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三、尿液检查内容及意义
尿液检查包括尿常规分析、尿液中有形成分检测（如尿红细胞、白细胞等）、蛋白成分定量测定等。尿检化验单是分析接受尿常规检查者身体状况的重要依据，以表格（表2-1-2）来说明各指标的意义。
表2-1-2 尿化验单各指标及代表意义
续表
下面重点介绍临床上常见的尿液检查指标如蛋白尿、血尿、管型尿和白细胞尿、脓细胞尿和菌尿。
（一）蛋白尿
由于肾小球滤过膜的滤过和肾小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白质（多指分子量较小的蛋白质）的含量很少（每日排出量小于150mg），蛋白质定性检查时，呈阴性反应。当尿中蛋白质含量增加，普通尿常规检查即可测出，称蛋白尿。体重为60kg的成人，每日丢失蛋白质达3g以上，即可认为大量蛋白尿。
1.蛋白尿的分类
蛋白尿按病因分为肾性蛋白尿和非肾性蛋白尿。
（1）肾性蛋白尿 1）肾小球性蛋白尿：
见于急性肾炎综合征、各型慢性肾炎综合征、IgA肾病、隐匿性肾炎，继发性见于狼疮肾等自身免疫性疾病、糖尿病肾病、紫癜性肾炎及肾动脉硬化等，代谢性疾病见于痛风肾，剧烈运动、高温环境、发烧、严寒环境、精神紧张以及充血性心力衰竭等也可出现蛋白尿。
2）肾小管性蛋白尿：
最常见于各种原因引起的间质性肾炎、肾静脉血栓形成、肾动脉栓塞及重金属盐类中毒等。
3）肾组织性蛋白尿：
又称分泌性蛋白尿，在尿液形成过程中肾小管代谢产生的蛋白质渗入尿液中所致。
（2）非肾性蛋白尿 1）体液性蛋白尿：
又称溢出性蛋白尿，如多发性骨髓瘤。
2）组织性蛋白尿：
如恶性肿瘤尿中蛋白质、病毒感染产生的宿主蛋白等。
3）下尿路蛋白质混入尿液引起蛋白尿：
见于泌尿系统感染、泌尿道上皮细胞脱落和泌尿道分泌粘蛋白。
2.蛋白尿的疾病检查 （1）病史：
如水肿史、高血压发生情况、糖尿病史、过敏性紫癜史、损伤肾脏药物使用史、重金属盐类中毒史以及结缔组织疾病史、代谢疾病和痛风发作史。
（2）蛋白尿的体格检查：
注意水肿及浆膜腔积液情况，骨骼关节检查，贫血程度及心、肝、肾体征检查，眼底检查，急性肾炎眼底正常或轻度血管痉挛，慢性肾炎眼底动脉硬化等，糖尿病肾病常常出现糖尿病眼底病变。
（3）蛋白尿的实验室检查：
尿蛋白检查可分定性、定量和特殊检查。
1）定性检查：
最好是晨尿。晨尿最浓，且可排除体位性蛋白尿。定性检查只是筛选检查，不作为准确的尿蛋白含量指标。
2）尿蛋白定量检查：
0.15～0.5g/24h为微量蛋白尿；0.5～3.0g/24h为临床蛋白尿；＞3.0g/24h为大量蛋白尿。
3）尿蛋白特殊检查：
尿蛋白电泳检查，可分辨出选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。多发性骨髓瘤的尿蛋白电泳检查对分型有帮助，放射免疫法测定对早期肾小管功能损害的诊断帮助较大。
3.蛋白尿的相互鉴别 （1）急性肾炎综合征：
多数有链球菌感染史，出现水肿、高血压、血尿、蛋白尿和管型尿。
（2）慢性肾炎综合征：
水肿从下肢开始，从下向上蔓延，病程长，易复发，晚期常常有肾功能损害，以高血压型出现最早。
（3）肾盂肾炎：
