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第3部分 代谢综合征
第5章 肥 胖 症
肥胖定义为过多的脂肪组织堆积的状态。目前认为它更像是一种综合征或一组疾病的一部分，而不是单一疾病。其发病机制尚未完全阐明。普遍认为肥胖是一种与社会、文化、行为及遗传因素相关的疾病。从根本上说，肥胖是一个能量代谢失衡的问题，如果热量的不断摄入超出了总的能量消耗就会产生肥胖。回顾人类的生存和进化史不难看出在资源不足的古人类，为了生存需要付出巨大的体力活动尚不足以获得足够的热量，此时能量的消耗远大于摄入；随着人类生存条件的不断改善，矛盾发生了转换，能量摄入大于消耗，导致过多的热量以脂肪的形式储存于体内，逐渐形成肥胖。这或许只是现象，本质是什么呢？能量平衡的控制或许应该是需要深入研究的问题实质。目前人们已知肥胖会带来许多临床问题，与肥胖相关的疾病包括糖尿病、血脂异常、冠心病、高血压病等疾病严重危害人类的健康和寿命，对肥胖症的研究正逐步深入。
一、肥胖的历史和现状
（一）肥胖的历史
肥胖的起源可追溯到3万年前，那是人类更有效储存能量的方式。而肥胖作为一种医学现象被人接受则是一个相当漫长的过程。几千年来，肥胖或超重都是非常少见的，也没有人去研究它，甚至在某些文化中，肥胖是身份和财富的象征，只有富裕者才会肥胖。古希腊是第一个认识到肥胖及其相关疾病危险的国家，希波克拉底（Hippocrates）曾认为肥胖会导致不育和早死，他发展了当时健康的理念，提出了能量平衡方程式，认为摄入过多的食物或不运动去消耗多余的部分超出人体的承受力是危害健康的行为。随着肥胖人群的不断增加，医学上也逐渐认识到减轻体重给肥胖者带来的益处，对肥胖的治疗也强调了饮食和运动两个因素。
（二）肥胖的现状
1.肥胖人群的增加是一个全球性的问题，尤其是儿童肥胖更应引起重视。
2. 1997年WHO正式将肥胖定义为一种疾病，认为它会导致许多医学问题。
3.随着肥胖患病率的增加，由肥胖带来的直接或间接社会和经济负担逐渐加大。
4.肥胖的产生与目前社会上某些不良的趋势有关，比如食物的制作和组分的改变（食品制造商制作的大量快餐食品和袋装的高热量副食品等），生活方式的改变（如汽车销量的增加、久坐、活动减少）以及生活和社会压力增大等。
5.目前针对肥胖的治疗效果不能令人满意，减重后的体重反弹也是一个普遍问题。
二、肥胖的流行病学
肥胖目前是一种患病率逐年增加且严重危害公共健康的疾病。肥胖人群的增加不仅出现在发达国家，发展中国家的肥胖和超重患病率也呈上升趋势。肥胖虽然是一个全球性的问题，但目前尚没有国际统一的诊断标准，不同国家、不同地区有各自的诊断标准，因此其患病率也不同。
（一）评价肥胖的指标
1.体质指数（body mass index，BMI）
BMI是与体内脂肪总量密切相关的指标，计算公式为BMI=体重（kg）/身高 2（m 2），单位是（kg/m 2）。BMI简单易测量，不受性别影响，是目前临床上评价肥胖最常用的指标。但对于某些特殊人群如运动员等，BMI不能准确反映超重和肥胖的程度。BMI虽然不是最精确的，但却是最实用的指标。
2.腰围（waist circumference，WC）
腰围是反映脂肪总量和脂肪分布的综合指标，WHO推荐的的测量方法是：被测者站立，双脚分开25～30cm，测量位置在水平位髂前上棘和第12肋下缘连线的中点，将测量尺紧贴软组织，但不要压迫，测量过程中避免吸气，保持测量尺各部分处于水平位置，测量值精确到0. 1cm。
3.腰臀比值（waist to hip ratio，WHR）
WHR是腰围和臀围的比值，臀围是环绕臀部最突出点测出的身体水平周径。WHR是早期研究中预测肥胖的指标，但腰围更简单可靠，目前更倾向于用腰围取代腰臀比预测中心型肥胖。
（二）超重和肥胖的判定标准
一般根据BMI、腰围或腰臀比判断是否超重或肥胖，其临界值是人为制定的，主要依据流行病学中所测指标与健康危险的相关程度和由参照人群得到的统计数据。
1.体重指数（BMI）
由于种族和文化差异，亚洲成年人的体型和脂肪分布与白种人有所不同。1997年WHO发布了成年人BMI分级标准（表5-1），1999年又发表了《对亚太地区肥胖及其治疗的重新定义》，提出亚洲成年人的BMI分级标准，超重与肥胖的临界点分别为23kg/m 2和25kg/m 2。并建议各国应收集本国居民肥胖的流行病学以及疾病危险数据以确定本国人群BMI的分类标准（表5-2）。由卫生部疾控司发布的中国肥胖问题工作组编写的《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》2003版提出中国人超重与肥胖诊断的BMI临界点分别是24kg/m 2和28kg/m 2。
