第六章　围手术期限制性输血

最早有关人体输血的记载出现于15世纪。当时的罗马教皇Innocent病危，群医束手无策，意大利有位叫Carruthers的医师提出只有为教皇直接输入人血才能挽救生命。尽管教皇最终窒息身亡，但这毕竟开创了人类输血史的先河。16世纪后，随着实验科学的兴起，越来越多的人开始进行与输血相关的研究。英国牛津大学医师Lower认为血液可以输入人体以控制疾病，于1665年2月与助手成功进行了动物间的输血。法国医师Denis于1667年成功为一名15岁男孩输入了羊血。直到19世纪初叶，英国产科医师Blundell发现若及时给一只因出血而濒死的狗输入另一只狗的血液即可获救，由此产生了将人的血液输给严重大出血的产妇以挽救其生命的设想，并在随后进行了开创性的研究，重新激起人们对输血的兴趣。1818年他发表了第一篇关于输血的文章，再次肯定了异种输血的危险。在进行了若干次狗个体间输血的实验后，Blundell先后给10位在分娩时大出血的产妇输入人血，其中5人救治成功，他也因此成为第一位成功实施人类同种异体输血的先驱而载入史册。但当时并不知道另外5位患者的死亡原因，直到1900年Landsteiner发现了A、B、O血型，随后奥地利其他研究者Decastello和Sturli又发现了A、B、O血型之外的第4型，即AB血型。同血型之间输血能减少并发症的发生，为安全输血提供了有力保证，从此输血做为一种治疗手段在临床上广泛应用，挽救了无数患者的生命。

狭义的限制性输血局限于红细胞的输注，传统上一般指在血红蛋白（hemoglobin，Hb）＜70g／L开始输血，将血红蛋白维持在70～90g／L。限制性输血主张通过补充红细胞以增加氧运输量的同时，尽可能减少输血带来的不利影响，是临床合理输血的重要内容之一。与此相对的则是非限制性输血，指血红蛋白＜100g／L即开始输血，血红蛋白维持在100～120g／L甚至更高，多用于创伤性大出血，危重患者的输血等。广义的限制性输血还包括对其他成分血输注的指征限制，如血小板、血浆、白蛋白等，这些血制品的输注同样存在相应的风险和并发症。红细胞输注指征一直以来是学术界争论的焦点。早年最广为接受的指征是由Adams和Lundy在1942年提出的“10／30”准则，即血红蛋白＜100g／L或血细胞比容＜0．30时开始输血。这条准则被广泛应用了40多年后，输血传播性疾病尤其是艾滋病病毒经血传播才使人们开始质疑它的正确性。随着重视程度的提高以及现代血库检测技术的运用，输血相关感染得到有效控制的同时也带来了另一个问题，即输血费用的上升。由于增加对输血传播性疾病化验分析的步骤，输注每个单位血的费用从1994年至1995年增加了2倍。此外，现已明确但尚未得到充分重视的其他输血相关风险，如输注库存血引起的免疫抑制等也促使人们开始重新考虑输血的指征。近些年，随着人们对输血相关风险认识的不断深入，以及输血费用的节节攀升，人们开始逐渐意识到，输血并不是多多益善，输血前不仅要考虑输血带来的益处，更要考虑随之而来的风险，并开始制定更加严格的输血指征。