贫血不是一种独立的疾病，而是由许多不同原因或疾病引起的一组临床综合征。很多外科患者由于疾病原因，术前出现不同程度的贫血。术前较为严重的贫血不仅影响手术治疗效果，增加患者病死率，而且影响术后恢复。对于任何一个围手术期患者，在治疗过程中都需筛查是否存在贫血，当怀疑贫血时，需进一步检查以明确病因，在针对病因治疗的基础上，适当采取其他治疗手段是提高手术安全的必要措施。

贫血通常以Hb值衡量：成年男性Hb＜120g／L，成年非妊娠女性Hb＜110g／L，妊娠女性＜100g／L诊断为贫血。当血细胞检测提示贫血时，需进一步检查平均红细胞容积。当平均红细胞容积升高时提示维生素B ₁₂或叶酸缺乏（大细胞贫血），当平均红细胞容积降低时，提示缺铁性贫血（小细胞贫血），当平均红细胞容积正常时，提示失血或由于慢性疾病导致的贫血（正细胞性贫血）。

进一步检查血清铁、总铁结合力和转铁蛋白等。当血清铁和总铁结合力下降时，提示慢性贫血。当血清铁下降而总铁结合力升高时，提示缺铁性贫血。铁蛋白水平也是有用的。然而，铁蛋白是一种急性反应物，当患者有感染性疾病时，可能导致混淆。尽管如此，当男性铁蛋白＜30μg／L或女性铁蛋白＜10μg／L时，提示缺铁性贫血。

通常红细胞平均容积、网织红细胞计数能鉴别急性出血和慢性贫血。网织红细胞是成熟红细胞的前体，当网织红细胞升高时，提示骨髓造血反应充分，考虑贫血原因为急性失血，当网织红细胞下降时，提示骨髓造血无反应，考虑贫血原因为慢性疾病。美国血液管理促进协会（the Society for the Advancement of Blood Management）制定了流程图（图5－1），可用于指导各种贫血的鉴别诊断。

当术前常规检查发现有贫血时，对于严重的急性贫血要积极对症处理，保证患者组织细胞氧供，维持生命体征平稳。对于许多择期手术患者更多的是合并慢性贫血，机体通过代偿机制常能耐受较低的Hb，因此，患者可能无明显的临床贫血症状。但术前找出贫血原因并予以纠正可以保证机体组织细胞的氧供能够满足术中需要，增强患者对手术，尤其是术中失血的耐受能力，减少输血需求，使手术能比较安全的进行，并减少术后并发症的发生。

纠正术前贫血需要个体化处理，根据患者的病情和手术方式来决定。术前贫血主要包括急性贫血和慢性贫血。急性贫血往往是由于急性失血、急性溶血以及急性骨髓造血功能障碍等原因导致，例如，外伤、食管胃底静脉曲张破裂、DIC等，通常需要对症处理，保证机体组织的氧供，在保证生命体征平稳的前提下同时对引起贫血的病因进行处理。大多数情况下，术前的慢性贫血多是由于营养缺乏（主要是铁缺乏，其次是叶酸缺乏）和寄生虫感染引起。这些贫血较容易诊断和治疗，经补充铁剂、维生素B ₁₂、叶酸等治疗可获得良好的效果，且治疗费用低，给患者带来的风险极小甚至无风险。还有相当多的患者术前贫血是由于长期的感染、炎症及肿瘤等疾病引起，通常称之为慢性病性贫血（anemia of chronic disease，ACD）。这是临床常见的综合征之一，由各种因素导致的免疫系统激活，以介导免疫或炎症反应的细胞因子（如肿瘤坏死因子、白细胞介素－1及干扰素等）生成增多为特征，可分为轻度（Hb＞100g／L），中度（Hb　85～100g／L）和重度（Hb＜85g／L）。慢性疾病患者常常合并ACD，其机制是单核－吞噬细胞系统吸收了铁，抑制红细胞生成素（erythropoietin，EPO）和红细胞前体的生成，红细胞生存时间的缩短，导致铁代谢下调。典型的ACD是一种轻至中等的正细胞性／正色素性贫血，它表现为血清铁及总铁结合力下降，血清铁蛋白或骨髓普鲁士蓝染色显示铁储存正常或增高，网织红细胞与贫血变化无相关性，其贫血为红细胞产生减少所致。ACD不仅提示现有的疾病，而且提示预后较差，患者的贫血程度可反映相关疾病活动度。治疗上，主要是治疗原发病，随着原发病的缓解，贫血可被纠正；对于内分泌功能减退者，在补充激素之后，贫血即可纠正；若伴有叶酸或维生素B ₁₂及铁剂缺乏，给予补充叶酸、维生素B ₁₂和铁剂即有效。ACD患者对EPO治疗的反应良好，一般在择期手术前4～6周开始。肾性贫血是由于EPO缺乏直接引起，但铁缺乏、出血或红细胞寿命的缩短可进一步加重贫血。肾性贫血首要的治疗是EPO治疗，效果显著，疗效与剂量及用药时间相关。治疗期间应根据疗效及不良反应及时调整剂量，密切观察血压并予以相应处理。此外，因为ACD发病机制包括细胞因子介导的免疫反应，提示抗细胞因子治疗可能有益。在一组类风湿性关节炎随机双盲以肌钙蛋白T （troponin T）的嵌合抗体及安慰剂治疗的比较研究中，抗肌钙蛋白T治疗组可逆转贫血，但尚不清楚究竟是特异的肌钙蛋白T相关作用，还是与病情活动减低有关。ACD可视为是对潜在疾病的自我适应机制，虽然有些外科手术为了减少输血而要求术前有更高的Hb水平，但有研究表明并不是所有术前贫血都需要治疗和纠正，不恰当地纠正贫血症状有增加病死率的风险。由于最优的Hb水平取决于潜在的疾病。因此，很难个体化地设置最优Hb目标水平，不过一般不超过130g／L。