表5-1 1997年WHO成年人BMI分级标准
表5-2 1999年亚太地区肥胖诊断标准
2.腰围
任何评价肥胖的方法都必须包括腰围测量，因为腰围减小时，即使体重无改变也可显著降低发病危险。WHO建议男性腰围＞94cm （2. 82尺），女性腰围＞80cm（2. 4尺）作为肥胖的标准。我国提出将男性≥85cm和女性≥80cm作为腹型肥胖的诊断分割点。腰围低于上述标准则不需要减肥，高于标准值可能会危害健康，BMI升高和向心性脂肪分布会导致腰围增大。
3.腰臀比
腰臀比也是测量腹部肥胖的指标。白种人男性WHR＞1. 0，女性WHR＞0. 85认为腹部脂肪堆积。腰围评价腹型肥胖较腰臀比更有效。
4. CT或MRI全身脂肪定量
是目前评估内脏脂肪组织较准确的方法，但非常规检查手段。用第三腰椎和第四腰椎水平的CT或MRI扫描记算内脏的脂肪面积，面积＞130cm 2与代谢性疾病相关，＜110cm 2则无危害。临床上一般用腰围预测内脏脂肪含量。
另外还可用测量皮肤皱褶厚度及生物电阻抗等方法预测体内脂肪含量来评价肥胖。
（三）肥胖的流行特征
一直以来，在全球肥胖症的流行情况上存在不均衡性，表现在性别、年龄、文化、社会经济状况、种族、历史等因素对流行病学资料的影响。
1.中国肥胖症患病率情况
1995年7月至1997年6月在我国11省（市）一项分层整群随机抽样研究显示：超重率为21. 51%，肥胖率为2. 92%。2002年来自中国居民营养健康状况调查的数据显示：按照《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》的标准，我国成人超重率为22. 8%，肥胖率为7. 1%。大城市成人超重率与肥胖率分别高达30. 0%和12. 3%，儿童肥胖率已达8. 1%。男性超重和肥胖患病率大城市高于小城市，富裕县高于贫困县，城镇高于农村；女性则以直辖市最高。从发展趋势看，肥胖症的患病率正逐年增长，且增长速度惊人。
2.其他国家肥胖症的发病情况
美国是目前肥胖问题最突出的国家。美国总体超重率为64. 5%，肥胖率为30. 5%，其中男性超重率为67. 2%，肥胖率为27. 5%；女性超重率为61. 9%，肥胖率为33. 4%。2004年英国肥胖率男女分别为22. 4%和23. 2%，超重率分别为43. 9%和33. 9%，从1993—2004年，超重率变化不大，但肥胖率男女分别增加了9. 5%和6. 8%，同时BMI处于20～25kg/m 2的人群男女分别下降了10. 6%和8. 5%。最新数据分析显示：目前美国约有69%的成人患有肥胖或超重，其中肥胖患者占35%，2009—2010年美国肥胖发病情况与2003—2008年相比趋于稳定甚至略有下降，但仍维持在较高的水平。
三、肥胖症的病因、发病机制及病理生理
（一）肥胖症的病因及发病机制
一种简单的观点认为，摄入的能量大于消耗的能量致能量平衡被打破产生肥胖；另一种观点认为体脂调节障碍，由于设定点过高调节造成肥胖。目前一致认为肥胖的产生是由遗传和环境因素决定的。遗传因素是发病基础，环境因素是发病条件。
1.遗传因素
关于收养和孪生子的肥胖家系研究表明，遗传因素在肥胖的发病机制中的参与度至少在20%～40%以上，还有报道遗传因素可以解释45%～75%的个体差异。
（1）单基因异常与肥胖：
只有极少数肥胖者属于单基因突变肥胖症，目前已确认6种单基因突变肥胖症，分别是瘦素基因、瘦素受体基因、阿片黑色素皮质素原基因、激素原转化酶-1基因、黑色素受体-4基因及过氧化物酶体增值子激活受体基因。
（2）多基因异常与肥胖：
绝大多数肥胖者并非单基因突变肥胖症，而是一种多基因与环境因素共同参与的复杂病。目前已发现近200个肥胖相关基因，其作用部位主要在下丘脑和脂肪组织。
2.环境因素
肥胖是人体对环境因素改变的一种正常的生理反应。主要为生活方式的改变包括饮食结构的改变、久坐、体力活动减少等。基因对体重的影响估计仅为33%变量，说明环境因素在肥胖的发生中发挥巨大作用，近十年来肥胖流行程度明显增加足以说明这一事实。WHO提供的数据：1967—1969年中国人的食物中脂肪的含量为25g/（天•人），1997—1999年增加为79g/（天•人），说明我们的膳食结构已经发生了巨大改变，由传统的高糖和高纤维素饮食转换为高脂、高热量饮食是肥胖增加的重要环境因素之一。另外，不良的饮食习惯如喜食甜食、油炸食品、快餐等高热量低营养食物以及缺乏体力活动，能量消耗减少，也是产生肥胖的重要原因。
