用大额重大疾病保险搭建健康风险管理体系

一切个人价值的源泉都来源于人的生命与健康。健康是“1”，没有健康这个“1”，其他诸如财富、地位、权力等都将归于“0”。大额重大疾病保险不仅可以在生病的时候补充医疗费用，还能够对因疾病造成的收入损失进行补偿。

风险案例

李先生是一位企业家，今年39岁，年轻有为，经营一家教育公司，公司每年营业流水将近5000万元。李先生的妻子37岁，两人育有一儿一女，儿子10岁，女儿5岁。夫妻二人在公司所占股份为80%。因为教育公司每年都是预收学费，所以公司现金流较为充裕。除了为扩大规模留存的资金，李先生及其妻子每年从公司领取工资及股东分红，整体年收入基本稳定在500万元左右。

随着5G时代的到来，线下教育转线上教育是一个必然趋势，所以李先生的企业也面临战略转型。因为之前对于线上教育并没有多少经验，搭建线上教育平台又需要投入巨额资金，教育公司的现金流一下子吃紧了。之前认为不是问题的问题，也都浮出水面。

一方面，企业面临新的挑战；另一方面，上一年年底因为工作强度大，李先生感到胃部不适去医院做了个检查，结果查出胃部有一些小问题，尿酸也有些偏高，这不禁让他想起保险业务员提到的重大疾病保险方案。经过慎重考虑，李先生认为应该认真考虑一下之前保险业务员的建议，不单是为了自己，也是为了整个家庭。

风险分析

李先生的担忧不无道理。从理性的角度来看，一旦家庭成员遭遇风险或发生意外，家庭资产现金流将会发生什么变化？如果将固定资产计入现有资源，其变现价值如何？客户拥有的资产将会承受怎样的折损、损失？比较典型的资产如房屋，其折损率经验数据为10%～30%，包括价格、税、费、装修损失等。当你对一笔钱的需求越迫切时，你所花费的成本就越高。

例如，当身患重疾急需卖房筹钱去看病时，房子卖的价钱会更低，甚至可能有价无市。还有一类比较典型的资产是风险投资品（如股票），在进行风险规划时，最大的风险是我们不知道什么时候会发生风险，因此当风险来敲门时，我们并不能提前预知股票的价值处于波峰还是波谷。因此，为了规避被迫变现导致的财务损失，在风险分析与评估过程中，我们要对资产在被迫变现时的损失做谨慎估计。为了防止现金流因为健康风险而断掉，最好的方法就是做好风险管理，防患于未然。

对于家庭成员的人身风险，一般从两个维度进行考虑：人身风险的原因和后果。首先，人身风险的原因，归纳起来无非疾病和意外两种；其次，人身风险的后果，一般有死亡、疾病或残疾3种。大部分人购买保险，并不是为了获得理赔款，更多的是为了防患于未然。然而，现代保险制度基于大数法则建立，也就是说，总有一些人会遭遇人身风险。因此在保险行业有一句流传很广的话：我们经常在和疾病、意外、衰老赛跑，我们要在这些风险到达客户之前到达他们。

笔者在引言中提及，根据风险发生概率及造成损失大小两个维度，可以将风险划分为四个象限，对于不同象限中的风险可以采用不同的风险管理方法，即风险自留、风险规避、风险转移和风险控制。在进行健康风险规划时，为了便于理解，同时结合健康保险的实务操作，我们将健康风险划分为低、中、高3个层次。

第一，低风险。这里指的是发生概率大，但造成损失小的健康风险，如日常的发烧感冒、磕伤、碰伤。一般情况下，这种健康问题通过门诊或一些基本用药就可以解决。这种风险符合“大量、同质”的可保风险标准，但从精算角度来看，因为其发生概率太大，以至于精算出来的保费成本接近于治疗费用，所以往往采用风险自留的方式应对。近年来，逐渐兴起的高端医疗保险充分考虑到了这一因素，将低风险也纳入医疗保险保障范围之内，当然，其对应的保费也是不菲的。

