一个个病例，一场场悲剧
周一，回到手术室，身着蓝色手术服的我现在只是一个旁观者。在医学和神经外科领域工作了近40年后，再有3周我就要退休了。蒂姆将接替我的职位，他从实习开始就一直在神经外科工作。他非常能干且为人和善，也不乏对细节的关注，在做决定时略微带点偏执，这些都是一名外科医生所必需的。他能够接替我的工作让我倍感欣慰。现在，把大部分的手术工作留给他做看来是合适的，这可以为之后做好准备。如果等我退休之后才突然让他独自承担所有的工作和责任，他多少会有些慌乱与不安的。
第一例手术是一位18岁的姑娘，她是前一晚入院并准备做手术的。她怀有5个月的身孕，但却突然头痛难忍，扫描显示她的大脑基部有一个非常大的肿瘤，不过肿瘤几乎可以肯定是良性的。几天前，她是我在门诊时的一个急诊病号。女孩来自罗马尼亚，英语水平有限，丈夫会讲一点英语。当我通过她的丈夫向她解释病情时，她微笑着，毫无惧色。她的丈夫告诉我，他们来自马拉穆列什地区，位于罗马尼亚北部，罗马尼亚与乌克兰的边境线上。两年前，在从基辅去布加勒斯特(4)的途中，我曾和一位名叫伊戈尔的乌克兰同事经过那里。那里风景殊美，古老的农场和庙宇由木头建造而成，没有一丝现代社会的痕迹，田野里堆着稻草垛，路上有身着传统农民服饰的罗马尼亚人，他们驾着装载稻草的四轮马车驶过。那时罗马尼亚已经加入欧盟，而乌克兰却被拒之门外，伊戈尔曾为此事义愤填膺。一位罗马尼亚同事在乌克兰边境迎接我们，他戴着粗花呢布帽和一副皮革驾驶手套。在糟糕的路面上，他驾驶着儿子的大马力宝马一路飞抵布加勒斯特。除了在锡吉什瓦拉过了一夜，我们一路上几乎未作任何停留。在锡吉什瓦拉，吸血鬼弗拉德（《惊情四百年》里德古拉伯爵的原型）出生的房子依然矗立在那里，虽然现在已经变成了一家快餐连锁店。
这位女士并不需要立即进行手术，从这个意义上来讲，她并不属于急诊病例。但可以肯定，她的手术也必须在数日内进行。目标明确的文化(5)界定了英格兰国民医疗保健制度的运作方式，她这样的病例没有依据可参照，既不是普通病例，也不是急诊病例。
几年前，我的妻子凯特也面临着同样的困境。手术前，她在一家著名医院的重症监护室等待了很多个星期。她急诊入院，顺利地进行了紧急手术，但在几周的静脉营养(6)后，她还需要接受进一步的手术。我已习惯了一大袋金属箔片(7)包裹的浓稠液体悬挂在她床头的景象。通过一根插入到与心脏相连的大动脉的导管，营养液一滴一滴进入她的身体。凯特既不是普通病例也不是急诊病例，所以没有任何条款规定她可以进行手术。连续5天里，她一直在排队等待，等待着那个可能会有各式可怕并发症的大手术。可是每到中午，手术又都被取消了。最后，在绝望中，我拨通主刀医生秘书的电话。“是这样的，日常手术名单真的不是由医师拟定的。”她抱歉地解释道，“都是由经理，也就是由安排手术的人负责。他的电话号码是……”
我拨了那个电话号码，却仅仅收到了一条信息，告诉我语音邮箱已满，不能进行留言。那周周末，他们决定将凯特作为普通病例送回家，同时给她开了一大瓶吗啡。一周之后，她再次入院，大概是获得了安排手术的人的许可吧。手术非常成功，但是之后，在与那家医院的一位神经外科的同事一起开会时，我还是提及了我的遭遇。
“作为病人家属，我觉得很难。”我说，“我不想让人们认为，我妻子能够得到好的治疗是因为我是外科医生。但这真的相当难以忍受，取消你的手术已经相当糟糕了，排队等待5天又被反复取消更是糟糕透顶。”
那位同事点头答道：“如果连自己的家人都无法照顾，我们又怎能照顾好普通的病人呢？”
所以，周一回去上班时，我很担心，要是那位女孩术后没有床位，情况就会如往常一样混乱。如果她有生命危险，我可以即刻进行手术，而不需要去寻求医院里相关部门的准许，在床位紧张的情况下为她再寻找一张病床。但事实是，她并没有生命危险，至少现在还没有，因此我知道这天从一开始就不会容易。
