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第六节 后腹腔镜肾输尿管全长切除术（Retroperitoneal Laparoscopic nephroureterectomy）
一、概 述
累及从肾盏至输尿管远端之间的尿路上皮的肿瘤被称为上尿路肿瘤，根据发生部位不同，简单分为肾盂和输尿管肿瘤。肾盂和输尿管的尿路上皮肿瘤约占全部上尿路肿瘤的5%。由于这些肿瘤发生于尿路上皮，其生物学特性同膀胱尿路上皮肿瘤相似，但其不易被直接发现，很难进行局部治疗，由于上尿路和下尿路在肌肉厚度等方面存在着解剖结构的差异，所以上尿路和下尿路肿瘤的预后不同。上尿路肿瘤的标准的术式是肾输尿管全长切除包括输尿管开口处膀胱的袖状切除。1991年美国Clayman实施了第一例腹腔镜下肾输尿管全长切除。以后许多学者报道了此种方法的安全性和有效性。腹腔镜下肾输尿管全长切除术分为经腹腔或经腹膜外两种途径，国内大多数采用经腹膜外途径（吕文成，2009）。具体有以下几种常见术式：①内镜下电切输尿管口，然后经后腹腔入路切除肾输尿管全长，经腰部切口取出标本；②内镜下电切输尿管口，然后经后腹腔入路切除肾输尿管全长，取下腹部切口取出标本；③经后腹腔入路切除肾输尿管全长，取下腹部切口开放切除输尿管下端，并取出标本。
二、手术适应证与禁忌证
（一）手术适应证
局限在肾盂或输尿管内的肾盂、输尿管癌。
（二）手术相对禁忌证
1.肿瘤突破肾盂或输尿管，侵犯周围器官，考虑无法切除时。
2.肾盂输尿管肿瘤伴有淋巴结转移融合并与腔静脉或腹主动脉粘连。
（三）手术禁忌证
1.患者伴有循环系统、呼吸系统等严重疾患，无法耐受手术及全身麻醉。
2.肿瘤有远处转移者。
（四）术前准备
1.CTU+CTA（平扫+增强+重建）。
2.肾动态显像。
3.备血400ml。
4.术前灌肠。
5.超过60岁的患者要行超声心动和肺功能检查。
三、麻醉选择与手术体位
1.气管插管全麻。
2.肾盂和输尿管中上段肿瘤 先取截石位，行患侧输尿管口电切；再取健侧卧位抬高腰桥充分暴露腰部间隙，行后腹腔镜下肾、输尿管切除，经腰部取出标本。
3.输尿管下段肿瘤 先取截石位，行患侧输尿管口电切；再取健侧卧位抬高腰桥充分暴露腰部间隙，行后腹腔镜下肾、输尿管中上段游离，然后将体位后仰30°，取下腹部弧形小切口7～8cm，切除输尿管下段及取出标本。也可不电切输尿管管口，直接取健侧卧位抬高腰桥充分暴露腰部间隙，行后腹腔镜下肾、输尿管中上段游离，然后将体位后仰30°，取下腹部弧形小切口7～8cm，切除输尿管下段及取出标本，具体方法：切开皮肤、皮下及肌肉组织，内推腹膜，暴露腹膜后间隙，向上方与先前后腹腔镜创建的后腹腔间隙相通，将游离好的肾、输尿管中上段组织取出体外，然后提起输尿管逐步游离下段输尿管，直至输尿管膀胱入口处，提起输尿管末端，沿其周围切开膀胱，将输尿管膀胱开口处完整切除，将肾、输尿管全长完整取出。膀胱开口处使用2-0可吸收线连续缝合关闭。
四、手术步骤
（一）电切输尿管膀胱开口处
取截石位，以蒸馏水为灌注液，将电切镜放入膀胱，观察有无膀胱内肿物，然后使用针状电极或环状电极，作者医院习惯用针状电极先在输尿管口周围0.5cm划出切开的标记，然后使用针状电极以患侧输尿管口为中心切开膀胱壁（图7.6-1），直至见到膀胱外黄白色脂肪组织（图7.6-2），此时推动输尿管可见其只有少量结缔组织与膀胱相连，使用电凝将输尿管口封闭。严密止血后撤镜，留置F20Foley尿管。
