生理状态下，机体的凝血和抗凝处于一种动态平衡，而创伤破坏该系统各部分间的平衡，导致凝血功能紊乱、止血障碍。创伤性凝血病是指机体在严重创伤的打击下，出现以凝血功能障碍为主要表现的临床综合征。近三分之一的严重多发伤患者可在受伤后早期出现不同程度的创伤性凝血病，是创伤后死亡的一个独立危险因素。

传统观点认为创伤性凝血病是由于凝血因子丢失、稀释以及功能障碍所致的一种低凝状态，但近年来人们对创伤性凝血病的认识发生了巨大的变化，认为组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应等均与创伤性凝血病密切相关。尽管人们对创伤性凝血病的研究和认识已取得了一定的进展，但创伤后凝血病的发生率仍高达38%，其引发的病死率较无创伤性凝血病高6倍。有关这方面的问题将在本书第十四章“创伤性凝血病”中进行详述。

严重创伤后早期就会发生凝血功能障碍，且发生率很高，和预后密切相关，因此，在严重创伤早期就应重视高危因素的识别，并进行凝血功能的连续监测，对严重多发伤、失血性休克和预期会接受大量输血的患者尤为重要。但理想的凝血功能监测指标以及如何合理治疗仍有争议。

目前PT和APTT是临床上最常用的凝血功能监测项目，但对于创伤患者而言，其敏感性和可靠性仍需要进一步论证。因为PT和APTT的检测样本为离心去除血液细胞的血浆，而凝血的发生需要特殊细胞（血小板、纤维组织母细胞、单核白细胞）的磷脂表面作为凝血因子的载体。在创伤后的病理生理状态下，由于血管损伤、大量失血和炎性细胞的激活，血液中的细胞数量必然出现明显变化。如果忽略血细胞的变化，单纯从凝血因子的异常考虑，显然不可能准确描述患者凝血功能的状态。Martini等研究证实，失血性休克的动物模型中，当失血量达到35%血容量后，实验组的PT和APTT与正常对照组相比，无显著差异；但实验组TEG监测的R值、MA值和α角已出现明显异常。其次，PT和APTT对于凝血因子功能监测的敏感性并不高，或者说它们并不能及时反映患者凝血功能的变化，该研究也指出，在低体温模型中，当其他指标出现明显异常时，PT和APTT与对照组相比并无显著差异。值得注意的是，酸中毒和低体温在急性创伤中常同时存在，此两者作为全身性因素，可影响凝血过程的各个方面。低体温抑制凝血因子Ⅺ和Ⅻ的活性、抑制血小板的活化和聚集。酸中毒影响多种凝血因子的活性，还使凝血因子与钙离子的亲和力下降。综上所述，创伤患者的凝血机制障碍是由多种因素而导致。PT 和APTT监测是在37℃的离体条件下进行的，并不能完全提示内环境对于凝血机制的影响。因此，在临床实践中，PT和APTT结果应视为患者当前凝血状况的参考，并非提示凝血功能的独立指标，更不能忽视患者内环境的变化。Doran等对接受大量输血患者的凝血功能进行前瞻性研究发现，PT、APTT及出血时间等用来指导创伤性凝血病的治疗价值有限，这些常规凝血指标仅显著延长时才有诊断意义。在动物实验中，控制性放出实验动物总血容量的35%的血液后，阻断其自主呼吸制造酸血症模型，测定基础时间点和酸血症模型制作成功180分钟后的PT、APTT以及TEG各项参数，结果发现与基础值相比，酸血症时实验组动物的PT和APTT均无显著变化，而TEG各项参数中，R时间无显著变化，K时间出现显著延长，α角和MA值均显著减小。酸血症时，实验动物表现为低凝状态，其原因与血凝块合成速率下降和血凝块强度的降低有关。因此，TEG在创伤合并酸血症时对凝血功能监测的敏感性优于PT、APTT等传统方法。此外，常规血小板计数和纤维蛋白原监测只提供数值，并不能反映它们的功能状况。且这些常规凝血指标的实验室检查通常需要30～60分钟，并不能及时反映活动性出血患者的实时凝血功能。

除了积极处理原发创伤、控制出血、防治低体温、纠正酸中毒外，严重创伤患者常需要大量输血。目前对大量输血还没有明确的定义，一般认为，24小时内输注的红细胞超过10单位或输血超过患者的总血容量即为大量输血。以往的大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP）一般先使用红细胞和晶体液、胶体液，只是在输注一定数量红细胞后才开始补充新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀等。但严重创伤患者早期即存在凝血病，只有尽早纠正凝血功能障碍才能改善患者的预后。传统MTP忽略了早期补充凝血因子和血小板的重要性，各种改进MTP的提出正是基于上述问题，其目的在于减少血液制品输注量、提高输注效率、早期纠正创伤性凝血病和减少输血并发症。

