助于实现医保筹资方和服务方的合作。[39]人社部门和卫生部门管理医保的优缺点比较如表3-2所示。

表3-2 人社部门和卫生部门管理医保的优缺点比较

医保管理体制之争，实际上就是选择“大社保”还是“大卫生”的路径之争，即政府对医疗保险和医疗服务的管理是统一还是分离，是更加侧重于医疗保险的“保险属性”还是“健康属性”。[40]更深层次地讲，卫生政策改革涉及伦理和社会价值观。政府间财政关系复杂，财政支出责任高度分权化，而且社会保障的责任主要由地方来承担，这些情况进一步加大了医保管理体制改革的难度。

这个争论在2018年党和国家机构改革后暂时得到了一定程度的平复、消减。新组建的国家医保局整合了三种基本医疗保险职责，消除了资源分割格局，使医疗保险基金使用效率得到提升，统一的信息系统将大幅度降低制度运行成本。不过，对于副部级建制的国家医保局在未来政府机构改革的去向和定位，不少专家有新的猜测。