3.其他因素
社会经济状况和肥胖症呈负相关，在社会经济较低的环境中成长是肥胖症的危险因素，它主要影响能量的摄入和消耗的平衡；心理因素对肥胖的影响也不容忽视，贪吃心理是许多单纯性肥胖发生的重要心理环节。另外，某些药物可促使体重增加，如抗精神病类药物（吩噻嗪类、丁酰苯类）、三环类抗抑郁药、抗癫痫药（卡马西平、丙戊酸钠）、类固醇激素（糖皮质激素）、肾上腺素能阻滞剂（α1及β2受体阻滞剂）、5-羟色胺拮抗剂（赛庚啶）以及糖尿病治疗药（胰岛素、磺脲类、噻唑烷二酮类）。
（二）肥胖症的病理生理
1.能量平衡
是指能量摄入与消耗之间的关系。能量摄入过多和（或）能量消耗减少导致能量处于正平衡状态，使积存的能量以脂肪的形式在体内储存产生肥胖。
（1）能量摄入：
人体依靠糖、脂肪、蛋白质三大营养物质供给能量。高能量食物主要是脂肪的摄入易致肥胖。能量摄入的高峰是在15～20岁，以后随年龄增长而下降。在每一年龄段中，男性能量的摄入均高于女性。在中年以后，估计在10年间每日能量摄入减少450kcal左右，但同期内体重却有增加，说明此间能量消耗的减少程度更多，因此年龄增长中的肥胖患病率增加与能量消耗减少更为密切。
（2）能量消耗：
人类的总能量消耗（total energy expenditure，TEE）通常分为三大部分：①基础代谢率（basal metabolic rate，BMR）是指在基础状态下，单位时间内的能量代谢。占总能量消耗的65%～70%，是维持生命所必需的能量，包括呼吸、心跳、蛋白转换及组织修复等。20世纪七八十年代，肥胖的研究集中在“能量节约”（energy sparing）可以解释一部分肥胖患者的发生，直到70年代末期才发现肥胖患者的基础代谢率（BMR）高于非肥胖或瘦人。②食物的产热作用（diet-induced thermagenesis，DIT）是指食物在消化、吸收、转运、储存等所消耗的能量。约占能量消耗的10%左右。研究发现肥胖患者中由饮食的产热作用明显减低。③体力活动（physical activity，PA）约占能量消耗的25%，但可有极大个体间及个体内变动，与活动频率、时间及强度有关，肥胖者自发体力活动时间减少，但体力活动时总能量消耗并不少。
2.脂肪组织生物学
肥胖是体内过多的脂肪组织堆积，针对脂肪组织生物学的研究目前是肥胖研究的重点，脂肪组织按功能分为两部分，白色脂肪组织和棕色脂肪组织，前者广泛分布于人体的许多部位如皮下和内脏组织以及淋巴结、骨骼肌等其他器官，后者主要分布在颈、肩、肩胛间区和腋窝等处。
（1）白色脂肪组织：
即通常所说的脂肪组织。主要分布在皮下、网膜和系膜等处，约占成人体重的10%，储存甘油三酯提供长期的能量供应，是哺乳动物体内主要的能量储存库，除了储存能量，还作为隔热体保护其他器官免受机械性损伤。白色脂肪组织中除了成熟的脂肪细胞外，还包含其他细胞成分约占50%，如内皮细胞、成纤维细胞、巨噬细胞等。从功能的角度看，成熟的脂肪细胞在白色脂肪组织中起关键作用。过去我们对肥胖的理解只是脂肪组织的增多，现在发现脂肪组织可分泌多种关键的细胞因子（或称脂肪因子）来调节能量代谢平衡，尤其是瘦素（leptin），这些因子参与整个代谢调节过程，可能是导致肥胖的直接因素。
（2）棕色脂肪组织：
因组织中含有丰富的毛细血管而呈棕色，成人体内含量极少，新生儿及冬眠动物含量较多，在新生儿主要分布在肩胛间区、腋窝及颈后等处。其主要功能是在寒冷的刺激下分解脂肪提供热能。近年研究发现在成年人脂肪组织中有大量的棕色脂肪细胞分布并表达解偶联蛋白在产热调节中起关键作用。
（3）脂肪细胞因子：
过去的几十年里对脂肪组织作用的认识已经发生了根本变化，目前认为它是人体内主要的内分泌和信号器官。脂肪细胞因子是由脂肪细胞分泌的一组结构不同、功能各异的细胞因子。包括经典的细胞因子、生长因子及补体系统的一部分蛋白物质，还包含一些蛋白质参与调节脂代谢、葡萄糖稳态及作用于血管参与调节血压和止血等。以下简单介绍几种目前研究较多的几种因子：
1）瘦素（leptin）：
是目前最受关注的脂肪因子，1994年作为Ob基因的产物被发现。由于这一关键发现才开始认识到脂肪组织作为一个内分泌器官已成为目前肥胖研究的焦点。研究认为瘦素主要作为一个重要的信号从脂肪传递到下丘脑调控食欲及能量平衡。血浆瘦素水平与BMI及体脂含量呈正相关，肥胖者血中瘦素水平较高。实际上，瘦素是一种多效的激素，作用广泛，除了调节食欲和能量平衡以外，还影响生殖和免疫系统等。
2）脂连素（adiponectin）：