图7.6-1 电切输尿管口
图7.6-2 电切输尿管口至膀胱外脂肪
（二）穿刺器放置方法
后腹腔扩张方法同肾癌根治术。
（三）处理输尿管
在肾下极处寻找输尿管（方法同肾癌根治术），先使用钛夹或Hem-o-lok在输尿管肿瘤下方夹闭输尿管，防止肿瘤细胞沿尿液播散。
（四）处理肾蒂，游离、切除肾脏
同肾癌根治术，可用抓钳提起输尿管（图7.6-3～6），尽量向下游离。
图7.6-3 显露输尿管
图7.6-4 Hem-o-lok在肿瘤下方夹闭输尿管
图7.6-5 游离输尿管远端
图7.6-6 将输尿管完整切除
（五）切除输尿管下段，取出标本 1.肾盂和输尿管中上段肿瘤
调整腹腔镜位置，将腹腔镜放于腋后线Trocar位置，镜头朝下观察下端输尿管，逐步游离输尿管全长至膀胱，由于腹腔镜操作前已通过电切镜切除了患侧输尿管开口至膀胱外，此时可以向上牵拉输尿管末端，将输尿管全长切除，经腰部取出标本。
2.输尿管下段肿瘤
体位后仰30°，取下腹部弧形小切口7～8cm，切除输尿管下段及取出标本。
3.输尿管下段肿瘤
不电切输尿管管口，直接将体位后仰30°，取同侧下腹部弧形切口，长约7～8cm，逐层切开皮肤、皮下，顺腹外斜肌与皮下向内侧游离至腹直肌前鞘，顺腹直肌前鞘外缘切开，推开腹膜，暴露腹膜外间隙，用手向上游离取出肾脏及上段输尿管，沿输尿管向下游离至膀胱壁，袖状切除输尿管膀胱开口，2-0可吸收线缝合膀胱壁。
（六）关闭切口
冲洗伤口后，膀胱切口处放乳胶引流管1根，常规逐层关闭切口。
五、术后处理
1.术后根据肠道功能恢复情况逐渐正常饮食。
2.术后静脉使用抗生素预防感染。
3.术后第二天可下床活动。
4.术后鼓励患者咳嗽排痰，必要时给予雾化吸入，防止肺部感染。
5.术后加强营养支持治疗。
6.根据引流情况3～5天拔除引流管。
7.术后7～10天可拔除导尿管。
8.术后规律膀胱灌注化疗。
六、手术常见并发症及其预防处理
肾脏切除过程中可能发生的情况同肾癌根治术。
肾盂和输尿管上段肿瘤，肾门周围组织常常粘连较重，易渗血，渗血多时暂停分离，将肾向内向下轻压，3～5分钟后渗血常常缓解。
七、手术体会
1.肾脏切除过程中注意事项详见肾癌根治术。
2.肾盂或输尿管肿瘤的肾脏切除可以在肾周筋膜外游离，也可在肾脂肪囊外游离，作者体会脂肪囊外游离渗血少于肾周筋膜外。
3.右肾下极至髂血管以上的输尿管与腔静脉的距离约1cm，输尿管肿瘤较大时，炎症反应较重，与周围组织粘连，注意勿损伤腔静脉。
4.对于女性患者，游离输尿管下段时注意避免损伤子宫动脉。
5.肾盂肿瘤者肾盂与周围组织会有炎性粘连，分离时注意解剖层次，勿损伤肾盂及周围血管。
6.作者常规术前一周行输尿管镜检查活检，行肾盂输尿管切除时粘连一般较为严重，分离时仔细操作。
田晓军 马潞林
参考文献
1.吕文成，沈宏亮，李军.后腹腔镜联合膀胱电切镜对上尿路移行细胞癌根治性治疗的安全性研究.现代泌尿外科杂志，2009，14（1）：5-7.
2.邱敏，侯小飞，肖春雷.后腹腔镜肾输尿管全长与膀胱袖状切除三种术式的比较（附110例报告）.临床泌尿外科杂志，2010，25（11）：839-842.
3.马潞林，黄毅，卢剑.后腹腔镜下肾输尿管全长及膀胱袖状切除35例报告.中华泌尿外科杂志，2006，27（7）：450-452.