第2节　皮肤愈合类型与愈合障碍

一、皮肤修复愈合的类型

创伤愈合方式主要取决于损伤的程度和有无感染，基于临床的原因，通常将创伤愈合分为3种类型。如下以皮肤创伤为例^[6]。

1．一期愈合（healing by first intention）系最简单的伤口愈合，也是组织的直接结合所致。见于组织缺损少，创缘整齐，无感染，创面能严密对合紧密接触的伤口，常见于已缝合或黏合的外科手术切口（图2-2-1）。过去曾长期误认为此类伤口的愈合是两侧新生的表皮细胞、毛细血管内皮细胞和结缔组织在短时间内越过伤口所形成。目前经动物实验的动态观察已证实，此类一期愈合同样也有少量肉芽组织参与，其基本过程是：由于此类伤口中血凝块少，炎症反应弱，创缘的细胞损伤轻，故在伤后数小时伤口两侧表皮基底细胞即发生反应性增厚，有丝核分裂增多，并移行游入伤口；一方面沿真皮表层移行，另一方面向下生长，介于血凝块和创伤边缘之间，将真皮和血块分开；十数小时后增生活跃，24～48小时即可覆盖伤口；于伤后48～72小时肉芽组织开始长出并迅速填满伤口，伤后5～6天新的胶原纤维形成（通常此时可拆线），伤后2～3周伤口可完全愈合，仅遗留一条线状瘢痕。故一期愈合的时间短，所形成瘢痕少，不留功能障碍。有文献报道，皮肤创伤后最先被激活、增生的是表皮（上皮）细胞，进而引起肉芽组织等结缔组织的反应，而所形成的肉芽组织又可反馈地抑制表皮细胞的生长。

2．二期愈合（healing by second intention）见于皮肤创面过大，伴有感染的伤口，由于创面较大，新生的细胞不能越过；由于感染，常同时存在炎症和组织坏死，因而其愈合只能先由肉芽组织填补，继之再由新生的表皮将其表面覆盖（图2-2-2）。研究已证实，此类伤口的愈合过程也不是先形成肉芽组织，而是首先为表皮细胞的再生，继之刺激肉芽组织的形成与增生，从而使伤口愈合。其愈合的基本过程是：创缘表皮基底细胞增生活跃，沿伤口边缘向下移行，将真皮与血块隔离，并向创面中心延伸，同时刺激周围成纤维细胞和内皮细胞增生，新生毛细血管出现并在创伤底部及其边缘形成肉芽组织；继之肉芽组织逐渐增多，将新生的表皮细胞推向上方，逐渐由表皮细胞完全覆盖肉芽组织；最后瘢痕形成，创面完全愈合。

与一期愈合比较，二期愈合的特点在于：①表皮再生的开始时间推迟，系因坏死组织多，感染易诱发局部的组织变性坏死和严重炎症反应；只有当感染被控制，坏死组织基本清除后，表皮再生才能开始。②肉芽组织多，所形成瘢痕大，系因伤口较大所致。③愈合的时间较长，通常需要4周以上，系因伤口过大，感染多见，细菌毒素易引起组织坏死和化脓，脓中的纤维蛋白分解酶破坏纤维蛋白支架（这是成纤维细胞和新生血管向内生长的极重要的结构），导致延滞愈合；同时细菌毒素可能引起血栓形成，影响愈合组织的血液供应。

3．痂下愈合（healing under scab）是一种特殊条件下特殊伤口的修复愈合方式，系指在伤口表面的由渗出液、血液及坏死脱落的组织干燥后形成的一层黑褐色硬痂下所进行的上述二期愈合过程，如深二度或三度烧伤后皮革样硬痂下的愈合过程即属此类。痂皮虽因其干燥而不利于细胞的生长，对伤口有一定的保护作用，但是当痂下渗出物较多，尤当已有细菌感染时，痂皮却成为渗出液引流的障碍，成为痂下“培养基”，细菌感染往往加重，影响其愈合过程，故常需实施“切痂”或“削痂”手术，以暴露创面，加速愈合，通常痂皮需待表皮再生完成之后，方可脱落。痂下愈合也首先是创缘的表皮基底细胞增生，于痂下向创面中心移行，继之肉芽组织增生，痂下愈合的速度一般较无痂皮者为缓慢，愈合时间较长，这是因为表皮再生时必须将所遇到的痂皮加以溶解后，才能向前生长。这种痂下愈合不仅在皮肤创面常常遇到，甚至在如气管、鼻前庭等呼吸道黏膜烧伤时，也同样可以见到。