继瘦素之后，研究焦点更集中在脂连素，因为研究发现它是唯一由脂肪细胞分泌的激素，与大多数脂肪因子相反（尤其是瘦素），其血液循环中的水平在肥胖的个体中是降低的。研究还发现脂连素通过调节胰岛素敏感性、血管功能及抗炎作用等广泛参与生理反应及代谢过程。
3）肿瘤坏死因子-α（TNF-α）：
脂肪组织既是产生TNF-α的部位，又是其作用的靶器官。仅成熟的脂肪细胞产生TNF-α，脂肪前体细胞不表达。研究证实，TNF-α参与了肥胖导致的胰岛素抵抗，在几种肥胖的动物模型的脂肪组织中TNF-αmRNA水平显著增高。
4）白介素-6（IL-6）：
脂肪细胞及脂肪组织内的血管基质细胞可分泌IL-6，肥胖者IL-6水平增高。IL-6在局部有调节脂肪组织摄取脂肪酸的作用。另外，网膜组织产生的IL-6经门静脉入肝，刺激肝脏甘油三酯分泌，还能刺激CRP产生。因此，IL-6可能是内脏肥胖与大血管病变的桥梁之一。
5）抵抗素（Resistin）：
2001年发现的一种由脂肪组织分泌的新的多肽类激素。人抵抗素主要由脂肪组织中的非脂肪细胞如单核细胞、巨噬细胞合成分泌，主要生物学效应是对抗胰岛素的作用，可产生肥胖。抵抗素可能是一种连接肥胖和胰岛素抵抗的激素。
一个重要的研究进展提出肥胖是一种慢性轻度的炎症过程，依据是在肥胖患者体内循环中发现炎性细胞因子水平升高如急性反应蛋白等。脂肪细胞可分泌多种细胞因子和急性反应蛋白，由于肥胖患者脂肪组织的过多堆积可以解释其血液循环中炎症因子的水平增高，换言之，脂肪组织的炎症状态导致炎性产物及炎性相关因子等水平增高。
（三）其他内分泌疾病或情况伴随的肥胖
1.下丘脑性肥胖
下丘脑是能量平衡调节的重要中枢，下丘脑的创伤、肿瘤、炎症以及局部手术等损伤下丘脑尤其是累及下丘脑弓状核、腹背正中核区、室旁核时可以出现肥胖，除肥胖外，尚可伴其他表现如颅压增高、头痛、呕吐、视力减退，内分泌功能异常如闭经、阳痿、尿崩症、甲状腺及肾上腺皮质功能不全，神经精神异常如抽搐、昏迷、嗜睡、体温不升或高热等。
2.库欣综合征
本病的典型表现是进行性向心性肥胖，满月脸、水牛肩、腹部脂肪增加而四肢相对瘦削。
3.甲状腺功能减退症
该患者新陈代谢率明显降低，常伴中度体重增加，明显肥胖者少见，体重增加除黏液性水肿因素外，体脂也有增多。
4.多囊卵巢综合征
本病以月经减少或闭经、多毛和多囊卵巢为特征，大约半数以上多囊卵巢综合征患者合并肥胖。
5.妊娠及绝经
多次分娩者肥胖较多见，绝经后常伴体重增加及体脂分布变化，绝经后雌激素及黄体酮分泌减少致臀部及肢体皮下脂肪减少，体脂转向中心型分布。应用雌激素替代治疗不能防止绝经后体重增加，但可减轻体脂中心性分布的程度。
6.生长激素缺乏
生长激素缺乏的成年人在肌肉组织减少的同时可有脂肪组织增加，应用生长激素替代治疗可减少躯体和内脏的脂肪含量。
7.胰岛素瘤性肥胖
胰岛β细胞瘤分泌大量的胰岛素，产生高胰岛素血症，常诱发低血糖发作，夜间和清晨多见，产生饥饿感，进食后多数能缓解。由于进食增多可产生肥胖。患者表现为均匀性肥胖、皮下脂肪丰富。
8.胰岛素抵抗
是指胰岛素作用的靶器官如肝脏、肌肉和脂肪组织对胰岛素的作用敏感性下降，结果产生代偿性高胰岛素血症。腹型肥胖者内脏脂肪堆积与胰岛素抵抗关系密切。
四、肥胖症的诊断和鉴别诊断
（一）肥胖症的诊断原则
首先应判断患者是否肥胖及肥胖的程度和类型，然后要判断肥胖的原因，是单纯性肥胖还是继发性肥胖，最后判断肥胖伴随的并发症及伴发病情况。
（二）肥胖症的诊断标准
参照表5-1，5-2。
（三）肥胖症的诊断步骤
肥胖症的诊断应包括病因诊断、肥胖程度的诊断和并发症诊断。要做出完善、正确的诊断应对肥胖进行完整的临床评估，完整的医学评估应包括以下内容：
1.详尽搜集病史，尤其是肥胖或体重增加的发生、发展，有无家族史、个人史及社交史，既往病史、系统回顾及药物使用史等。
2.了解肥胖患者的精神和心理状态。
3.详尽的体格检查包括身高、体重、腰围、体脂含量、血压及由肥胖导致的健康危险分级。
4.实验室检查包括血脂、血糖、尿酸、肝肾功能、甲状腺功能、皮质醇水平及其他有临床意义的检查如胰岛功能检查及性腺检查等。
5.特殊检查，常用B超、CT或MRI等无创性检查。
（四）肥胖症的诊断思路
肥胖症的诊断大致分以下几步：
1.首先确立肥胖的程度及内脏脂肪含量。
2.明确是否存在与肥胖相关的其他疾病如高血压病、血脂异常、糖调节异常或糖尿病、胰岛素抵抗状态及多囊卵巢综合征等。
3.明确有无心理异常如抑郁症等以及是否滥用可增加体重的精神类药物。
