第三节 心理危机干预工作的发展
一、国外危机干预的发展
早从20世纪40年代起，美国心理学家就开始关注和研究灾难后的群体反应。1944年，美国波士顿椰子园夜总会突发大火，最终导致492人遇难。事故发生后，Erich Lindemann博士做出了系列研究，将幸存者分为经过心理援助组和未经心理援助组，对其一定时间内的行为事件进行了对比分析，结果显示经过心理援助组的人群较之未经过援助的人群发生不良心理倾向事件概率低，从而提出了危机干预需求理论。因此，椰子园大火也被认为是国外心理干预工作的起点。此后，许多心理学家在心理危机干预领域进行了更为深入地研究，如1947年Kardiner和Spiegel提出了关于心理危机干预的三个基本原则：快速干预、现场干预以及期望干预，目的是让受灾难影响的人尽快恢复基本的社会功能。至20世纪70年代，随着研究的深入，危机干预理论的研究不断成熟，心理危机干预正式成为世界卫生组织（WHO）的研究课题，在危机干预的概念、目标以及干预的模式策略等方面的研究都在不断发展完善。
近40年来，一些国家已经建立了较为完善的心理危机干预系统，形成了系列法律、法规及公共措施方法，在迅速响应公共危机事件、保障全民心理健康方面发挥着积极作用。
（一）美国危机干预现状及特点
1．相对健全的心理危机干预系统 在一些发达国家，心理危机干预经过了几十年的发展，无论从理论研究还是实践操作上都形成了较为成熟的体系。美国建立了公共心理健康反应联合体（the mental health community response coalition，MHRC），这一组织的主要目的是为军方、美国红十字会、当地心理健康机构和其他机构提供网络语信息交流的机会，另外对不同机构重叠服务的预防也是其工作重点。在“9·11”事件中，MHRC发挥了重要作用。目前，美国的心理危机干预服务主要由卫生和公共服务部、退伍军人事务部以及联邦应急管理署提供。其中卫生和公共服务部的公共署为求助者提供短程的心理危机咨询以及情绪恢复等服务；退伍军人事务部设有紧急卫生保健署、国立创伤后应激障碍中心以及心理恢复咨询署，可以提供心理健康咨询以及专业人员培训、组建心理干预网络等服务；联邦应急管理署也可以提供心理危机咨询服务。另外，一些非政府组织也积极参与到心理危机干预服务中。
2．心理危机干预的普及化和大众化 在美国，大多数美国人都把接受心理咨询看成自信与富有的象征，一旦遇到诸如情感挫折、人际不和、环境不适或人格障碍之类的问题，首先想到的就是求助心理工作者。公共危机事件发生后，政府在提供医疗卫生求助的同时，也向公众提供及时而有效的心理危机干预。
3．心理危机干预队伍专业化程度高 美国的灾难心理卫生服务系统中明确按照任务分工将参与干预工作的人员分为组织管理人员与临床工作人员两类，并分别就其从业条件、任务职责、展开形式等提出了规范化要求。美国心理学会（APA）和美国红十字会均建立了专门的灾难心理卫生专业人员数据库，并形成了一套管理制度。考虑到危机干预与传统心理医疗行为的不同，专业的培训也是专业化人才队伍建设的重点，主要目的是促使工作人员在灾难发生时采用最佳的适应性反应。
（二）日本危机干预现状及特点
日本是世界上受到地震、海啸、暴雨和台风四种自然灾害影响最严重的国家之一，为此也形成了比较完善的灾害应对策略，无论在物质救助方面，还是心理救助方面，都可为我们提供有用的、可行的参考与启示。
1．立法保障 早在1947年，日本政府就颁布了《灾害救助法》。1961年，出台了《灾害对策基本法》，之后陆续出台各种法律法规，建立了较完备的现代化防灾减灾及灾后心理重建体制。1995年阪神大地震后，对《灾害对策基本法》做了修订，更加重视心理援助，由政府建立心理创伤治疗中心，同时设置心理创伤治疗研究所，对心理创伤及创伤后应激障碍等进行调查研究。
