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胆酸、珍珠母、猪去氧胆酸、栀子、水牛角、板蓝根、黄芩苷、金银花。

注射液为棕黄色或棕红色的澄明液体；粉针剂为浅黄色至棕黄色疏松块状物。

方中胆酸、猪去氧胆酸清心化痰开窍，凉肝镇惊息风，黄芩苷清热解毒，为君药；金银花芳香疏散，散肺经邪热，栀子、板蓝根可清热利尿、凉血解毒，为臣药；水牛角、珍珠母平肝潜阳，直折上亢之肝火，镇惊安神，为佐药。诸药相配，共奏清热解毒，化痰通络开窍，镇静安神之功。

清热解毒，化痰通络，醒神开窍。用于热病神昏，中风偏瘫，神志不清；急性肝炎、上呼吸道感染、肺炎、脑血栓形成、脑出血见上述证候者。

清开灵注射液属阴寒药性的药品，所治疾病应具有热证之特性，寒证患者不宜使用。医护人员应充分了解清开灵注射剂的功能主治，严格掌握其适应证，权衡患者的治疗利弊，谨慎用药。应按照辨证使用中药注射剂的原则使用，切忌将中药注射剂西药化使用，有表证恶寒发热者应慎用。

清开灵注射剂宜单独使用，不宜与其他药品混合配伍使用。不宜与抗生素类药物合用，如青霉素、青霉素钠、青霉素钾、头孢拉定、头孢噻肟、硫酸庆大霉素、去甲万古霉素、氟罗沙星、氧氟沙星、环丙沙星、硫酸阿米卡星、链霉素、卡那霉素、乳糖酸红霉素、妥布霉素、吉他霉素、盐酸林可霉素、更昔洛韦等配伍；不宜与含钙、镁离子的药物合用，如川芎嗪、氨茶碱、肌苷、垂体后叶素、去甲肾上腺素、山梗菜碱（洛贝林）、间羟胺、葡萄糖酸钙、硫酸镁、能量合剂、高糖维持液和复方乳酸钠葡萄糖、复方电解质MG3注射液配伍；不宜与维生素类和止血类药物合用，如维生素C、维生素B ₆、维生素K ₃、氨甲苯酸配伍；不宜与抗高血压药物合用，如利血平、双嘧达莫、多巴胺、硫酸美芬丁胺、肾上腺素、酚妥拉明等药物配伍；与利多卡因、盐酸精氨酸、盐酸氨溴索注射液、甘露醇注射液、美西律、盐酸氯丙嗪、罂粟碱、胸腺肽等药物合用，易发生变色或浑浊沉淀，也不宜合用。因此，在临床使用本品时，应谨慎联合用药，如确需联合其他药品时，医护人员应谨慎考虑与清开灵注射剂的时间间隔以及药物相互作用等因素。

①注射液：每支装2ml（黄芩苷10mg，总氮5mg）；5ml（黄芩苷25mg；总氮12.5mg）；10ml（黄芩苷50mg；总氮25mg）。②粉针剂：每支装200mg。

①注射液：肌内注射，一日2～4ml。重症患者静脉滴注，一日20～40ml，以10%葡萄糖注射液200ml或0.9%氯化钠注射液100ml稀释后使用。②粉针剂：临用前每支用注射用水5ml溶解。肌内注射：一日2～4ml。重症患者静脉滴注：一日1200mg，加入10%葡萄糖注射液250ml或0.9%氯化钠注射液100ml稀释后使用，一日1次。输液速度：注意滴速勿快，滴速以40～60滴/分为宜。

用药期间，告知患者忌烟酒及辛辣、生冷、油腻食物，且不宜在用药期间同时服滋补性中药。发生不良反应时应明确告知患者及家属其对本品过敏，下次就诊前告知医务人员自己为过敏体质，并对本品过敏，避免再次接触该类药物，同时做好心理护理，减轻患者和家属心理负担。

患者，女，59岁，因子宫肌瘤给予5%葡萄糖注射液250ml、清开灵注射液40ml静脉滴注，用药过程中突然出现全身皮肤瘙痒、血压下降、呼吸困难。立即停药，给予吸氧、血管活性药物和糖皮质激素类药物治疗后，症状逐渐缓解。

此病例中患者原疾病为子宫肌瘤，非清开灵注射剂适应证，属于超适应证用药现象，最后导致不良反应，据第21期《药品不良反应信息通报》报道，清开灵注射剂不合理用药现象中有11%的病例存在明显超适应证用药现象，如用于高血压、心脏病、子宫肌瘤等。

患者，男，61岁，对磺胺类等药物过敏。因发热予以复方氨林巴比妥2ml肌内注射，0.9%氯化钠注射液100ml、头孢呋辛1.5g和5%葡萄糖注射液250ml、清开灵30ml静脉滴注，数分钟后出现胸闷、濒死感，随后出现全身皮疹、腹痛、腹泻，血压90/60mmHg，心率90次/分。立即停药，给予糖皮质激素静脉滴注后逐渐好转。