4.明确有无导致肥胖的其他疾病和综合征，如其他继发性肥胖和Bardet-Biel综合征、Alstrom综合征、Carpenter综合征、Cohen综合征、Praderwilli综合征等。
（五）肥胖症的鉴别诊断
肥胖是一种症状，90%以上无确切病因，称为单纯性肥胖（simple obesity），少数肥胖是由于某些疾病所致，称为继发性肥胖（second obesity）。
1.单纯性肥胖
又称原发性肥胖，指在一定遗传背景下不良的饮食习惯和静止少动的生活方式引起能量摄入、储存明显多于消耗，导致脂肪堆积、体重增加。该病可见于任何年龄，男性多在35岁以后起病，女性多在分娩后和绝经后出现。男性的脂肪分布主要在腰部以上，而女性脂肪分布主要在下腹部、臀部、大腿。轻度肥胖者多无症状，中重度肥胖者可有以下症状：
（1）呼吸系统：
肥胖者因胸腹部脂肪增多，胸壁肥厚，横膈抬高使肺活量降低出现呼吸困难，严重者导致缺氧、发绀和二氧化碳潴留，甚至诱发肺动脉高压、慢性肺心病而心力衰竭。
（2）心血管系统：
体重超重者高血压患病率比非超重者高3倍，明显肥胖者高血压患病率比正常体重者高10倍。重度肥胖者由于脂肪组织中血管增多，有效循环血容量、心输出量及心脏负荷均增高易引起左室肥大，左心功能受损和肥胖性心肌病变。
（3）内分泌系统：
肥胖者空腹及餐后血胰岛素水平增高，明显高于正常人，高胰岛素血症使得胰岛素的敏感组织如脂肪细胞和肝细胞的胰岛素受体数目和亲和力降低，产生胰岛素抵抗，造成糖耐量减低或糖尿病。此外，血清胆固醇、甘油三酯及游离脂肪酸常增高，成为动脉粥样硬化、冠心病、胆石症等疾病的基础。
（4）消化系统：
易饥多食，便秘腹胀较常见。肥胖者可有不同程度的脂肪肝伴有轻、中度肝功能异常。胆囊炎和胆石症的发病率高。
（5）其他：
肥胖者嘌呤代谢异常，使痛风的发病率明显高于正常人。平时汗多怕热、抵抗力较低而易感染。
2.继发性肥胖
临床上少见或罕见，约占肥胖患者的5%以下。主要包括下丘脑性肥胖、垂体性肥胖、甲状腺功能低下、库欣综合征、高胰岛素血症、性腺功能低下、多囊卵巢综合征、先天性遗传性肥胖及药物性肥胖。其特点见前述。
五、肥胖相关疾病
（一）2型糖尿病
肥胖与2型糖尿病是关系很密切的两种疾病，两者均存在胰岛素抵抗，肥胖是糖尿病发病的主要危险因素之一。20～44岁年龄组，肥胖患者患2型糖尿病的风险比正常体重人群增加4倍。2型糖尿病发病的两个基本病理因素是胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能异常。并非所有肥胖患者均发生糖尿病，说明单纯胰岛素抵抗尚不足以产生糖尿病，而胰岛β细胞功能分泌异常是发生糖尿病的重要因素。肥胖如何影响胰岛素抵抗及糖尿病的发生，目前认为可能是由于过多的脂肪细胞分泌多种细胞因子作用于脂肪、肝脏和肌肉组织降低了胰岛素的作用。肥胖本身多伴有高胰岛素血症，通过胰岛素受体的降调节（受体数目减少）导致胰岛素抵抗。可能的候选因子为肿瘤坏死因子及其他细胞因子如白介素-6、抵抗素、脂连素等。肥胖和2型糖尿病患者体内游离脂肪酸水平均增高，研究证实，升高的游离脂肪酸除了与胰岛素抵抗有关，还作用于胰岛β细胞，损伤了由葡萄糖刺激的胰岛素释放，还可使胰岛素合成减少，即所谓的“脂毒性”，目前认为这可能是联系肥胖与糖尿病发病的关键。最近一项研究显示应用大剂量水杨酸盐明显改善了胰岛素抵抗，提示肥胖导致的炎症状态促进了胰岛素抵抗的发生。
（二）冠心病
肥胖是心血管疾病的独立危险因素，且无男女性别差异。腹型肥胖或内脏型肥胖，也称作中心型肥胖与高血压的高发病率和致动脉粥样硬化成分增多密切相关，两者均促进了心血管疾病的发生和发展。另外，肥胖还导致组织的灌流量增大，使心脏的工作量增加，心输出量增多，导致心室重量增大，但这种改变是可逆的，减轻体重后心脏的改变可恢复正常。
（三）肺脏疾病
肥胖患者经常出现肺功能异常。肥胖患者代谢率增加导致组织耗氧量增加及二氧化碳产量增加，使每分通气量增加。重度肥胖者胸壁顺应性下降，呼吸做功增加，呼吸储备容积和肺活量下降，通气-血流灌注比例失调导致低氧血症，严重肥胖者会导致肺通气不足和二氧化碳潴留，统称肥胖-低通气或Pickwickian综合征，包括嗜睡、昏睡、呼吸性酸中毒，典型者也称作睡眠呼吸暂停（sleep apnea）以及阻塞性或机械性通气不足。
（四）消化系统疾病
1.脂肪肝
肝细胞内脂肪蓄积超过肝湿重的5%或组织学上每单位面积1/3以上肝细胞变性时，称为脂肪肝。脂肪肝的病因很多，肥胖所致的脂肪肝最常见。由于营养过剩、摄入过多的糖类和脂类食物使周围脂肪组织过多，释放脂肪酸增加，使肝对脂肪消化、转化、排泄发生障碍，导致脂肪在肝内堆积，形成脂肪肝。50%的肥胖者有肝内脂肪浸润，重度肥胖者96%可发生脂肪肝。肥胖者体重控制后，其脂肪沉积会减少或消失。超重或肥胖是导致脂肪肝的最直接原因。