2．广泛联合民间力量，建立全国性防灾救援体系 日本最近20年来在应对地震灾害中总结了许多经验教训，其中重要一点，就是不单纯依靠中央政府的行政力量和自卫队援助的“公救”，民间团体也要团结起来，互助“共救”，强调中央和地方的密切配合，调动一切力量，协调动作，尽可能提高效率。在首相官邸的地下一层建立了全国危机管理中心，首相负责制的中枢指挥系统是危机管理和灾害应对机制的核心，负责决策、联络以及相关新闻发布。建立了由消防、警察、自卫队和医疗机构组成的较为完善的灾害救援体系，加强日常演习，情报互通，以便密切配合。同时，在地方政府之间签订了互助协议，形成了跨区域救灾协作机制。
3．注重灾民的精神救助和心理疏导 在日本遇到突发性的灾害危机事件，一般最先赶到现场的是消防人员、新闻记者和心理咨询人员。通常在灾难发生后的2～3天内，心理危机干预人员就参与到救援中，为受灾群众提供心理支持，以当地心理危机干预救助站为基础开展工作。在心理援助过程中注重时效，按照心理援助的三个阶段，分别制订相应的目标策略。
（三）英国危机干预现状及特点
1．规范的法律体系 英国早在20世纪初就开始关注灾难治理方面的法制建设。早在1920年，就颁布了《应急权力法案》，1948年颁布了《民防法案》。进入21世纪后，英国加大了立法力度，2004年英国下院通过了《国内紧急状态法案》，意在整合已有的专门法律，重新构建以该法案为中心的紧急状态法律体系。随后，英国又陆续出台了《2005年国内紧急状态法案执行规章草案》《2006年反恐法案》等。根据法律规定，英国各级政府及部门还组织制订了各种紧急应变计划，具体规定了不同紧急情况下的应对措施、程序和职责分工。
2．分级服务，统筹管理 英国治理灾难采取“金、银、铜”三级处置方式：其中“金”指政府相关部门，主要负责从战略层面对灾难事件进行总体控制，制订目标和行动计划；“银”指事发地组织部门，负责战术层面的应急管理，根据“金层级”下达的目标和计划，对任务进行分配；“铜”指现场执行部门，负责具体实施应急处置任务，由现场指挥人员组成，直接支配应急资源。三个层级职责分工各不相同，通过逐级下达命令的方式共同构成了一个高效的应急处置系统。
3．重视预防和教育 一是通过教育在国民中普及应对紧急事件常识；二是由职责部门出面，加强对医务人员的培训；三是在大学的公共管理课程中，专门设有讲述危机管理的章节，其内容涉及危机的方方面面。
4．完备、全面的信息普及与沟通 掌握信息传播的主动权，坚持信息透明，公开真实的信息能促进沟通和理解，消除疑虑与不安、消除公众的误解。
5．注重对可预测灾害的研究及预报 英国自然环境研究理事会（Natural Environment Research Council，NERC）是英国最重要的环境研究管理机构，在2007年底出台的《下一代地球科学——NERC 2007—2012战略》中，将自然灾害作为专题，旨在减少自然灾害造成的人员伤亡和经济损失。
二、我国危机干预的发展
我国的心理危机干预工作相对世界上许多国家来说起步较晚。在20世纪80年代开始了突发公共事件的心理危机干预尝试，较为正式的灾难心理危机干预开始于1994年的新疆克拉玛依特大火灾事件。在1998年长江流域大洪水、张北地震，2000年洛阳火灾、石家庄爆炸案，2002年大连空难，2003年“非典”（SARS）疫情、重庆井喷事件，2004年包头空难、“云娜”台风、温州乐清泥石流、东南亚海啸等灾害或突发事件处置中都开展了心理危机干预工作。2008年的汶川地震再次引发了人们对于灾难心理危机干预的关注，得到了党和政府的高度重视。
1．逐步健全了紧急心理危机干预机制 1991年南京市脑科医院成立了全国首家危机干预中心，曾有效地挽救了许多试图自杀的人；1994年中国心理卫生协会危机干预专业委员会成立；2001年11月，经北京市卫生局和北京市政府批准，北京回龙观医院成立了北京心理危机与干预中心，并在2004年创办了全国首个心理危机干预网站；2004年5月，杭州第七人民医院成立杭州市心理危机研究与干预中心，成为全国首家“政府牵头，社会参与，统一规划，全面实施”的政府机构；2004年8月辽宁省心理危机干预中心暨医科大学附属二院心理咨询中心宣布成立；2004年11月上海成立心理危机干预中心；2004年深圳市成立了相关机构；2007年1月广东成立了心理危机干预联盟。
