抗血栓的药物治疗是应用抗血小板药、抗凝药或者溶栓药对患者由于各种原因引起的血液高凝状态或血栓栓塞而进行的治疗。血栓栓塞性疾病的病理基础复杂，患者本身亦由于个体的差异性以及疾病状态等因素对治疗药物的反应性有所差别，而抗栓治疗最大的风险在于患者的出血倾向，因此，为了达到临床治疗的最佳效果并确保用药的安全性，临床药师按照个体化治疗的要求，对抗血栓治疗进行药学监护具有非常重要的意义。本节着重阐述抗血栓治疗药学监护的一般原则，而针对不同疾病状态下抗栓治疗过程中药学监护的具体做法，将在相关章节中分别介绍。

血栓栓塞性疾病的治疗会受到患者身体情况、疾病状态、药物敏感性、使用时机及疗程等多种因素的影响，为了能够在明确诊断的情况下得到安全有效的抗血栓药物治疗，对患者进行全程评估的意义显得尤为重要，一般来说分为三个步骤：

治疗前评估首先要确定患者是否需要抗血栓治疗，如确为必要，则进一步深入进行。对于确认需要抗栓治疗时，进一步对患者的疾病严重程度分层、合并危险因素、病因学差异（动脉血栓或静脉血栓），特别是血凝状态进行评估，然后根据相关的诊疗指南为患者制定抗血栓治疗方案，包括药物应用的种类、使用时机、治疗阶段、疗程长短等。临床药师特别应在患者治疗之前应了解患者是否具有应用抗血栓药物的禁忌证，判断是绝对禁忌证还是相对禁忌证；了解患者是否曾有应用抗血栓药物的过敏史或其他药物不良反应史；了解患者是否存在不适于使用抗血栓药物的特殊生理、病理状况，包括年龄、妊娠期或哺乳期有无严重的肝、肾功能障碍等，临床药师还应特别对患者的原发疾病、基础疾病的药物治疗情况，及其对抗栓治疗可能产生的影响作出评估，只有对这些情况进行充分评估后，才能制定合理的药物治疗方案。必要时可对患者状况进行调整使之更适合于抗栓治疗，并做出有针对性的预案。

治疗开始后，临床药师应在整个治疗过程中对患者进行密切药学监护，关注治疗的有效性、安全性、患者依从性、药物不良反应以及药物相互作用。

观察患者用药之后临床症状、体征是否有所改善；判断实验室检查指标变化是否有临床意义，如Ⅹa因子活性、APTT、PT和INR等。有条件时采用相应的技术，对血凝指标和血小板功能指标进行监测，有助于疗效的判断和凝血系统平衡的调控。

在关注疗效的同时，应关注患者症状、体征的变化；用药之后是否出现药物相关的严重不良反应。重点是要密切观察患者是否出现出血征兆。另外抗栓药物如华法林、氯吡格雷等均通过P450酶系代谢，大都存在基因多态性问题，导致临床用药个体差异大、药物相互作用多等现象，也是药学监护的重点。

帮助患者加深对疾病的认识，让患者明确按时、规律用药对疾病治疗的重要性，并教育患者如何正确服药；鼓励患者掌握自身病情，教会患者对异常出血和栓塞等症状的辨别，一般情况该如何处理；教育患者建立健康生活习惯，注意饮食对用药的影响，避免发生不良反应。

治疗期间发生的药物不良反应，是临床药师在治疗过程中进行药学监护的重要内容。在治疗期间应严密观察患者的体征、监测相关实验室指标，确定为药物不良反应时应及时处理。抗血栓治疗药物可能出现的主要不良反应包括出血和非出血。

出血是抗血栓治疗的最常见、最需要关注的不良反应。在治疗期间须密切注意观察与出血相关的临床症状的变化，观察可疑出血迹象，例如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、咯血或呕血，黑便、尿色偏红、女性月经量增多等，并定期监测凝血功能。另抗血小板药物易引起胃肠道溃疡、出血，应引起注意，必要时需加用质子泵抑制剂进行预防。

非出血不良反应主要包括血小板减少症（HIT）（肝素类药物所引起，因此对于长时间应用肝素类药物的患者应注意监测血小板计数）、骨质疏松和血管钙化等。

抗血栓治疗药物在体内的吸收、代谢和作用靶点等方面，均存在有基因多态性问题，如华法林、氯吡格雷等。在临床合并用药时，常常会发生药物相互作用，导致治疗失败或诱发不良反应。如华法林与多种药物、食物有相互作用；阿司匹林、广谱抗生素可增强抗凝效果；维生素K可以减弱抗凝效果；绿叶蔬菜、动物肝脏、血液制品可减弱抗凝效果；葡萄柚可增强抗凝效果等。其他药物相互作用参见本书相关专科用药章节。

抗血栓治疗是个长期过程，有些患者甚至需要终身服药。住院治疗结束，患者出院后，多需继续用药并定期随访，因而对患者的后续药学监护是抗栓治疗药学监护工作不可或缺的组成部分。后续监护从对患者出院带药的用药教育开始，进而延伸到社区用药教育、开设抗凝药物咨询门诊等方式。监护的主要内容包括：在提高患者用药依从性的前提下如何正确用药、用药的重要注意事项、如何观察药效和不良反应等。要告诫患者定期复查的重要性，以评估疗效、进行必要的用药调整从而稳定疾病状态。要教育患者发生紧急情况应及时到医院就诊，以采取针对性措施。教育患者家属加强对患者进行监督及护理，提醒患者按时用药。后续监护的目的十分明确，就是要确保后续药物治疗的安全有效。