2.胆石症
指胆道系统（肝内胆管，胆囊，胆总管）的任何部位发生的由胆汁成分形成的结石。肥胖并发胆石症以胆固醇结石多见，发病率与肥胖的程度和年龄有关。肥胖者多喜进食高热量或高胆固醇食物且肝内合成内源性胆固醇增加使胆汁中胆固醇排量增多可能是肥胖者易形成胆结石的主要原因，另外，肥胖者腹部脂肪增多可能压迫胆管和胆囊，使胆汁排出受阻，也促进了结石的发生。
（五）骨关节病
肥胖是膝关节骨性关节炎最主要的危险因素，尤其女性比男性明显。肥胖者的脊柱和足部骨性关节炎的发病率也较高。其严重程度与肥胖的程度及患者的体重呈正相关。可能是肥胖增加了关节的负重，导致软骨退化，或与肥胖相关的激素或生物介质病变有关。
（六）恶性肿瘤
近年来，随着人们对于肥胖作为一种内分泌器官的认识的不断深入，许多学者认为：肥胖状态下由脂肪细胞分泌的多种细胞因子及激素的异常与某些肿瘤的发生、发展有关，提出肥胖作为肿瘤危险因子的主要原因可能是体内激素的变化和饮食习惯。研究显示：女性肥胖者与子宫内膜癌、子宫颈癌、胆囊癌有关。男性肥胖者则容易引起结肠癌、直肠癌及前列腺癌。肥胖患者消化道肿瘤的发生与其高脂饮食和低纤维饮食有关。
六、肥胖的预防和治疗
（一）肥胖的预防
肥胖症已经成为全球范围的流行，肥胖及相关疾病（糖尿病、高血压病、冠心病等）已经成为目前严重影响公民健康的主要疾病，并且是致死性心、脑血管疾病发病的重要基础。肥胖及相关疾病导致的巨大的医疗开支也是不容忽视的问题。肥胖的治疗又是公认的困难，因此预防尤其重要。Egger Swinburn提出超重和肥胖的生态模型，他认为肥胖应理解为一种“病理环境中的生理过程”，这一新的观念暗示肥胖患病率的增高主要归因于不良的环境，而不是代谢缺陷或个体的基因突变。有研究证实，人乳喂养与肥胖的低发生率相关，通过人（母）乳喂养可使后天发生肥胖的危险性降低20%。肥胖症的预防应从幼年开始，合理安排饮食，坚持体力活动。肥胖的预防主要包含个人和社会两方面因素：
1.个人行为
个人应了解肥胖的危害及发生肥胖的可能因素，自觉采取措施加以预防，尤其是有肥胖家族史者。直系亲属中有糖尿病、高血压、血脂异常、冠心病等人群也应注意预防。
2.社会行为
肥胖的预防还需要政府的参与，应制定相应的政策和法规，动员有关部门配合，在全社会创造一种有利于健康的生活条件，如大力推广和生产健康食品，禁止为高脂高糖类快餐食品做广告等；另外在社区及公共场所增加体验锻炼场所和健身设备，提倡健康的生活方式。减少开车出行，为步行和骑自行车创造条件等。
3.预防策略
（1）全民预防（universal prevention）通过健康宣教，改善生活方式包括改善膳食结构、增加体力活动、戒烟限酒等。
（2）选择性预防（selective prevention）主要针对肥胖的高危人群或易感人群。
（3）针对性预防（targeted prevention）主要针对已经超重或成年后体重增加过快或已经有与肥胖有关的生物学指标的个体。干预的目的是预防体重进一步增加，降低与肥胖相关疾病的发病率如糖尿病、高血压病等。
（二）肥胖症的治疗
1.治疗现状
肥胖治疗手段有限，治疗失败往往归因于肥胖患者，其实肥胖治疗专科医师也是治疗成败的关键，比如在治疗目标的确定、治疗方法的选择等方面。
2.治疗目标
（1）减重达目标体重：
达到正常或理想体重当然是最理想的目标，但在实际上是很难也很少能达到的，所以这并不是我们必需的目标。况且流行病学资料显示：肥胖患者在原有体重基础上减少5%～10%就能减少与肥胖相关并发症的发病危险如高血压、血脂异常和糖尿病等。
（2）减重后的体重维持：
一旦达到目标体重，维持体重更为重要。成功维持减重效果就是要求肥胖者在两年内体重回升小于3kg。不少肥胖患者减轻体重后不能长期坚持，往往数年以后出现体重反弹。尤其对于伴有严重并发症的肥胖患者防止减重后的体重反弹是非常重要的。
（3）防止体重进一步增加：
对某些减重效果不明显的肥胖患者，最重要的目标是防止体重的继续增加，对于防止肥胖的相关疾病的发生和发展具有一定意义。
3.治疗措施
包括饮食、运动、行为、药物、外科治疗及其他治疗。
（1）饮食治疗：
通过限制热量的摄入而达到减重的目的。是各种减肥治疗中最基本和最根本的治疗，任何其他方法均应以此为基础。饮食治疗的原则是合理控制膳食供给热能，严格控制脂肪，限制糖类，保证机体蛋白质和其他营养素的需要。国内的饮食治疗一般分为三种方法：
1）饥饿疗法：