此病例患者对磺胺类等药物过敏，属过敏体质，应禁用清开灵注射剂。

患儿，男，1岁，因急性扁桃体炎给予5%葡萄糖注射液250ml、清开灵注射液10ml、头孢唑林钠0.5g静脉滴注，滴速15滴/分。静脉滴注液体量约20ml时，患儿突然出现口唇发绀、口吐粉红色、白色混合泡沫痰，呼吸急促，点头样呼吸；体温39℃、心率210次/分、呼吸50次/分，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音，立即停药，给予强心、利尿、持续高流量给氧、醒脑等抢救措施，19小时后经抢救无效死亡。

此病例属于儿童用药，且存在多种药物混合配伍或存在配伍禁忌的药品先后使用同一输液器滴注，没有其他液体间隔，最后导致患者用药后死亡。这是由于小儿体质柔弱，各脏器发育不尽完善，对药物反应敏感，本案即属此类。中医学认为，小儿多稚弱体质，清开灵成分多为苦寒峻烈之品，易折其阳气，故在小儿中常能引起严重的过敏反应。据第21期《药品不良反应信息通报》报道，清开灵注射剂不合理用药最后导致死亡病例中有27%的患者为14岁以下儿童，多数患儿存在多组液体、多种药品混合滴注的现象，输液量较大，其中2例为左心衰竭抢救无效死亡，可能与儿童体质弱、输液量大、输液速度快等有关。提示清开灵注射剂用于儿童、老年人等特殊人群时应谨慎，确实需使用时应减量、减速，且禁止多组液体、多种药品混合滴注。

患者，男，25岁，因上呼吸道感染就诊。按医嘱给予5%葡萄糖氟化钠250ml加克林霉素0.6g和5%葡萄糖250ml加清开灵注射液20ml两组液体静脉输注。克林霉素输完后患者无任何不适，给予清开灵输入，速度50滴/分，约5分钟后主诉胸闷、恶心、呼吸困难后随即意识丧失。测脉搏细速，约120次/分；呼吸微弱，血压30/10mmHg，诊断为“清开灵过敏性休克”。立即采取以下措施进行抢救：①给予停药、就地平卧，肾上腺素1mg静脉注射；②异丙嗪25mg肌内注射、地塞米松10mg静脉注射；③高流量面罩给氧，吸痰，建立另一条通畅的静脉通道（给予16G套管针），备齐插管物品及简易呼吸囊；④5%葡萄糖250ml加葡萄糖酸钙20ml、5%葡萄糖250ml加地塞米松10mg、碳酸氢钠250ml静脉输注；⑤呼叫院本部120急救。发生反应开始计时，10分钟后，测脉搏110次/分、呼吸25次/分，血压80/50mmHg，意识恢复，吸痰有呛咳，面部、上唇、下唇、下颌、颈部出现肿胀、青紫。急救车到后给予心电监护。将患者安全转送至院本部内科继续治疗。72小时后痊愈出院，转诊回本中心，随访无不适。

本病例在给药后5分钟出现过敏反应，属Ⅰ型变态反应（速发型）。在输完第一组即克林霉素组后，即更换清开灵组，在更换两组药液时未用葡萄糖或0.9%氯化钠注射液给予缓冲，且在输液初期速度就达50滴/分，最后导致过敏性休克。当前，医生在用药时常常会采用交替用药，即先用抗生素，效果不理想时再加清开灵注射液（或反之），在更换药液时未注意用葡萄糖或0.9氯化钠注射液给予缓冲，而从抗生素直接换用中药制剂导致出现不良反应较多，提示有连续输液时必须给予葡萄糖或0.9%氯化钠注射液冲管。此外，输液过程中输入速度应先慢后快，因清开灵注射液引发的变态反应潜伏时间短，多在30分钟内出现，开始应予20～30滴/分缓慢滴入，并严密观察。输入30分钟后再根据具体情况调节至常规速度。

患者，男，19岁。因咳嗽多痰、发热2天后就诊。体格检查：体温38.9℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压128/80mmHg，鼻咽部充血，双侧腭扁桃体Ⅰ度肿大，心肺听诊正常，腹软正常。血常规检查白细胞数8.5×10 ⁹/L，淋巴细胞0.57，诊断为上呼吸道感染。既往健康，否认药物过敏史。清开灵注射液经皮试阴性后，给予清开灵注射液40ml溶于10%葡萄糖250ml中静脉滴注，60滴/分。用药10分钟时，患者输液部位出现红色皮疹及局部疼痛，约5分钟后出现头晕、恶心、胸闷、呼吸困难及喉头发紧，继而面色苍白，四肢湿冷。立即停止滴注清开灵注射液，测血压56/35mmHg，脉搏细弱，心率128次/分，呼吸26次/分。立即给予吸氧、肾上腺素1mg肌内注射，异丙嗪25mg皮下注射，地塞米松10mg、维生素C 3.0g、维生素B ₆ 0.1g加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注。25分钟后，上述症状缓解，患者面色渐红润，四肢转暖；5分钟后测血压为98/62mmHg，心率103次/分、呼吸19次/分，生命体征基本平稳，不适感消失。