第二，中等风险。这里指的是诸如一些门诊手术、微创手术、短期住院治疗或者无须住院治疗就可以治愈的疾病等情况。这类风险发生概率中等，其造成的损失也处于中等水平，通过社保及单位补充医疗保险均可以得到部分覆盖。因此，可以酌情考虑是否通过购买商业保险进行风险转移。

第三，高风险。这里是指发生概率较小，但造成损失很大的风险，比如重大疾病。这类损失一旦发生，家庭经济状况就容易陷入财务黑洞，不仅需要支付高昂的医疗费用，还有可能因为疾病或意外伤害导致无法正常工作或失去工作能力，从而带来家庭收入的减损。通过购买商业保险将风险转移是应对此类风险的最佳方案之一。例如，给付型的重大疾病保险不仅能够提供急用的治疗现金，还能够进行相应的收入补偿。

综上所述，针对不同层级的风险，我们可以采用的风险管理方式是有所区别的，主要通过健康保险的方式进行风险转移。那么，健康保险主要指哪些？

2006年9月1日起施行的《健康保险管理办法》（保监会令2006年第8号）对健康保险做了非常明确的定义：所谓健康保险（Health Insurance），是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。健康保险通常是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故致伤后发生的费用或损失获得补偿。目前，市场上主流的健康保险主要是重大疾病保险和医疗保险，失能保险和护理保险由于市场等方面的原因，尚未普及，相信未来会有比较大的发展潜力。

因为重大疾病对家庭财务造成的影响非常大，同时重大疾病保险经过多年的发展已经成了市场保障类产品的主流，因此本节我们首先聚焦重大疾病保险。重大疾病保险起源于南非，由外科医生马里优斯·巴纳德（Dr. Marius Barnard）最先提出这一产品创意。马里优斯医生发现，在实施了心脏移植手术后，部分患者及其家庭的财务状况就会陷入困境，无法维持后续康复治疗。为了缓解被保险人一旦患上重大疾病或实施重大手术后所承受的经济压力，他与南非一家保险公司合作开发了重大疾病保险。1983年，首款重大疾病保险在南非问世。1986年后，重大疾病保险被陆续引入英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家和地区，并得到了迅速发展。

1995年，我国内地市场引入了重大疾病保险，经过近30年的发展，重大疾病保险已发展成为人身保险市场上重要的保障型产品，其理念深入人心。重大疾病保险在发展过程中，保障范围逐渐扩大，保障功能日趋完善，其产品的设计理念也延续至今。

成交攻略

对于像李先生这样的高净值人士来说，重大疾病保险的保障功能，是将未来不确定的大额支出或者损失转变为目前确定的小额支出，如此，在遇到有大额支出或损失时，就能够得到一笔确定的急用保险金赔偿，而不至于使其他的财务安排受到过多影响，同时这一阶段的人力资本也能得到一定程度的补偿，由此使家庭、家族的财务架构更为稳健。接下来，我们将结合实务，对重大疾病保险投保时的一些注意事项进行详解。

1.遵循最大诚信原则

在客户投保时，我们对于客户的年龄、健康状况、既往病史等影响保险公司同意承保或者提高保险费率的重要事实要注意核实，确保客户不隐瞒或虚报，要使其履行最大诚信原则，向保险公司如实告知相关事实。

《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）赋予了不可抗辩权非常高的地位，自合同成立之日起超过两年，保险公司一律不得解除合同，发生保险事故，保险人也应当承担给付保险金的责任，主附险没有区别。由此可见，法律更倾向于保护投保人，如此对合同双方稍微弱势一方必然有好处。

尽管如此，笔者依然认为，最基本的商业契约精神是必须遵循的。如果没有如实告知，首先，起码两年之内出现风险，保险公司完全可以拒赔；其次，若市场上的部分投保人均选择不诚信，则逆选择的风险会被计入精算因子，从而使保费增加，全体投保人就要为此买单。长期来看，这并不利于保险行业的健康发展。