EPO能促进红细胞的增殖、分泌、成熟。EPO具有多种作用，在临床中治疗术前贫血主要利用其红细胞动员的作用。缺氧主要刺激肾小管增加EPO生成。EPO结合到骨髓特定的红系干细胞受体上，促使干细胞分裂、分化、生成红细胞，最终引起红细胞增加。有研究表明，对于体内铁离子充分，未发生贫血的患者，使用EPO3天后，就可使得红细胞数量增加；使用EPO7天后，相当于提升200ml红细胞；使用EPO28天后，相当于提升1000ml红细胞。对于估计术中需输600～1000ml红细胞的患者，可考虑术前使用EPO　3～4周。一项系统回顾性Meta分析表明，采用EPO治疗，理论上应至少于术前1周进行，最佳的起效时间为2周左右。EPO治疗可使患者Hb水平从开始110g／L提升至130g／L。EPO结合其他治疗措施成功地应用于减少外科输血，甚至可以代替输血治疗。健康成人对于EPO的反应相当于骨髓造血的3倍，对于急性失血患者，使用EPO治疗，造血能力可达到相当于骨髓造血的4倍。

随着EPO在临床中的应用日益广泛，其安全性的问题也受到关注。最近，红细胞刺激因子可能与一些肿瘤的生长有关，如乳腺癌、非小细胞性肺癌、淋巴瘤、头颈部恶性肿瘤。另外，对于肾功能衰竭患者，使用EPO也需谨慎。对于有下肢深静脉血栓形成高危因素的患者，应避免使用EPO。有研究表明，在脊柱手术患者，使用EPO的患者术后发生下肢深静脉血栓的风险明显增加。但也有研究表明，EPO治疗组和安慰剂治疗组相比，在不良反应方面的差异无统计学意义，而且EPO治疗容易被患者接受。随着对EPO在围手术期应用研究的进一步发展，将会提供更多关于合理、安全应用EPO的临床资料。

为了防治因铁的消耗或流失增加而导致的缺铁性贫血，临床上常用铁剂治疗。常用的铁剂为硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、富马酸亚铁、右旋糖酐铁等吸收率高的二价铁。对于缺铁性贫血，或有贫血高危因素的患者，补充铁剂能有效升高Hb浓度。提高铁离子及转铁蛋白浓度可增强骨髓造血反应。当进行性铁离子丢失时，口服铁剂可能无法纠正铁离子不足引起的造血障碍，需考虑使用静脉铁剂。研究表明，静脉使用铁剂比口服铁剂更有效。肾透析患者铁离子丢失较多，静脉铁剂可有效补充铁离子，维持Hct水平。同时静脉铁剂联合使用小剂量EPO，是治疗缺铁性贫血的有效方法。静脉铁剂也用于免输血外科，或由于宗教信仰原因而拒绝输血的患者。