围手术期输血指南建立的依据主要是循证证据的分级和评价。但是某特定质量的证据并不一定意味着特定强度的推荐。虽然与较低质量证据相比，较高质量证据更可能对应较高的推荐程度，但某特定质量等级的证据并不意味着特定强度的推荐。有时低或极低质量的证据也能使推荐程度较高。例如研究发现，来源于经产妇捐献的血液制成的血制品，如新鲜冰冻血浆和血小板悬液与输血相关性急性肺损伤之间存在某种关联，虽然有关这种潜在危害的证据质量较低，但为了避免发生这种严重并发症，2013欧洲围手术期严重出血管理指南还是强烈地推荐围手术期不输注经产妇献血者的血制品。

同样地，高质量证据并不一定意味着推荐程度高。例如，高质量随机对照试验表明，继续使用氨甲环酸可减少术中出血，但可能会导致血液出现高凝状态，从而使血栓栓塞风险增高，尤其是当患者既往有血栓栓塞事件、髋关节骨折、恶性肿瘤、年龄＞60岁或女性时。针对这些临床情况时，应对使用氨甲环酸的风险和获益进行个性化分析，因此尽管存在高质量的研究证据，但指南委员会不推荐常规应用氨甲环酸（弱推荐）。

目前临床上已经有很多围手术期的输血指南，如围手术期红细胞输注指南、新鲜冰冻血浆输注指南、血小板输注指南等。这些指南以围手术期输血中遇到的常见问题为基础，收集了最新的临床随机对照试验、Meta分析、系统评价等循证输血证据，根据GRADE方法编著，并且定期进行更新。表4－4为既往和现有的部分输血相关指南举例。

1995年美国麻醉医师协会按照循证输血的方法建立了成分输血指南。2006年美国麻醉医师协会根据不断增加的循证证据对原指南进行了更新和修订，发布了新版的围手术期输血和辅助治疗指南，该指南以1995年成分输血指南为基础，分析近期的大量相关文献，对当前具有争议的问题，如红细胞输注指征、危重患者如何选择晶体液和胶体液等问题进行更新，旨在帮助临床医师更加科学合理地用血，保证临床用血的质量和安全。参与指南修订的工作小组成员包括了麻醉医师、外科医师、产科医师以及输血相关的病理学家等，多学科合作模式使指南变得更具有可行性。修订指南的专家根据Coherane协作网数据库中随机对照试验、随机对照试验同质系统评价、Meta分析等进行综合分析与系统评价，这些资料涵盖了围手术期患者血液状态的评估、围手术期血液保护、围手术期输血方案的选择、围手术期输血的疗效和安全性以及围手术期输血反应等。

2010年美国血库协会（American Association of blood banks，AABB）运用循证输血的方法建立了新鲜冰冻血浆输注指南。指南建立的整个过程主要分成4个步骤：①成立委员会；②提出一系列临床问题；③根据输血相关的文献形成系统评价；④应用GRADE的证据评价系统和Meta分析形成指南。该指南的核心内容有：①需要大量输血的患者建议输注新鲜冰冻血浆；②不推荐或反对根据与红细胞1∶3的比例输注新鲜冰冻血浆；③如果手术患者不需要大量输血，则不建议输注新鲜冰冻血浆；④建议对华法林治疗的相关颅内出血患者输注新鲜冰冻血浆，但是对于没有颅内出血的患者，不建议用输注新鲜冰冻血浆来拮抗华法林所造成的低凝状态。

2012 年AABB发布了红细胞输注指南。指南制订委员会由20多位各领域专家组成，其中15位为病理学家和血液学家，其次还有麻醉科医师、心外科医师、内科医师、创伤外科医师、儿科医师和重症医学医师以及系统回顾专家和证据等级评价专家等。此次AABB发布的指南是基于现有证据制定的，同样采用了GRADE方法，将输血相关研究证据进行标准化。该指南对与临床输血阈值相关的随机对照试验进行了大范围的证据搜索，如Cochrane循证医学中心、1950～2009年八月第2周的Medline、1980～2011年第4周的Embase、1970～2011年二月科学引文索引扩展版（Science Citation Index Expanded），和1990～2011年的科学会议论文等，评估了限制输血措施对病死率、非致命性的心肌梗死、心血管事件、肺水肿、脑卒中、血栓形成、肾功能衰竭、感染、出血、精神异常、功能康复及住院时间等的影响，并据此对红细胞输注指征做出了推荐意见，并在每条推荐意见后列出了循征医学证据等级，以及与证据等级相关的推荐强度。