全身感染中毒症状，腰痛、膀胱刺激症状，实验室检查为脓尿菌尿是其特点。
（4）系统性红斑狼疮：
属于自身免疫性疾病，可见脱发、面部蝶形红斑、口腔溃疡、游走性关节炎、光过敏等，多脏器损害尤以心、肾最多见，其中肾受损占第一位。其蛋白尿一般较多，部分患者以肾病综合征形式出现。
（5）多发性骨髓瘤：
老年男性好发，贫血重且与肾脏受损不相称。病情进展快，易损害肾功能，可致骨质破坏、骨骼疼痛、病理性骨折。其尿蛋白是溢出性蛋白尿。
（二）血尿
血尿是指尿液中红细胞异常增多，新鲜尿液离心后沉渣镜检，每高倍视野下红细胞≥3个，或新鲜尿液直接计数，红细胞超过8000/ml，或按尿细胞排泄率标准12小时尿Addis计数超过50万个。血尿是泌尿系统常见症状，分为镜下血尿和肉眼血尿。原因有泌尿系炎症、结核、结石或肿瘤、外伤、药物等，对机体影响甚为悬殊。近年来无明显伴随症状的血尿有增多趋势，大多为肾小球性血尿，已广泛引起重视和进行研究。
1.血尿的种类 （1）镜下血尿：
如在显微镜下一个高倍视野中红细胞超过3个，或12小时尿Addis计数红细胞超过50万，而肉眼不能觉察者称为镜下血尿。
（2）肉眼血尿：
通常每升尿液中有1ml血液时即肉眼可见，尿呈红色或呈洗肉水样。
2.血尿的原因 （1）炎症：
急慢性肾炎综合征、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统真菌感染等。
（2）结石：
是肾盂、输尿管、膀胱、尿道中的结石，当结石移动时划破尿路上皮，容易引起血尿、继发感染。大块结石可引起尿路梗阻甚至引起肾功能损害。
（3）肿瘤：
泌尿系统任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤侵及泌尿道时均可引起血尿发生。
（4）外伤：
是指暴力伤及泌尿系统。
（5）先天畸形：
如多囊肾、先天性肾小球基底膜超薄、肾炎、胡桃夹现象。
（6）药物引起：
氨基苷类抗生素（如庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素等）、磺胺类药物（如复方磺胺甲 
唑等）、头孢类药物（如头孢氨苄等）、大量输注甘露醇、甘油等均可引起肾毒性损害，出现血尿，头孢类药物若与氨基苷类药物或利尿剂合用，肾毒性更大。其他药物如阿司匹林、氯芬黄敏片（感冒通）等亦可引起血尿。
唑等）、头孢类药物（如头孢氨苄等）、大量输注甘露醇、甘油等均可引起肾毒性损害，出现血尿，头孢类药物若与氨基苷类药物或利尿剂合用，肾毒性更大。其他药物如阿司匹林、氯芬黄敏片（感冒通）等亦可引起血尿。
3.血尿的临床意义 （1）尿颜色的改变：
血尿的主要表现是尿颜色的改变，除镜下血尿的颜色正常外，肉眼血尿根据出血量多少而尿呈不同颜色。尿呈淡红色像洗肉水样，提示每升尿含血量超过1ml。出血严重时尿可呈血液状。肾脏出血时，尿与血混合均匀，尿呈暗红色；膀胱或前列腺出血时尿色鲜红，有时有血凝块。但红色尿不一定是血尿，需仔细辨别。如尿呈暗红色或酱油色，不混浊无沉淀，镜检无或仅有少量红细胞，见于血红蛋白尿；棕红色或葡萄酒色，不混浊，镜检无红细胞见于卟啉尿；服用某些药物如大黄、利福平，或进食某些红色蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细胞。