2.看清保险条款

在做保险规划时，保险顾问要注意保单的一些基本要素，例如：保什么？不保什么？保多久？给谁保？谁交钱？交多久？如何交？谁受益？

在客户投保健康保险时，保险顾问要提醒客户看清保险条款，清楚了解他们应享有的权利和应履行的义务。健康保险因为涉及医学及保险方面的专业名词，保险顾问需要向客户提供咨询服务，避免他们的权益受损。例如，重疾保险中对于“首次确诊”或“首次就医”这样的细节描述，往往差一个字意思就相去甚远。事实上，很多保险理赔纠纷就是由于投保人当初没有弄清保险条款所致。因此，我们在帮客户挑选产品的时候，一定要看清楚保险条款，避免权益受损；在做复杂保险规划时，更应该注意保险架构搭建的合理性及有效性。

3.病种的选择

（1）28种重疾病种定义的统一。随着经营主体的不断增多，各保险公司对重疾的定义也存在差异，客观上，这种差异给消费者比较和选购产品带来了不便，也容易产生理赔纠纷。为保护消费者权益，2007年4月3日，中国保险行业协会与中国医师协会根据我国重疾险自身发展特点及医疗行业的实际情况，在借鉴国际先进经验的基础上，共同研究制定了适合我国保险市场的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《使用规范》）。《使用规范》对重疾险产品中最常见的25种疾病的表述和相关保险术语进行了统一，做了明确表述。据不完全统计，这25种重疾占到了总体重疾发病率的90%以上。据此，重大疾病保险产品保障哪些疾病，患病后在哪些情况下可以获得赔付，全都有了标准。《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》新增了3种重疾定义，分别为：严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病和严重溃疡性结肠炎。

（2）必保的6种重大疾病。21世纪初，很多保险公司经常以承保的疾病数量多来显示自己的优越性，但它们的许多保险产品华而不实，《使用规范》对此进行了规范。同时，《使用规范》规定2007年8月1日后，各保险公司新开发的重大疾病保险的保障范围必须包括25种疾病中发生率最高的6种疾病。这6种必保重大疾病分别是：恶性肿瘤（不包括部分早期恶性肿瘤）；急性心肌梗死；脑中风后遗症（永久性的功能障碍）；重大器官移植术或造血干细胞移植术（须异体移植手术）；冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术，须开胸手术）；终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期，须透析治疗或肾脏移植手术）。也就是说，此后新出的“重大疾病保险”险种，这6种疾病必保，从而打击了保险公司产品过于花哨的乱象。因此，选购重大疾病保险的时候需要注意避免一个误区——病种越多越好。

（3）轻症的出现与流行。《使用规范》还对重大疾病保险的相关除外责任（即保险公司不负责赔偿的项目）进行了明确规范，以进一步规范市场，从而更好地保障消费者权益。随着市场的进一步细分，“轻症”“中症”的概念也逐渐被引入内地保险产品中。重大疾病保险新旧规定对比解读如表1-1所示。

4.重大疾病保险的观察期

重大疾病保险并非购买保险后立即确诊重疾，就可以立即获得赔偿。一般都设有观察期。观察期是指自保单生效之日起，被投保人在一定的时间内（一般为90天到1年）罹患重大疾病，保险公司是不赔或者只赔偿部分保额。例如，张某新买了重大疾病保险，其观察期是90天，如果张某不幸在购买重大疾病保险后两个月时被确诊罹患保单范围内的重大疾病，那么保险公司是不予赔偿的，或者只赔偿很少的一部分，或者可以选择退还已交保费。

5.保险期间的选择

风险发生在人生不同阶段对家庭财务造成的影响程度也会有所差别，比如在人生黄金时期身患重疾对家庭财务的影响就会远远大于退休之后遇到此种情形所带来的影响，因为不仅会有医疗费用的支出，还有收入的损失。因此，从理论上说，黄金时期的保障可以更高一些。投保人既可以结合保费成本因素，也可以通过终身型重大疾病保险结合定期消费型重大疾病保险的组合，以适中的成本获得符合预期的保障。