在手术室接待区，医生、护士、管理者们精神饱满，他们一边查看用透明胶带贴在桌面上的手术清单，一边讨论着今天可能无法完成所有的工作。我看到有好几例都是常规的脊柱手术。
“今天重症治疗室没有床位。”麻醉师苦着脸说。
“那我们为什么不能先把病人接过来？”我问道，“之后很快就会有空余的病床。”我总是这样说，但得到的回复也总是一样。
“不行，”她说，“如果重症监护室没有病床，病人术后就需要一直留在手术室里，直到苏醒过来为止，而这通常都需要好几个小时的时间。”
“晨会之后，我会过去把事情协调好。”我回答。
如往常一样，晨会的内容仍然是一个又一个的病例，也是一个又一个的悲剧和灾难。
“我们昨天接收了一位82岁的罹患前列腺癌的病人。最开始时，由于快要不能行走并且出现排尿困难，他被送去一家当地的医院。但那家医院没有让他住院治疗，而是让他回家了。”住院医师费伊边说边展示了一张扫描图。在昏暗的房间里，费伊的话引起了一阵带有嘲讽的笑声。
“不，不，这是真的，”费伊说，“他们给他做了导尿，我看过他的治疗记录，上面写着他已经好多了。”.
“但是他妈的仍然不能走路呀！”有人大声说。
“嗯，但对那家医院而言这似乎不是问题。至少，4小时之后，他们就将他送回家。在家里度过48个小时之后，家人找到他的家庭医生，然后把他送到这里。”
“他肯定是一位没有怨言，长期忍受着痛苦的病人。”我对坐在旁边的同事说。
“萨米，”我问住院医师中的一位，“你在扫描图上看到了什么？”几年前，在喀土穆(8)进行医学访问时，我第一次见到了萨米。他给我留下了深刻的印象，所以我尽己所能帮助他来到英国继续培训。过去，把实习生从其他国家带到我的部门是相对容易的。但是近年来，欧盟综合了各个成员国从欧洲以外引进医生的限制条件，官僚程序越来越多，这些限制使引进医生变得非常困难。而英国是除了波兰和罗马尼亚之外，欧洲人均医生数最少的国家。萨米从所有的考试中脱颖而出，他的个子很高，为人温和，和他一起工作相当愉快。他全身心投入工作，深受病人和护士的爱戴。他也将是我带的最后一位住院医师。
“扫描显示癌细胞的转移对第三胸椎后部形成挤压。其他部分看起来没有什么问题。”
“我们该怎么办呢？”我问。
“这主要取决于他的状况。”
“费伊，你觉得呢？”
“昨晚10点时，我看到他的腿被锯掉了。”
这句话很残酷，但精确地描绘出一个病人脊髓严重受损之后的状态，损伤部位以下没有任何的感觉，不能进行任何活动，也没有任何恢复的可能性。由于受到损伤的是第三胸椎，所以这个可怜的老人不能再活动他的腿或任何躯干的肌肉了。坐直身体对他来说都是困难的。
“如果腿被锯掉了，他的病情就不可能转好了。”萨米说，“现在做手术为时已晚。”
“这本是一个简单的手术。”他接着说。
“那这个人还有未来吗？”我问房间里所有的人。大家都沉默不语，所以我自问自答。
“他不可能再回家了，他需要全天候护理，为了避免长褥疮，每隔几小时就要为他翻一次身。这需要几名护士一起才能做到，不是吗？他可能从此就待在老年病房里，直到去世。如果幸运的话，身体其他部位的癌细胞能使他很快地从老年病房转入条件较好的安护病房。但如果他预后良好，几周内不会去世，安护病房也就不会接收他。如果不够幸运，他可能会在老年病房里拖上好几个月。”
我想知道，那个小屋里的老人是否也是这样，在某个冷冰冰的病房里孤零零地离开这个世界。他是否想念过那座运河边上的小屋呢？我带的实习医师们都比我年轻得多，他们身体健康，对于青春满怀自信。在他们这个年纪时，我也是同样这般健康与自信。作为一个年轻的医生，在现实中面对老年病人时我总是相当超然。但是现在，我快要退休了，正在失去这份超然。就如我成为医生之前一样，我将再次成为一个下层社会的普通病人，而不是一个地位显赫的专业人士。