（2）分段尿异常：
将全程尿分段观察颜色如尿三杯试验，用三个清洁玻璃杯分别留起始段、中段和终末段尿观察，如起始段血尿提示病变在尿道，终末段血尿提示出血部位在膀胱颈部、三角区或后尿道的前列腺和精囊腺，三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来自肾脏或输尿管。
（3）镜下血尿：
尿颜色正常，但显微镜检查可确定血尿，并可判断是肾性或肾后性血尿。镜下红细胞大小不一，形态多样为肾小球性血尿，见于肾小球肾炎。因红细胞从肾小球基底膜漏出，通过具有不同渗透梯度的肾小管时，化学和物理作用使红细胞膜受损，血红蛋白溢出而变形。如镜下红细胞形态单一，与外周血近似，为均一型血尿，提示血尿来源于肾后，见于肾盂肾盏、输尿管、膀胱和前列腺病变。
（4）症状性血尿：
血尿的同时患者伴有全身或局部症状，以泌尿系统症状为主。如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏，膀胱和尿道病变则常有尿频、尿急和排尿困难。
（5）无症状性血尿：
部分患者血尿既无泌尿道症状也无全身症状，见于某些疾病的早期，如肾结核、肾癌或膀胱癌早期。
（三）管型尿
管型尿是尿液中的蛋白质在肾小管、集合管内凝固而形成的一种圆柱状结构物，管型的形成必须有蛋白尿，其形成基质物为T-H糖蛋白。在病理情况下，由于肾小球基底膜的通透性增加，大量蛋白质由肾小球进入肾小管，在肾远曲小管和集合管内，由于浓缩（水分吸收）、酸化（酸性物增加）和软骨素硫酸酯的存在，蛋白质在肾小管腔内凝聚、沉淀，形成管型。管型是尿沉渣中有重要意义的成分，管型尿的出现往往提示有肾实质性损害。
1.管型尿的分类
管型尿只代表肾小球或肾小管存在损害，但不一定都能代表肾脏病的严重程度。换句话说，管型尿只是肾脏病的一个临床表现。临床上可以见到下面不同的管型尿。
（1）透明管型：
这种管型表现为无色半透明样的小柱体，主要是由于一种肾小管分泌的叫做Tamm-Horsfall的蛋白质组成。正常人尿液中偶可见到这种管型，但常见于各种急性肾小球肾小管疾病如肾炎、肾盂肾炎、高血压病、心衰等。
（2）红细胞管型：
在透明管型的基础上，管型内存在不同程度的红细胞成分，显微镜下呈铁色或棕红色。这种管型在正常人没有，但可见于急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征、溶血尿毒综合征或血小板减少性紫癜、过敏性间质性肾炎或紫癜性肾炎等患者。
（3）白细胞管型：
在透明管型的基础上，其内含有白细胞成分。正常人没有这种管型，出现时表示肾脏间质存在炎症反应，如急性肾盂肾炎、过敏性间质肾炎、急性肾炎综合征的早期、移植肾发生排斥反应时。
（4）上皮细胞管型：
在透明管型的基础上，其内含有不同程度的肾小管上皮细胞。正常人没有此种管型，如果尿中出现此种管型则提示急性肾小管坏死、肾脏淀粉样变性、重金属或化学物质中毒、急性肾炎综合征、肾梗死等情况。
（5）颗粒管型：
在透明管型的基础上出现大小不等、数量不等的颗粒成分。正常人没有此管型，尿中出现此种管型提示急慢性肾炎综合征、肾盂肾炎、移植肾发生排斥反应。