也称禁食或绝食疗法，每天摄入能量小于836kJ。优点是饥饿时体重丧失最快，平均每周可达2. 7kg，减肥效果好。缺点是饥饿时除脂肪和体液减少外，人体蛋白等其他细胞成分也明显丧失，其他组织如肌肉组织的量也大量减少，容易发生肌肉和内脏组织损害，可能引发水、电解质紊乱、酸中毒、维生素营养缺乏、心功能衰竭、体位性低血压、胆囊炎和胰腺炎等并发症，还可出现脱水、疲劳、脱发及月经失调等，严重者会突然死亡。一旦停止治疗，体重很快回升。由于饥饿治疗对正常的新陈代谢影响大，不良反应多，因此该方法不宜作为常规的减肥方法。
2）超低能量饮食治疗：
每天摄入能量836～3344kJ或每日每千克理想体重能量摄入小于41. 8kJ。该疗法需住院在医师监护下或在门诊密切监护下进行治疗。疗程一般在12～15周，体重减轻大约20kg左右。优点是可以最低限度减少减肥带来的负氮平衡对机体造成的损害，短期减肥效果好，一周内可减少1～1. 5kg，能调动患者的减肥积极性，可使肥胖所引发的各种并发症症状得到明显改善。如肥胖患者血糖、血脂水平下降，机体对胰岛素的敏感性增强。缺点是初期减肥效果好，逐渐减缓，停止后可发生体重反跳，复发率较高，也可引起体内蛋白质丢失、水电解质紊乱等一系列代谢改变。总之，该法是一种较剧烈的减肥方法，仅适用于应用低能量饮食疗法失败的BMI≥30的肥胖患者，不适合儿童、青少年、妊娠妇女、哺乳期妇女、老年人、情绪不稳定者、糖尿病、严重心脏病、肝肾衰竭及BMI＜30的肥胖患者。
3）低热能饮食疗法：
每天摄入热能3344～5016kJ或每天每千克理想体重能量摄入在41. 8～83. 6kJ之间。该疗法由正常食物组成，有多种不同的减肥食物类型，可调整其中蛋白质、脂肪和糖类的供能比例，以达到既减轻体重又容易被患者接受的效果。
（2）运动治疗：
1）运动治疗的机制：
运动使脂肪组织中储存的甘油三酯分解为脂肪酸作为能量被肌肉组织消耗利用，使人体热量呈负平衡状态，从而达到减重的作用。运动除了具有肯定的减肥效果，还有很多益处如增强肌肉和关节的功能，增强心肺功能，改善人体消化、骨骼及内分泌等系统功能及新陈代谢，还可以培养规律的生活方式。也是除了饮食治疗之外的基本的治疗方法，且对减重后的体重维持也有重要作用。肥胖者可根据年龄、肥胖程度选择合适的运动项目，以达到减重和增强体质的作用。
2）运动治疗的原则
a.适量运动：轻度肥胖者可选择快步走、慢跑、跳绳、跳舞、骑自行车等项目，体力较好者可选择游泳、跑步、登山等项目。对于中度以上的肥胖者或体力较差的肥胖者，开始时可选择运动量小的项目，根据自我感觉循序渐进，逐渐增大运动量。
b.规律运动：指运动的时间和频率。每次运动应持续30～60分钟，每周至少运动3次或5～7次更合适。
c.长期运动：是指减肥者根据个体化原则制定长期的、可实施的运动计划。
d.有氧运动：如步行、游泳、跑步、骑自行车等有氧运动有助于减轻和维持体重。有研究表明，水中运动是最有前途的一种康复和减肥运动。
（3）药物治疗：
在坚持饮食和运动治疗后减重效果不明显时，可选择药物辅助治疗。
1）适应证：
饥饿感或明显的食欲亢进导致肥胖者；存在肥胖相关的疾病如糖耐量减低、高血压病及血脂异常等；存在其他有症状的并发症如骨关节炎、睡眠呼吸暂停综合征等。
2）常用减重药物及分类：
a.作用于中枢神经系统抑制食欲的药物：该类药物多数副作用明显，有成瘾性。如苯丙胺类减重药因成瘾性已退出市场。芬弗拉明、右芬氟拉明及芬特明与心脏瓣膜病变有关，也应慎用此类药物。西布曲明是5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，能提高饱食感，减少能量摄入并增加产热消耗能量。副作用较小，可有口干、失眠、便秘及心动过速、血压升高。
b.非中枢作用减重药：奥利司他是目前唯一上市的非中枢作用减重药，它是一种强效的肠道脂肪酶抑制剂，可减少小肠对脂肪的吸收，减重效果好，还具有调脂作用。口服每次10～40mg，每日三次，本药耐受性较好，安全性好，但长期使用可导致脂溶性维生素的吸收障碍。
c.其他：二甲双胍（格华止，metformin）为双胍类降糖药，可降低食物的吸收及糖异生，促进葡萄糖利用，改善组织对胰岛素敏感性，适合于肥胖或伴有糖尿病的患者。常见副作用有恶心、腹泻等胃肠道反应，乳酸性酸中毒少见。阿卡波糖（acarbose）也属于口服降糖药，可竞争性抑制肠道内的α-糖苷酶，降低多糖和双糖分解为葡萄糖，从而抑制葡萄糖的吸收具有降低餐后高血糖和高胰岛素作用，有轻度减肥作用。适用于肥胖伴有餐后高血糖者。副作用主要是腹胀、胀气、腹泻等。
3）药物治疗方案的选择：