有一阵子，屋子里十分安静。
“发生了什么？”我问费伊。
“他是晚上10点入院的，C医生本打算给他做手术，但麻醉师拒绝了，他们认为这位老人没有任何转好的希望，并且也不愿意在夜里进行麻醉。”
“哦，但是做手术也不会有任何损失，我们不可能让他变得更糟糕。”坐在后排的一个人说道。
“但是，现实一点来讲，我们是否有可能让他的状况转好呢？”我问。接着我又说，“尽管如此，但平心而论，如果我是病人，为了以防万一，我可能也会说做手术吧。想想都觉得可怕，带着麻痹瘫痪的下半身在老人病房里度过最后的时日。真的，如果在手术中死去，我也毫无怨言。”
“我们最后决定什么也不做。”费伊说，“如果地方医院有病床的话，我们今天就打算把他送回去。”
“好吧，我希望他们能将他带回去，我不想看到第二个罗西·登特。”80岁的罗西今年年初因为脑溢血入院，我是被迫接受她入院的，因为她根本不需要神经外科治疗。一位医师强迫我以急性神经外科病症准许她入院。如果不这样做，我至少会饱受抱怨和威胁，所以我妥协了。事实证明，我们很难将她再送回家去，她占着病床达7个月之久，直到我们成功说服一家养老院接受她，她才离开了医院。她是一位可爱的、从不抱怨的老人，我们都非常喜欢她，尽管她“霸占”着一个稀缺的神经科急诊病床。
“我想那没有问题，”费伊说，“只有我们医院才会拒绝接收从神经外科回来的病人。”
“还有其他入院的病人吗？”我问。
“还有威廉先生，”蒂姆说，“我希望在那个长脑膜瘤的女孩之后再给他做手术。”
“他是什么情况？”我问。
“他有阵发性癫痫症，最近表现得有些异常。他过去是个工程师或是做着类似的工作，工作效率很高。费伊，你能把那个扫描图展示一下吗？”
扫描图出现在面前的墙上。“你在扫描图上看到了什么，蒂尔南？”我问道。蒂尔南是我们这里最初级的医生，我们称他为“高实生”，“高级实习医生”的简称。
“大脑额叶的左部有东西。”
“你能够更准确地描述一下吗？费伊，请你展示一下弗莱尔大脑序列图(9)。”
费伊向我们展示了一些不同的扫描影像，这些序列图很好地表明了肿瘤正在浸润大脑。
“看起来肿瘤正在浸润整个左侧额叶以及左脑半球的大部分区域。”蒂尔南说。
“是的，”我回应道，“我们不能移除肿瘤，它的范围太大了。蒂尔南，额叶的功能是什么？”
蒂尔南有些犹豫，觉得这个问题有些难以回答。
“那么，如果前额叶受损会怎样呢？”我问。
“性格会发生改变。”他立刻回答道。
“具体是什么意思？”
“意味着病人无法抑制自己，会有些神志不清……”但是他无法更详细地描述额叶受损造成的影响。
“嗯，”我说，“如果无法抑制自己，一个人就可能会在高尔夫球场的绿地中间小便，这是医生喜欢引用的一个例子。额叶负责组织和安排我们的社会以及道德行为，如果额叶受到损伤，就会出现各种各样的社会行为的改变，而且几乎无一例外地，都会是一些不好的改变。突然出现的暴力行为和不理智行为都是最常见的类型。一个善良、细心周到的人会变得粗俗自私，尽管他的智力可能仍然完好无损。额叶受损的人很少能够洞察到自身的这种变化，‘我’怎么能知道‘我’发生了改变呢？他无法进行自我比对。我怎么能知道今天的‘我’还是不是昨天的那个‘我’呢？我只能假设‘我’还是那个‘我’。我们每个人都是独一无二的，只能了解当下的这个我。但这对于病人的家属来说是可怕的，他们才是真正的受害者。蒂姆，你希望手术达到何种效果？”
“如果我们移除一部分肿瘤，腾出一些空间，就可以为他争取更多的时间。”蒂姆回答道。
“但是手术会让他的性格有任何好转吗？”
“或许吧。”蒂姆说。我沉默了一会儿。
“我觉得很可能不会。”最后我评论说，“但这是你的病人，我还没有见过他。你是否把这些情况都告知了他的家人？”
“是的。”
“9点了，”我说，“让我们看看今天的床位情况，之后再决定是否具备开始手术的条件。”