（6）蜡样管型：
外形很像透明管型，但质地更加坚实、色泽较暗、折光性较强、直径较粗大。正常人尿中没有此种管型，尿中出现蜡样管型提示慢性肾功能不全或肾脏淀粉样变性。
（7）类管型：
这类管型的外表很像透明管型，但一端像毛笔尖状尖细，常常扭曲变形。正常人也没有此类管型尿，如果尿中出现此类管型提示患者处于应激状态中，或存在循环障碍，或处于急性肾脏病的恢复期。
2.管型尿的鉴别诊断
在某些情况下细胞或颗粒易堆积在一起，类似管型状。其特点是长度较短，宽窄不一，边缘不整齐，须注意鉴别。
（1）红细胞管型（Red Cell Cast）：
管型中以红细胞为主体，外观略带黄褐色，可见到完整清晰、形态正常或异常的红细胞个体，易于识别。但有时红细胞常互相粘连而无明显的界限，有时甚至残缺不全，在管型边缘可见形态完整的红细胞；有时因溶血仅可见到红细胞淡影或破碎的红细胞。若管型长时间滞留于肾小管内，管型中的红细胞可破碎成颗粒样，形成颗粒管型，也可因溶血或均质化形成血液管型和血红蛋白管型。
S染色：管型基质被染为淡蓝色，管型内红细胞被染为淡红至红色。
SM染色：管型基质被染为淡红色，管型内红细胞被染为红至紫色。
（2）白细胞管型（White Cell Cast）：
管型内容物以白细胞为主，有时含有退化变性坏死的白细胞（或脓细胞），一般多为中性粒细胞。管型内的白细胞多为圆形，有时成团，相互重合，有时会因破坏呈残破状。在普通光镜下，非染色标本有时易与肾小管上皮细胞混淆，给鉴别带来困难。可用加稀酸的方法来显示细胞核，中性粒细胞多为分叶核，而肾小管上皮细胞一般为一个大的圆核；经过氧化物酶染色，中性粒细胞呈阳性反应，肾小管上皮细胞呈阴性反应。用染色法能更加仔细观察细胞核及胞质形态和特点，较容易鉴别。白细胞管型在肾脏中滞留时间过长也会崩解破坏，形成粗颗粒管型、细颗粒管型，均质化后可变为蜡样管型。
S染色：管型基质被染呈淡蓝色，管型内中性粒细胞核呈分叶状，淋巴细胞为单个核，染深蓝色，白细胞胞质染淡红-红色。
SM染色：管型基质染淡红色，管型内白细胞胞质呈无色-淡蓝色，核染紫色-蓝色。
（3）肾小管上皮细胞管型（Renal Epithelial Cast）：
也称肾上皮细胞管型，可分为两大类：一类是由脱落的肾小管上皮细胞与T-H蛋白组成，成片上皮细胞与基底膜分离，脱落的肾小管上皮细胞粘在一起；另一类为急性肾小管坏死时，胞体较大，形态多变，典型的上皮细胞呈瓦片状排列，充满管型，细胞大小不等，核形模糊，有时呈浅黄色。此管型常较难与白细胞管型区别，但管型内肾小管上皮细胞比白细胞略大，可呈多边形，形态变化比白细胞复杂，含有一个较大的细胞核，可用加酸法呈现细胞核。酯酶染色呈阳性，过氧化物酶染色呈阴性，借此可与白细胞管型鉴别。
（4）复合细胞管型：
若管型中同时包容有两种以上的细胞时，可称为复合细胞管型，各种细胞间相互重叠交错，边缘界限模糊，特别是在未染色、普通光镜条件下，无法准确鉴别，可统称为细胞管型。
各种管型的鉴别诊断见表2-1-3。
表2-1-3 管型尿的鉴别诊断
3.管型尿的临床意义 （1）细胞管型：