该指南提出了以下4条主要的建议：①对于血流动力学稳定的住院患者，当血红蛋白水平达到多少时须考虑输注红细胞？AABB推荐遵循限制输血策略，对重症监护病房患者，当血红蛋白≤70g／L时应考虑输注红细胞；对于术后患者，当血红蛋白水平降至80g／L以下，或存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液治疗无效或充血性心力衰竭症状时，应考虑输注红细胞。这些建议都是通过对大样本、多中心、随机对照研究进行系统分析和综合评价后得出，并作为强有力的临床证据（证据等级：高；推荐强度：强）。②对于既往存在心血管疾病且血流动力学稳定的住院患者，当血红蛋白达到多少时须考虑输注红细胞？AABB建议遵循限制输血策略，当血红蛋白降至80g／L以下，或存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液治疗无效或充血性心力衰竭症状时，应考虑输注红细胞（证据等级：中；推荐强度：弱）。③对急性冠脉综合征且血流动力学稳定的住院患者，血红蛋白达到多少时需输注红细胞？对此，AABB无法就限制性输血或非限制性输血作出推荐意见，建议进行更多的研究以得出适宜的阈值（证据等级：非常低；推荐强度：不确定）。④在做输血决策时，应同时考虑患者的症状和血红蛋白水平（证据等级：低；推荐强度：弱）。指南中明确的推荐等级和推荐强度为围手术期输血提供了规范且有力的依据。

2013年欧洲麻醉协会（European Society of Anaesthesiology）发表了围手术期严重出血管理指南。该指南是针对围手术期出血风险较高的患者，进行临床症状和实验室检查评估，通过改善或纠正术前贫血、稳定血流动力学和微循环的策略来提高患者对术中可能出血的耐受性，通过促凝血干预措施以降低术中出血、出血相关性并发症的发病率、病死率、降低医疗费用等。该指南收揽了目前所有已知的临床循证证据，并且仔细评估这些证据的质量进行分级，使临床医师和麻醉医师在处理围手术期患者出血时，能够以这些循证证据为基础，作出对患者最有利的临床决策，把相关的不良事件风险降到最低。

该指南委员会集合了相关领域的专家，在循证电子数据库中搜索了2000～2012年的文献数据资料，共找到了20　664篇文献，严格筛选后选取了与研究相关的系统评价、随机对照试验、队列研究、病例对照研究和横向调查等。运用GRADE方法进行证据评价，将数字与字母的组合形式表示证据质量和推荐程度。

根据该指南在推荐围手术期自体血液回输方面，共有4条建议，其中1A级别的推荐有3条：①在体外循环下行心脏手术的患者中，推荐常规使用自体血回输；②反对在体外循环心脏手术中常规使用血浆分离术制备富含血小板血浆；③在大型骨科手术中，推荐使用自体血回输以降低对异体血的需求。推荐级别为1C的有1条：当进行充分的肠道准备、使用广谱抗生素、并对红细胞进行洗涤后，可以使用自体血液回输。

指南对术前纠正贫血的建议有5条，其中1B级的推荐是对于缺铁的患者补充铁制剂（口服或静脉）。1C级的推荐有2条：①建议对有出血风险的患者在术前4～6周做贫血筛查；②如果有贫血，建议确定贫血的原因（缺铁、肾功能不全或炎症）。2A级的建议是排除缺铁性贫血后，建议使用红细胞生成素。2B级的建议是如果术前自体献血，建议使用红细胞生成素防止术前贫血增加总输血比率。

这些根据循证输血原则和方法建立的血液输注指南，有效地指导了围手术期的临床输血，为临床医师提供了可靠的证据。然而，目前的输血指南也存在一定的问题，如指南复杂、繁多，指南的证据收集不全面等，这些问题也对临床上进行输血决策造成了一定的影响。将来，随着专业学会（如美国医师学会）、国家指南制定与卫生技术评估机构（如英国国家卫生与临床卓越研究所）、出版商（如BMJ）、出版物（如Up To Date）及国际组织（如世界卫生组织、Cochrane协作网）合力集成资源，将获得更多高质量的证据。