2．颁布了各类预案方案及规定 2002年由原卫生部、民政部、公安部统一联合下发了《中国精神卫生工作规划》；2003年“非典”过后，由卫生部组织专家讨论并提出了干预预案大纲草案；2004年卫生部、教育部、公安部、司法部、财政部统一下发了《关于进一步加强精神卫生工作的指导意见》；2007年《浙江省突发公共事件心理危机干预行动方案》颁布，也是国内首个较为完善的心理危机干预行动方案。
3．现状与目标还存在差距 国务院《中国精神卫生工作规划（2002—2010年）》中规定：发生重大灾难后，当地应进行精神卫生干预，并开展受灾人群心理应急救援工作，使重大灾难后受灾人群中的50%获得心理救助服务。但是，目前我国的心理危机干预现状与此目标还有很大的差距：一是危机干预工作起步较晚，缺乏灾后心理危机干预概念和基础研究；二是心理危机干预的体制有待建立，心理危机干预至今较零碎、被动，没有一个完整健全的机制；三是危机干预专业人员相对不足。在我国现有的心理健康服务队伍中人员构成比较复杂，有医生、教师、政治辅导员，还有居委会成员、妇联人员、新闻媒体有关人员、其他业余爱好者，只有部分心理咨询机构聘请了专门的心理学工作者。从具体的干预过程来看，众多心理救援志愿者的热情可嘉，但工作方式方法随意性大、科学性差，严重影响干预效果，有时还会带来一些副作用。
三、军队心理危机干预工作的发展
（一）外军情况
心理危机干预在军队中的应用是从战争开始的。在第一次世界大战之前，各国尚未认识到战场应激性损伤是战场人员损失的主要原因之一。在日俄战争中，俄国部队首次提出了战争神经症的概念，并派遣精神病专家到战场的前方和后方处理战斗应激损伤。此后，各国开始认识到战争精神医学的意义。英国专家对“炮弹休克”进行了研究，提出了战争精神病的治疗原则：就近、立即、期盼归队。在“一战”后的西班牙内战中，精神病学专家肯定了上述战场应激障碍治疗原则，并提出了精神病学筛选方法。在第二次世界大战中，美军建立了战场应激控制系统，一是给作战单元配备经过训练的精神科医生，就地迅速治疗患有战场应激障碍的士兵；二是在战场后方，美军有特殊的临时精神病医院，以解决战地医院无法解决的问题；三是将上述机构无法治疗的当事人移送至后方专门的精神病院，由精神科专家给予更进一步的诊治。实践表明，以上战场应激障碍控制系统是很有效的。
外军为做好军事突发事件中的心理危机干预工作，设立了专门机构，并配套了专业人员：在军事机构中有战斗应激控制部门，在军事行动中的作战单元配备有专职或兼职的战斗应激控制人员。以美军为例，在越战至海湾战争期间，已经基本完善和建立了临床精神健康和医学部门。美军在海湾战争中的心理医学保障工作，主要是由配置在军和师两级专门的心理医学保障机构完成的，军级配置的是战斗应激职业医疗队，师级则是师精神卫生组。参加心理医学保障工作的人员主要有精神病专科医生、心理学家、社会工作者、精神病专科护士、牧师和军法局官员。在伊拉克战争中，美军设有专门的精神康复和心理卫生机构，配发《军事临床心理学技术手册》。派往伊拉克的专职精神卫生医务人员共有10个分队，每个分队包括军事精神病学家、心理学家、社会工作者和其他心理卫生工作者。
在伊拉克战争中，美军防治战斗应激反应的主要做法有：①在战前针对海湾地区情况频繁进行训练、演习，提高了作战人员的心理承受能力。②配备技术精良、训练有素的卫生人员和设施，充足完备的卫勤保障大大减轻了士兵的恐惧心理。③设有专门的精神康复和心理卫生机构，完善心理卫生保健。④遵循“接近前线、立即治疗、期待归队”三大原则。日常工作主要包括：教育士兵和指挥官如何识别、控制、互救战争应激相关疾病；确定哪些是应激源，建议如何对其控制；战争应激分类，以确定哪些有战斗应激反应的士兵需要后送，哪些要给予治疗。除了日常工作外，分队也积极地为地面战斗做准备，培训内容包括核、化学、生物武器的防护，战争应激控制技巧，野战行动技巧，以及发生大量战争应激性减员时标准工作程序的确立等。在沙漠盾牌行动中，小分队的日常任务完成得相当出色，直接或间接受益士兵至少有几千人。接受治疗的士兵中只有15%被后送。
（二）我军情况