①红细胞管型属病理性，表明血尿的来源在肾小管或肾小球，常见于急性肾炎综合征、急性肾盂肾炎或急性肾功能衰竭。②白细胞管型属病理性，是诊断肾盂肾炎及间质性肾炎的重要证据。若尿内有较多此类管型时，更具有诊断价值，可作为区别肾盂肾炎及下尿路感染的依据。③上皮细胞管型在尿内大量出现，表明肾小管有活动性病变。这种情况可出现于肾炎综合征，常与颗粒、透明或红、白细胞管型并存。
（2）颗粒管型：
颗粒管型是由上皮细胞管型退化而来，或是由已崩解的上皮细胞的原浆黏合形成。颗粒管型意味着在蛋白尿的同时有肾小管上皮细胞的退变、坏死，多见于各种肾小球疾病及肾小管的毒性损伤。有时也可出现于正常人尿中，特别是剧烈运动之后，如经常反复出现，则属异常。
（3）蜡样和脂肪管型：
蜡样和脂肪管型是细胞颗粒管型再度退化后形成的，常反映肾小管有萎缩、扩张。多见于慢性肾病尿量减少的情况下，或是肾病综合征存在脂肪尿时。
（4）透明管型：
透明管型可以出现于正常尿液中，有蛋白尿时透明管型则会增多，见于各种肾小球疾病。
（四）白细胞尿、脓细胞尿和菌尿 1.白细胞尿、脓尿
正常人尿中允许出现少量白细胞或（和）脓细胞。新鲜离心尿液每个高倍镜视野白细胞超过5个或1小时新鲜尿液白细胞超过40万或12小时尿中超过100万者称为白细胞尿，因为蜕变的白细胞称脓细胞，故亦称脓尿。
感染在肾盂肾乳头称上尿路感染，在膀胱、尿道称下尿路感染。临床上一时分辨不清具体部位时笼统称尿路感染或泌尿系统感染。合并结石、畸形、狭窄的肾盂肾炎称复杂性肾盂肾炎，否则称简单性肾盂肾炎。肾盂肾炎迁延不愈，病程超过半年，有肾盂肾盏变形或肾表面凹凸不平，或两肾不等大超过1cm时或肾小管功能持久性异常可诊断慢性肾盂肾炎。诊断慢性肾盂肾炎，绝不能单凭时间进行诊断。
2.脓尿的病原菌
细菌是引起脓尿的主要原因，以杆菌最常见，大肠埃希菌占60%～80%，其次为副大肠埃希菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌、产气杆菌。复杂性肾盂肾炎常见铜绿假单胞菌。少数情况两种或两种以上细菌同时感染称混合感染。除细菌外，真菌、原虫（丝虫）、埃及血吸虫、滴虫、包虫、巨病毒（儿童易出现）等亦可引起感染。
3.脓尿病因
引起脓尿的病因较多，但大致可分为泌尿生殖系统疾病及其邻近器官和组织疾病两大类。
（1）泌尿生殖系统疾病包括如下6类： 1）肾脏疾病：
肾盂肾炎、肾脓肿、肾乳头坏死、肾结核、肾结石、肾肿瘤、髓质海绵肾、肾炎综合征、各种继发性肾病等。
2）输尿管疾病：
输尿管结石、肿瘤、巨大输尿管、结核、炎症等。
3）膀胱疾病：
膀胱炎症、结核、结石、肿瘤、异物等。
4）尿道疾病：
尿道炎症、结石、肿瘤、异物、憩室、狭窄、尿道旁腺炎或脓肿、龟头炎、包茎炎等。
5）前列腺疾病：
前列腺炎症、脓肿、肿瘤等。
6）精囊疾病：
精囊炎症、脓肿等。
（2）泌尿生殖系统邻近器官和组织疾病包括：
肾周围蜂窝织炎或脓肿、输尿管周围炎或脓肿、阑尾脓肿、输卵管及卵巢炎或脓肿、结肠憩室脓肿、盆腔脓肿等。
4.脓尿的诊断 （1）伴随症状：
脓尿伴有肾绞痛，提示病变在肾脏，见于肾结石、肾脓肿、多囊肾等，伴有全身感染中毒症状提示上尿路感染。病史中应注意腰痛、膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊。儿童有时以发热、鼓肠形式出现，易误诊为发热待查。新婚女性易有便意感，但粪便无论肉眼观察，还是镜下观察均为正常，而查尿方可发现异常，容易误诊。