本例患者否认既往药物过敏史，且经清开灵注射液皮试为阴性，使用本品后仍出现过敏反应，说明既往无药物过敏史和皮试阴性患者使用本品时也不可大意。此外，本例输液初期速度达60滴/分，虽然仍在说明书规定范围，但根据病例四的分析内容来看，此输液初期速度有过快之嫌，应适当调低。

患者，男，27岁。因受凉突起畏寒、发热（体温39℃），伴右侧胸痛，有少量白痰。查血白细胞12×10 ⁹/L，中性82%；胸透示右下肺显示大片淡薄阴影，诊断为肺炎。入院后给予青霉素800万U加入0.9%氯化钠注射液，清开灵注射液60ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次。用药至第4日患者脸部及手臂出现轻度瘙痒，未处理当日自行缓解。第5天当液体滴入约20分钟时再次出现皮肤瘙痒，脸颊部、双臂内侧胸腋部出现红色丘疹，高出皮肤，界限不清，皮肤划痕试验阳性。立即停止输液，给予氟美松（地塞米松）10mg静脉注射，息斯敏（阿司咪唑）5mg口服，于次日下午皮疹消失，第3日基本恢复正常。后单用青霉素无任何不良反应。

本病例为明显超说明书规定的日用清开灵注射液20～40ml剂量范围而导致皮肤过敏反应，提示临床使用本品时应严格按照说明书规定剂量给药。此外，本品与稀释溶媒配制需达一定浓度，不宜过高，本例将清开灵注射液60ml加入5%葡萄糖注射液250ml中，配制浓度过高，本品的最佳配制浓度宜≤1∶10，且现配现用。

包括一般过敏反应、过敏性休克、高热、寒战、血管神经性水肿、心动过缓、房性心动过速、心肌损害、急性左心衰、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、急性小肠出血、喉头水肿、急性肺水肿、过敏性紫癜、脑梗死加重、眼结膜充血、眼球结膜剥脱样水肿、皮疹、荨麻疹、剥脱性皮炎、大疱性表皮松解型药疹、外渗致皮下组织坏死、注射部位局部水肿、急性肾衰竭、多脏器功能衰竭、尿失禁、注射部位剧烈放射性疼痛、血尿、低钾血症、双下肢行走障碍、谵语等不良反应。

清开灵注射剂含有金银花、黄芩、水牛角等药物的提取物。研究显示，金银花所含成分绿原酸和黄芩所含成分黄芩苷对人体有致敏作用，而水牛角提取物中含有的蛋白质在体内也会激发某些敏感抗体引起过敏。另外，由于中药成分复杂，加之中药注射剂提取工艺有待提高和完善，其中可能会存留某些大分子物质甚至杂质，如蛋白质、淀粉、鞣质、挥发油等，这些物质进入机体后，可成为抗原或半抗原，刺激机体产生相应抗体，从而引起过敏反应。所以用药前应详细询问患者的既往药物过敏史，对使用该产品曾发生过不良反应的患者、过敏体质的患者（包括对其他药品易产生过敏反应的患者），不宜使用该产品治疗。老年人、儿童应谨慎使用。

本品注射液如产生沉淀或浑浊时不得使用。如经10%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液稀释后，出现浑浊亦不得使用。清开灵注射液稀释以后，必须在4小时以内使用。应严格按照说明书规定的用法用量给药，不得超剂量、高浓度应用；在使用时应关注禁忌及慎用事项，根据患者身体状况及时调整给药方案。输液速度应注意滴速勿快，儿童以20～40滴/分为宜，成年人以40～60滴/分为宜。

清开灵注射剂所致不良反应发生时间多为用药后30分钟内，且发生不良反应时间最快是用药后30秒，提示临床医务人员应重点关注用药后短时间内患者的临床反应，发现异常反应及时停药，并及时采取救治措施。根据本品所致不良反应主要为变态反应，以发生严重不良反应—过敏性休克多，且反应急、来势汹，在临床上应注意及时进行抢救，以减少意外的发生。用药前，应提前做好抢救的准备工作，提前备好一些常用抗过敏性休克药物和设备，如肾上腺素、地塞米松、多巴胺及氧气等。对于医疗救治能力相对薄弱的基层医院，应严格按照原卫生部等三部门发布的《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》的要求，谨慎使用清开灵注射剂。

[1]国家药品不良反应监测中心.药品不良反应信息通报（第21期）警惕清开灵注射剂严重不良反应[R].2009.

[2]陈春华，杨静.陈志群，等.1例静脉输注清开灵致过敏性休克病人的护理[J].全科护理，2009，7（3）：842-843.

[3]罗新辉.清开灵注射液致过敏性休克1例[J].东南国防医药，2012，14（6）：506.

[4]白烨，孙秀琳.静滴清开灵致过敏反应3例报告[J].国医论坛，2003，18（6）：23-24.

[5]曾聪彦，吴凤荣，黄敏怡.清开灵注射剂致85例过敏性休克文献分析[J].中华中医药学刊，2014，32（8）：1919-1922.