在很多发达国家的医疗机构，预先设定MTP，以便随时并快速启动。在不同的医疗机构，其MTP组成并不相同，如有按1∶1∶1组合红细胞、新鲜冰冻血浆和450ml全血分离的浓缩血小板，也有按6∶4∶1组合红细胞、新鲜冰冻血浆和单采血小板。这些新方案与传统MTP相比较，输血治疗后患者严重全身感染、感染性休克和呼吸机相关性肺炎的发生率减少了50%以上，单个脏器功能衰竭或多器官功能衰竭的发生率也相应减少，对损伤严重程度及总体输血量进行调整后，多器官功能衰竭发生率降低了80%，这些预后改善的主要原因可能是血制品输注总量明显减少。另外，早期纠正凝血功能紊乱和休克也是器官衰竭发生率降低的原因。

在输血的同时，需要持续对患者凝血功能进行评估，对于正在出血的患者，凝血功能数据并不能真实反映当前的凝血状态，对指导凝血病治疗的意义也非常有限。因此，各种医疗机构制定的MTP通常是经验性的，没有公认的最佳方案。按照这些方案输血，部分创伤患者可能存在滥用血制品，会带来一定的风险。2009年Watson等在一个多中心的前瞻性研究中，对1175例需要输血的创伤患者进行了研究，结果表明输新鲜冰冻血浆增加了患者创伤48小时后急性呼吸窘迫和多器官功能衰竭的发生率。由此可见，输血制品过多、过少或者不当都可能导致创伤患者预后不良。

TEG在指导创伤性凝血病治疗中的优点主要为：①通过对可鉴别的凝血功能异常进行特异性治疗，减少盲目输血；②及早纠正凝血功能异常，改善止血，提高急性失血期的生存率；③有助于制定合理的、个体化的创伤性凝血病治疗方案。

Geeraedts等认为，对于严重创伤引起的出血性休克患者的治疗有两个重要目标：止血和恢复血容量。因此，在治疗失血性休克时应把凝血功能监测作为重点，而TEG可以在血样采集后迅速对血块形成及其稳定性作出分析，根据实时监测的凝血状态调整输注的血液制品的种类和剂量，从而起到节约用血和改善预后的效果。相比起普通TEG检测，r－TEG检测更加快速，最快时可以在半小时内完成，适合用于急诊及危重患者的快速凝血功能评估。Cotton等对r－TEG在严重创伤患者中的时效性及传统凝血监测指标的相关性进行了前瞻性研究，并且评估了r－TEG在预测创伤早期输血中的作用。该研究入选了272例严重创伤患者，结果表明，r－TEG的监测结果快速有效，ACT、R值及K值与传统的PT、INR、APTT等高度相关，MA值与血小板计数相关，直线回归分析结果表明ACT值可以预测2小时内红细胞、血浆及血小板的输注。ACT＞128秒提示6小时内可能需要大量输血，ACT＜105秒说明患者24小时内无需输血。快速TEG检测能很好地预测血液的需求，可用以预测和指导成分输血。

美国田纳西医学院的一项前瞻性研究评估普通TEG联合血小板图在严重创伤患者的应用价值及其与输血和病死率的相关性，该研究纳入161例创伤患者，结果表明普通TEG的参数和病死率相关，R值延长的患者预后不佳，TEG能够早期诊断凝血功能障碍，指导有效的输血治疗。

近年来有大量的文献研究报道，对创伤性凝血病患者进行快速、实时的凝血功能评估，根据患者个体不断变化的凝血状态进行合理的输血和药物治疗可以有效地降低血液制品输注，并且改善创伤患者预后。2012年Holcomb等报道了美国一个创伤中心对1974例严重创伤患者应用TEG监测结果指导输血的经验，作者将TEG与5个常规凝血指标的临床价值进行了对比，结果显示：①TEG与5个常规凝血指标的结果存在很好的相关性，两者均可诊断大出血。②在预测患者所需的血液成分方面，TEG明显优于5个常规凝血指标，具体表现为：ACT延长表示凝血因子不足，比PT／APTT或者INR值更能预测患者的出血和输注血液制品；α角减小及K值延长表示纤维蛋白原缺乏，其中α角的预测价值优于任何一个常规凝血指标，尤其在α角小于56°时；MA减小表示血小板功能障碍和血凝块强度减小，比血小板计数更能预测血小板输注；LY－30能够很好地检测纤溶亢进。③在预测患者的转归方面，TEG的各个参数均与患者24小时和30天病死率相关，而5个常规凝血指标中除了APTT外，其余均不能很好地反映患者的预后。