老年人血栓栓塞性疾病发病率为最高，这与老年人全身血管系统生理特点息息相关。随着年龄的增加，老年人的血管壁出现退行性变化，造成血管内皮损害，加之老年人不同程度存在凝血功能亢进，凝血因子增多，因而易产生血栓。对抗血栓治疗的老年患者进行药学监护除上述原则外，还必须注意到其特点。老年人往往本身患有多种疾病，联合用药较多，药物相互作用的发生率增高；因高龄记忆力减退，用药依从性差；随着年龄的增长，各种器官功能明显退化、因环境的调节功能降低，体内药效学和药动学会发生改变，进而影响到药物的疗效和不良反应。例如老年人有效血容量、体液总量减小，血浆白蛋白的浓度下降15%～20%。当老人因患多种疾病需要同时服用多种药物时，可能发生血浆蛋白的竞争结合，对游离药物的浓度产生影响。而当血浆中游离华法林浓度突然增加时，易发生出血风险。

因此，拟定老年患者抗栓治疗方案须格外慎重。要全面了解患者的生理状况、疾病信息、用药情况、依从性等，做出全面评估，确定治疗方案。考虑到老年人对药物的反应差异，治疗药物可从较低剂量开始，动态评估治疗效果和安全性，缓慢慎重逐渐加大，以达到最佳剂量。应尽量选用客观的监测指标，避免其他因素对结果判定的干扰。应注意老年人因抗栓药物所致的胃肠道功能改变、肝肾功能、血常规、电解质、血糖、血脂、血压、骨折、激素水平等的改变可能导致不良反应高发。在药物相互作用监护方面，应对不同病种老年患者使用的各种药物进行具体和综合分析，评估治疗过程中的相互作用是否具有临床意义以期制定最优化的治疗方案。

近年来，新生儿与儿童血栓栓塞性疾病的抗栓治疗在临床上越来越受到关注。然而新生儿与儿童在生理情况、药物反应、流行病学和血栓形成的远期预后等方面不同于成年人，药物治疗方案也缺乏足够的循证医学的证据支持。2009年《ACCP临床实践指南》根据抗栓治疗和预防血栓形成的方法论，为应对新生儿和儿童的血栓形成的治疗管理提供了最优策略。建议在血栓栓塞方面有经验的儿科血液病学专家予以治疗（2C级）；如无法做到，建议新生儿或儿科医生和成人血液科医生联合，并在有经验的儿科血液病学专家的指导下予以治疗（2C级）。对于接受普通肝素治疗的儿童，建议静脉滴注普通肝素使抗Ⅹa因子水平范围在0.35～0.7U/ml，或使活化部分凝血活酶时间至与0.35～0.7U/ml抗Ⅹa因子水平相应的范围，或使鱼精蛋白的滴定浓度范围为0.2～0.4U/ml（2C级）。对于每天接受一次或两次低分子量肝素治疗的新生儿和儿童，建议进行药物监测，若在低分子量肝素皮下注射4～6小时后采血样，应使目标范围在0.5～1.0U/ml，或者在低分子量肝素皮下注射2～6小时后采样，应使目标范围在0.5～0.8U/ml（2C级）。对于新生儿和儿童的抗血栓治疗的推荐，大部分证据依然薄弱。除了血栓部位特异性和视具体临床情况而定的血栓管理策略外，迫切需要相关研究以解决药物的合适目标范围和监测要求等问题。

妊娠期妇女抗栓治疗药学监护的特点是要同时关注药物对母体和胎儿的双重影响。

由于妊娠期的生理特点，妊娠期妇女体内会出现凝血因子增加、抗凝成分减少以及纤溶活性的降低，导致妊娠晚期孕妇处于一种生理性、获得性易栓状态。这种生理情况有助于孕妇产后快速止血，但同时增加了孕妇深静脉血栓形成（DVT）的发病率。DVT及其继发的肺栓塞（PE）是妊娠期及产褥期危及母体和胎儿的最主要血栓栓塞性疾病，是导致孕产妇死亡的最主要原因之一。同时妊娠期妇女由于孕激素和雌激素的作用血流动力学也发生改变，血容量生理性增加，静脉扩张，血流速度下降等变化。此外，增大的子宫压迫髂静脉和下腔静脉，造成下肢静脉血液瘀滞，妊娠后期易发生血管壁损伤，这些都增加了DVT的风险。

治疗前应对妊娠期或产褥期患者易发静脉血栓的危险因素进行评估，根据适应证选择抗血小板、抗凝血或溶栓药物进行治疗。随着患者体重的增加以及妊娠周期的变化相应调整抗栓药物剂量。根据抗栓的监测目标强度评价治疗效果，如APTT或INR等指标的变化，使用肝素时，亦可通过测定抗Xa因子活性来确定其剂量。根据患者妊娠周期选择尽可能安全的抗栓药物是最基本的原则。

抗栓治疗时还必须考虑到胎儿的安全，尽量选择不易透过胎盘、对胎儿影响小的药物。华法林能通过胎盘并造成流产、胚胎出血和胚胎畸形，在妊娠最初3个月应相对禁忌。而肝素不通过胎盘，是妊娠期较好的选择。

抗栓药物妊娠安全等级见表1-1。

以上是总体原则，各病种妊娠期患者抗栓治疗药学监护的具体实施，可参见相关章节。