（2）体格检查：
肾区压痛、叩击痛、上输尿管压痛点见于上尿路感染，多囊肾合并感染时或上段输尿管梗阻大量肾盂积液时，上腹可触及肿大变形的肾脏。
（3）实验室检查：
脓尿菌尿是其特点。尿液的常规检查除白细胞、脓细胞增加外，注意白细胞和脓细胞管型。小圆上皮细胞存在表示为上尿路感染，血常规白细胞总数及中性粒细胞增加。慢性肾盂肾炎：脓尿常间断出现，注意反复验尿；有时须做尿液细胞计数，称Addis计数检查，每小时白细胞＞40万个或每1ml尿液＞2000个，或每分钟＞4000个均列为异常；有时须做激发试验，静脉注射氢化可的松100mg，或地塞米松5mg，或口服泼尼松30mg，连用3天，再做尿液白细胞计数，较试验前增加一倍列为异常。通过尿液涂片找致病菌，可迅速做出诊断。慢性肾盂肾炎注意肾功能的检查，肾小管功能持续受损最常见。
（4）器械检查：
B超和CT检查对复杂性肾盂肾炎十分必要。X线静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎和复杂性肾盂肾炎有帮助，但患者对碘过敏或已有肾功能损害时应列为禁忌。
5.脓尿疾病的症状鉴别 （1）肾盂肾炎：
发冷发热、恶心呕吐、全身酸痛等全身感染中毒症状，局部症状有不同程度的腰痛或膀胱刺激症状。实验室检查表现脓尿，脓细胞管型和白细胞管型特异性更高。尿液涂片或中段尿培养，可发现致病菌，可根据药敏试验指导用药。
（2）膀胱炎：
膀胱炎与肾盂肾炎相比较，全身感染中毒症状少或无，而膀胱刺激症状更明显，膀胱三角区炎症易出现肉眼血尿，一般无腰痛和肾区压痛叩击痛，部分患者有下腹膀胱区压痛。
（3）肾脓肿：
肾皮质多发脓灶融合扩大，可向肾盂穿破，表现大量脓尿，临床表现高热不退，肾区持续性疼痛、膀胱刺激症状。B超和CT检查肾脏可发现脓肿。
（4）肾结核：
一般都是肾外结核继发而来，常继发于肺、肠、盆腔等部位结核。晚期常累及整个泌尿系统。X线检查一侧结核对侧肾盂积水是特点，尿中可找到抗酸杆菌可确诊。值得注意的是久治不愈的脓尿要注意排除泌尿系统结核的可能。晚期的膀胱结核，不但膀胱刺激症状严重且膀胱容量小于50ml是其特点。
（5）肾、输尿管、膀胱结石：
当结石在泌尿道移动时出现绞痛，划破易出现血尿并易合并感染。B超和CT影像学检查可发现结石部位、大小、形状，对诊断帮助较大。
（6）肾囊肿：
肾是囊肿好发脏器之一，可单发亦可多发。临床常见三大并发症：血尿、感染、肾功能损害。若囊肿较大在上腹部可触到肿大变形的肾脏，借助B超、CT，一般诊断不困难。
6.菌尿
菌尿是尿内含有大量的细菌，清洁外阴后在无菌技术下采集的中段尿标本（如涂片）每个高倍镜视野均可见到细菌，或者培养菌落计数超过10 5/ml。菌尿与脓尿的差别：脓尿常含有脓丝状悬浮物，放置后可有云絮状沉淀；菌尿多呈云雾状，静置后也不下沉。
菌尿的常见病同脓尿，主要见于泌尿生殖系统疾病及其邻近器官和组织疾病如肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、精囊炎、尿道炎等。
菌尿的鉴别试验：①镜检：脓尿可见大量成堆的白细胞；菌尿则以细菌为主。②蛋白定性：菌尿为阳性，且不论加热或加酸，其混浊度均不消失。
（张在丽 崔学艳）