6.保险金额的测算

重大疾病治疗费用跨度比较大，从几十万元到几百万元均有可能，主要取决于重大疾病的种类、重大疾病严重的程度以及希望享有的医疗条件及需调动的医疗资源。测算重大疾病保险额度应考虑以下因素：一是重大疾病的医疗费；二是收入补偿，一般恢复期以5年计算；三是后期疗养费用。

这里需要提醒大家的是，出于对未成年人的保护，很多保险公司会对被保险人的年龄有所限制，或者设定投保金额上限。例如，很多一二线城市的保险公司在未成年人投保时，会设定其投保重大疾病保险的上限为50万元。

另外，保险公司对于高额保单还需要进行财务方面的核保，需要投保人提供相应的资产证明，才可以同意其投保相应的保险金额。

7.缴费期间的选择

对于缴费，投保人可以选择一次性趸交、年期缴费或者交至一定岁数。尽管一次性趸交在缴费总额上会比分期少一些，但对于以健康或生命为保障功能的保险来讲，年期缴费的方式更为合适，因为这样在前期可以享受更高的赔付杠杆，同时对资金的全盘运用也会更为灵活。

8.健康核保需注意的问题

由于目前环境污染、个人饮食、心理压力及不良生活习惯等原因，重大疾病的发病率呈现年轻化趋势，从目前我国保险公司的理赔数据来看，平均索赔年龄为42岁。从健康核保的角度来讲，建议高净值人士趁年轻身体健康的时候为自己准备商业给付型重大疾病保险，因为当年龄增长或身体出现一些问题之后才考虑投保，则有可能会遇到延期、加费除外甚至拒保的可能性。

近年来，随着医疗大数据的日趋完整，基于最大诚信原则的保险合同在健康核保方面的程序也越来越严格。例如，现实中存在不少人用自己的医保卡给家人代开药的情况，这在投保时会被认定为被保险人本人的用药，相应疾病会被保险公司认定为既往症，并影响核保的最终结果。因为代开药被拒保、除外以及延期的案例多有发生，因此，我们要建议客户如实就医，按需用药，不要因小失大。

9.保险公司的选择

《保险法》第八十九条第二款规定，经营有人寿保险业务的保险公司，除因分立、合并或者被依法撤销外，不得解散。同时，第九十二条规定，经营有人寿保险业务的保险公司被依法撤销或者被依法宣告破产的，其持有的人寿保险合同及责任准备金，必须转让给其他经营有人寿保险业务的保险公司；不能同其他保险公司达成转让协议的，由国务院保险监督管理机构指定经营有人寿保险业务的保险公司接受转让。转让或者由国务院保险监督管理机构指定接受转让前款规定的人寿保险合同及责任准备金的，应当维护被保险人、受益人的合法权益。因此，如果购买的是偏保障型的保险产品，投保人应将主要的关注点放在产品上，当然，服务及保险公司的偿付能力也是必须考虑的；而如果购买的是带有投资属性（如分红、万能、投连保险）的产品，投保人应重点关注保险公司的综合实力和投资能力。

10.我国香港地区重大疾病保险

近年来，我国香港地区的重大疾病保险以其相对更广的保障范围、更优惠的保险费率、认美元计价等优势受到较多客户的青睐。我国香港地区的重大疾病保险病种类别可以达到六七十种，而轻症也动则二三十种。需要注意的是，重大疾病病种在内地和香港地区保单的定义中会有所差别。例如，近年来内地高发的甲状腺癌，在香港重疾险里算作轻症，而在内地甲状腺癌TNM分期在I期以上则算作重大疾病，因此，在选购的时候必须要看清楚保险条款中对重大疾病的定义。另外，对于轻症的给付，香港保险普遍采用提前给付的方式，而内地更多采用额外给付的方式。当然，随着内地保险行业的发展，病种的设置已经迎头赶上。

保险费的精算厘定与风险发生的概率有关，由于香港地区的医疗卫生条件优于内地，其重大疾病治愈率明显要高于内地，另外一些疾病可以通过体检提前发现、提前治疗，也可以降低重大疾病的发病率。因此，香港地区的重大疾病保险费率要比内地低一些。