二、皮肤愈合障碍

组织创伤后的再生方式、愈合的时间和修复程度及瘢痕大小等既与损伤的程度（创面大小及深度）和组织再生能力有关，也受到全身和局部条件的影响，某些有利因素和治疗措施及多种生长因子虽能够促进创伤组织的再生修复，但是，另一些不利因素却常常造成创伤的愈合障碍，甚至引起某些较严重并发症，其中尤以衰老、营养低下和感染的影响最为明显。

（一）引起创伤愈合障碍的因素

1．全身因素

（1）年龄老化：衰老是引起创伤愈合障碍的主要因素之一。老年人各组织细胞本身的再生能力已显著减弱，加之血管老化导致血液供应减少。同时，随着年龄的增长，组织的成纤维细胞的细胞周期明显延长，致使愈合延迟，甚至不愈合，对伤口的机械性强化过程也显著迟缓。

（2）营养低下：严重的蛋白质缺乏可使组织细胞再生不良或缓慢，尤其当含硫氨基酸（如蛋氨酸）缺乏时，常致伤口组织细胞生长障碍，肉芽组织形成不良，成纤维细胞无法成熟为纤维细胞，胶原纤维的合成减少。维生素缺乏的影响更大，如维生素C缺乏虽不影响成纤维细胞的增生，但使其合成胶原的功能发生障碍（包括脯氨酸的羟化障碍），且影响其转化为纤维细胞，使其瘢痕形成少，抗拉力强度弱；维生素A₁、维生素B₂和维生素B₆的缺乏则致纤维化不良；全身和局部锌含量降低也致愈合迟缓。

（3）用药不当：大剂量肾上腺皮质激素能明显抑制新生毛细血管的形成、成纤维细胞的增生及胶原合成，并加速胶原纤维的分解，致使愈合不良；青霉胺也有类似作用，并减弱其抗拉力强度，系因其能与胶原α-肽链上的醛基结合，干扰胶原分子内和分子间的交联形成，致使胶原纤维失去稳定性，加速胶原纤维的分解吸收。

2．局部因素

（1）感染与异物：伤口感染十分多见，并易致化脓，100个细菌就足以造成皮下脓肿。感染后渗出物很多，可加大伤口局部张力，导致伤口裂开（包括正在愈合及已愈合的伤口），尤其化脓菌产生的一些毒素及酶类可引起细胞坏死，胶原纤维和胶原溶解，从而加重组织损伤，妨碍愈合。

（2）局部血循环不良：良好的局部血液循环既保证所需的营养和氧，也有利于坏死物质的吸收、运输和控制局部感染。反之，则影响组织细胞再生修复，延滞愈合，如见于下肢静脉曲张或动脉粥样硬化的患者。尤其当组织血循障碍时，其较低的氧分压还容易促进厌氧菌生长（如梭形芽胞杆菌），可致气性坏疽、破伤风的发生。

（3）神经支配受损：自主神经受损时可致局部血液供应发生障碍，影响组织细胞再生，麻风性皮肤溃疡长期不愈，即系因神经受累所致。

（4）照射：任何种类的照射（包括γ射线、X射线、α射线及β射线、电子束等）均能直接造成难愈合性皮肤溃疡，复合照射时也可妨碍其他原因引起的创面愈合，系因射线能损伤小血管，抑制成纤维细胞增生和胶原蛋白的合成分泌，并直接损伤各类细胞所致，最终阻止瘢痕形成。引起创伤愈合障碍的因素及其并发症列于表2-2-1中。