肥胖是一个慢性疾病，对肥胖的治疗也是一个长期的过程。停用减肥药会造成体重反弹，但长期应用也要考虑不良反应的发生，有的还具有成瘾性，因此用药应注意选择并权衡利弊。
a.选择合适的药物：应根据肥胖患者的特点选择药物。对饮食控制不佳或食欲亢进者，可使用食欲抑制剂；高脂饮食者，可选择肠道脂肪酶抑制剂；轻度肥胖伴有餐后高血糖者，可选择糖苷酶抑制剂；对于肥胖伴有明显胰岛素抵抗者，可选择二甲双胍。
b.注意药物疗程：大多数人认为应短期使用食欲抑制剂，但也有一些研究表明，长期应用食欲抑制剂能达到较好的减肥效果，并能防止体重反弹。也有人建议间歇使用，可减少不良反应而不影响减肥效果。
c.药物联合使用：理论上，联合使用不同作用机制的药物，既可增加治疗效果，又可减少各自的不良反应。但目前尚缺乏偱证医学资料，故目前尚无推荐联合用药方案。
（4）行为治疗：
个体认知方式影响其情绪和行为，在肥胖的形成和减肥治疗中起到巨大作用，行为治疗就是运用条件反射的原理，通过对肥胖者对肥胖错误认知和不良行为的矫正，达到协同治疗肥胖的作用。
1）肥胖者的行为特点：
研究发现，肥胖者多有不良的饮食行为和运动行为。如肥胖的儿童多有进食速度快、看电视进食、喜食零食、喜食高糖高脂类食物等不良行为；运动量减少也是形成肥胖的重要原因。有些肥胖者的贪吃心理与环境和社会因素有关。
2）行为治疗措施：
治疗目的是改变肥胖患者原来的不良生活习惯，使能量处于负平衡状态，以达到减重目的。具体措施有以下几点：首先要调整认识，让患者认识到减肥是一个长期的过程，了解有关饮食、运动等方面的知识，增强自信心。然后坚持营养训练及负平衡饮食，改变进食方式（慢吃，细嚼慢咽等），限制进食的次数和地点，最后还应多做运动。
（5）外科治疗：
经过严格饮食控制、运动、药物及行为治疗后减重效果不明显，或无法控制食欲者，在权衡利弊之后可以考虑肥胖症外科手术治疗。
1）适应证：
欧美指南认为对于年龄在18～60岁的患者，如果BMI＞40kg/m 2或BMI在35. 0～39. 9kg/m 2同时伴有通过手术减重可以改善的伴发疾病（包括2型糖尿病或其他代谢紊乱、心肺疾病、严重关节疾病和肥胖相关的严重精神障碍），均应考虑手术治疗。中国肥胖病外科治疗指南（2007）建议外科治疗肥胖病的关键是由单纯脂肪过剩引起的伴发病（代谢紊乱综合征）作为选择手术治疗的适应证，有以下①～③之一，同时具备④～⑦者可考虑外科手术治疗：①确认出现与单纯脂肪过剩相关的代谢紊乱综合征如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征等，且预测减重可有效治疗。②腰围：男性≥90cm，女性≥80cm；血脂紊乱：TG≥1. 7mmol/L和（或）HDL-C男性≤0. 9mmol/L，女性≤1. 0mmol/L。③连续5年以上稳定或稳定增加的体重，BMI≥32kg/m 2。④年龄16～65岁。65岁以上者，由于肥胖相关的并发症顽固且复杂，应根据术前各项检查权衡利弊，再决定手术与否。16岁以下青少年要综合考虑肥胖程度、对学习和生活的影响，以及是否有家族遗传性肥胖病史、本人意愿。⑤经非手术治疗疗效不佳或不能耐受者。⑥无酒精或药物依赖性，无严重的精神障碍、智力障碍。⑦患者了解减肥手术方式，理解和接受手术潜在的并发症风险；理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性并有承受能力，能积极配合术后随访。
2）手术方法：
由于肥胖的病因尚不清楚，因此肥胖的手术治疗主要针对症状而设计方案，通过手术影响食物摄入量或导致营养物质吸收障碍，以达到减重的目的。目前较成熟的手术有：限制食物摄入量的胃成形术、既限制食物摄入又诱导“倾倒综合征”的胃旁路手术、选择性消化吸收障碍的胰胆旁路手术等。最常用的手术是限制胃容积术——垂直绑扎胃成形术和胃旁路术，术后起初12个月内体重减轻迅速，超过2～3年以后逐步减慢，体重通常变化40～60kg并伴有明显的并发症的改善，其心情、活动能力及人际关系等方面均有所改善。但术后有部分患者体重回升，原因可能与术后饮食未严格控制，继续进食高热量食物有关。目前施行的减重手术大多采用腹腔镜手术。
（6）其他疗法：
包括针灸治疗、按摩治疗等。
1）针灸治疗：
采用针灸方法以疏通经络、调和气血、协调阴阳，通过调节人体脏腑功能，调动机体的内在因素，使机体恢复生理状态，以达到减肥目的。特点是减重效果肯定，疗效持久，很少反弹，无毒副作用。
2）按摩治疗：
通过按摩疏通经络、调和气血，并促进脂肪的分解和热能消耗，达减重目的。
（李东晓）