近年来我军对不同军人人群、不同作业环境、不同军事任务下的心理应激进行了分层研究，提出了一系列有针对性的心理干预方案。新兵作为部队的基础与补充力量，其心理健康相关因素被研究得较为深入。一般认为，这一人群最易发生心理适应不良症，常见的原因包括：思念亲人、训练艰苦、人际关系调整和生活环境改变等。因此，提高新兵心理承受能力、改善认知水平、提高角色适应性是其心理干预的重点。对于严寒、酷热、高原、海岛、舰艇等特殊环境中作业的军人，很多研究证实，官兵心理健康状况都会受到负面影响。心理干预措施主要是加强环境习服训练，以生理适应带动心理适应；加强心理卫生工作，以人格完善提高工作潜能。当然，军人心理问题及心理疾患的表现形式多种多样，诱因也各不相同，因此提倡心理干预应按照针对性、具体化、系统化的原则进行。
常用的军人心理干预的方法包括：①认知心理干预：通过认知的心理学教育，促进军人心理健康，培养军人良好的团队精神，创造健康和谐的人际氛围，锻造勇于进取的坚强意志。②行为心理干预；从实践来看，强化某些促进个体心理健康的要素。行为心理干预在部队较易实施，对于一些神经症和睡眠障碍等有很好的干预效果。③适应性心理训练；适应性心理训练使军人接近真实地感受到战争刺激，接受心理考验，从而增强其心理适应能力。④物质文化方面等实际保障；通过满足参战人员对饮料和食品的需求，提供大量快捷、便利的日常生活用品，组织战地慰问演出，优抚官兵亲属等途径，解除前线官兵的后顾之忧，促使其保持良好心态。
针对突发性事件引起的心理危机的干预工作方面，在2003年抗击“非典”、2008年抗震救灾等重大任务背景下，军队心理工作者进行了结合实战的有益探索。在心理危机干预的具体形式上采用了个别咨询、集体晤谈、团体训练等，在具体方法上采用了认知澄清、情绪宣泄、放松训练、意象对话以及“眼动脱敏与再加工”（EMDR）技术等。
四、对军队危机干预工作的几点思考
回顾国内外及军内外心理危机干预工作，发现尚有以下问题值得认真探讨。
1．我军危机干预研究工作尚待加强 国外心理危机干预研究起步较早，均经历了长期的理论研究，在危机干预的内涵、目标、模式及方法上都积累了丰富的研究成果，值得我们借鉴和学习。纵观我军心理危机干预研究工作，尚缺乏对危机干预理论基础的本土化拓展，以效果评估为依据的研究也不多见。另外，目前国内外对于许多干预治疗技术尚存在争议，例如在美国，目前对于运用EMDR技术治疗创伤后应激障碍的争论依然激烈，在我军的救援危机干预实践过程中，EMDR被认为是有效的干预技术方法，但受限于心理危机救援人员技术水平等原因，应用范围仍然很小，仍需要经过进一步的实践研究。
2．需要尽快建立一套完善的军人心理危机干预工作机制 目前我军的心理危机干预工作隶属卫生部门，常与紧急医疗救援工作同步展开和收拢。但相关调查显示，心理救援不同于能够立刻显示出实际效果的医学救援，它是一项持久工作，需要专业人员对服务对象进行长期的关注和随访，以解决可能发生的后续心理问题，其效果也绝非短期而直观的。因此，应针对军人心理危机的特点，建立一套独立而完整的工作机制，以便进行有针对性、长期并有效的心理危机干预工作。
3．亟须建设一支专业的心理危机干预人才队伍 Wessley等通过对灾难后的追踪研究发现，如果仅仅由灾难心理危机干预人员对个人提供认知和行为改变的指导意见，在几个月后，受灾人员依然可能处于心理创伤状态之中。在进一步的研究中，发现危机干预过程中的个别心理指导之所以无效，原因之一是在危机干预的操作步骤上不够规范。Everly等人通过元分析回顾发现，如果危机干预的模式很明确，灾难心理危机干预人员受过良好的训练，并且干预的过程中所做的努力符合个人与群体的实际情况，即使是有限的危机干预也能有效地帮助受灾人员尽快走出心理危机状态。审视我军的心理危机干预工作，发现资深的心理工作者并不多，主要集中于科研院所及精神卫生诊疗机构，而基层虽配备有心理咨询人员，却多没有经历过专业的危机干预培训，在心理危机干预过程中存在着一定程度的主观性和随意性，存在选用方法不当、操作过程不规范、干预不足或过度干预等现象，人才甄选和专业培训仍需加强。