（二）皮肤创伤愈合障碍的种类

在皮肤创伤愈合过程中，可因不同的因素引起愈合障碍，导致多种并发症发生。

1．伤口破裂：指正在愈合的伤口或原来已经外科手术缝合的伤口裂开（图2-2-3）。多见于衰老患者或伤口感染时，致使愈合延迟。

2．肉芽肿形成：指伤口有不能被吸收的异物或坏死脂肪组织周围形成的异物性肉芽肿（图2-2-4）或噬脂细胞肉芽肿。可致使一些患者的创伤愈合延缓。

3．外伤性表皮样囊肿：指在创伤过程中，皮肤表皮的部分生发层（如基底细胞、深部棘细胞）被损伤带入创伤的深部，在此可继续生长而成为能产生角质囊肿（图2-2-5），并可导致慢性肉芽肿性炎症，妨碍伤口的愈合。

4．赘肉：指创伤愈合过程中，肉芽组织过度生长所形成的瘤样赘生物（图2-2-6）。多见于皮肤（末梢血管扩张性肉芽肿）和牙龈（肉芽肿性牙龈瘤）。

5．浆液瘤形成：指在创伤区组织内有较大的空腔，并在此腔隙内被血液、血清和淋巴所充满而形成的“囊肿”。当血细胞崩解时，则液体呈浅黄色或黄褐色（图2-2-7）。此腔隙由纤维性结缔组织细胞包围和覆盖（即纤维性“上皮”），影响创伤的继续愈合。

6．瘢痕疙瘩形成：指在创伤愈合过程中出现的过度瘢痕形成，可分为两类。

（1）增生性瘢痕（hypertrophic scars，肥厚性瘢痕）：系指增生过度的瘢痕形成仅局限于创伤的局部（图2-2-8），在这种情况下，胶原的交联过程发生障碍，只有少部分胶原纤维聚成纤维束，如果将肥厚瘢痕的纤维方向旋转90°（即“Z”字形成形术），则过多的胶原在短时间内即被分解。

（2）瘢痕疙瘩（keloid）：系指增生过度的瘢痕形成超出创伤区并向周围皮肤扩展。瘢痕疙瘩多见于胸部和四肢（图2-2-9）；有色人种（尤其黑色和黄色人种）较之白色人种发生瘢痕疙瘩的倾向性更大。瘢痕疙瘩的形成条件和发生机制尚未阐明，主要观点有遗传学说、内分泌学说、体质学说、神经营养障碍学说、血循环障碍学说和人种学说。近来有学者认为是局部结缔组织形成障碍所致，因为此时的肌纤维母细胞（占真皮所有细胞成分的50%～75%）不能分化为纤维细胞并较长时间地增生，在此期间并发胶原纤维交联障碍，胶原纤维乃杂乱无章地沉积于组织内，并通过蛋白多糖成分的增多而黏合起来形成瘢痕疙瘩。其形态特点是大量胶原束致密排列，方向凌乱，每呈漩涡状或曲线样结构，伴有明显的玻璃样变性；小血管丰富，血供良好；缺乏皮肤附属器结构，覆盖于瘢痕疙瘩上的表皮大多萎缩，因而易于受损，推测也可能是瘢痕疙瘩区常多见鳞状上皮癌形成的原因之一，病灶内可见甚多嗜酸性粒细胞。

7．顽固性难愈合性皮肤溃疡形成：指某些化学、物理、代谢障碍等因素所引起的反复发作的顽固性皮肤溃疡（图2-2-10），尤其放射性皮肤溃疡潜伏期可长达数年或十多年，甚至几十年，其特点是反复发作，经久不愈，伴有癌变。

8．溃疡癌变：指在创伤愈合过程中发生的癌变（图2-2-11），如放射性皮肤溃疡的癌变发生率可达5%～28%。

（吴克俭　唐佩福　林焱斌）