围手术期合理输血
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第二节 围手术期凝血功能监测

一、常规凝血功能监测

(一)凝血酶原时间

在被检测的血浆中加入钙离子和组织因子,观察血浆的凝固时间,即为PT。PT是检查外源性凝血因子的一种过筛试验,是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在,同时用于监测口服抗凝剂的用量,是监测口服抗凝剂疗效的首选指标。
PT的正常参考值为:12~16秒。PT延长多见于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症和低纤维蛋白原血症;获得性见于DIC、原发性纤溶症、维生素K缺乏、肝脏疾病;血循环中有抗凝物质,如肝素,口服抗凝剂华法林,和纤维蛋白原降解产物以及抗因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的抗体;PT缩短多见于先天性因子Ⅴ增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病。

(二)国际标准化比值

国际标准化比值(international normalized ratio,INR)是患者PT与正常对照PT之比,根据国际灵敏度指数(international sensitivity index)的不同而异,国际灵敏度指数越小,组织凝血酶的灵敏度越高。同一份血液标本在不同的实验室,用不同的试剂检测,PT值结果差异很大,但测得的INR值相同,这样可使各实验室测得的结果具有可比性。目前国际上强调用INR来指导口服抗凝剂的用量,是一种较好的监测方式。
INR的正常参考值为:0.8~1.2。INR增高或减少的意义同PT。

(三)活化的部分凝血活酶时间

在受检的血浆中加入接触因子激活和部分磷脂等试剂和钙离子后,观察血浆凝固所需要的时间即为活化的部分凝血活酶时间(activated partial thromboplatin time,APTT)。它是检查内源性凝血因子的一种过筛试验,是用来证实先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它们相应的抑制物,同时,APTT也可用来检测凝血因子Ⅻ、激肽释放酶原和高分子质量激肽释放酶原是否缺乏,由于APTT的高度敏感性和肝素主要作用于内源性凝血途径,所以APTT成为监测普通肝素的常用指标。
APTT的正常参考值为:24~36秒。APTT延长的意义:血浆凝血因子Ⅷ、Ⅸ、和Ⅺ缺乏,如血友病A、B;凝血酶原(因子Ⅱ)、因子Ⅴ、Ⅹ和纤维蛋白原缺乏,如肝脏疾病、阻塞性黄疸、口服抗凝剂;纤溶活力增强,如继发性、原发性纤溶。APTT缩短的意义:高凝状态,如DIC的高凝血期,促凝物质进入血流以及凝血因子的活性增高等;血栓性疾病,如心肌梗死、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等。

(四)纤维蛋白原

在受检的血浆中加入一定量的凝血酶,后者使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白,通过比浊原理计算纤维蛋白原的含量。纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ,是凝血过程中的主要蛋白质,其含量异常可见于多种疾病。
纤维蛋白原的正常参考值为:2~4g/L。纤维蛋白原增加:除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外,主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊娠高血压综合征及急性肾炎、尿毒症等;纤维蛋白原减少:主要见于DIC、原发性纤溶亢进、重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时。

(五)血小板计数

血小板计数是计数单位容积周围血液中血小板的数量,可以采用镜下目视法,目前多采用自动化血细胞分析仪检测。
血小板计数的正常参考值为:100~300× 10 9/L。当血小板计数>400×10 9/L时即为血小板增多,原发性血小板增多常见于骨髓增生性疾病,如慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症等。血小板增多症常见于急慢性炎症,缺铁性贫血及癌症患者,此类增多一般不超过500× 10 9/L,经治疗后情况改善,血小板数目会很快下降至正常水平。脾切除术后血小板会明显升高,常高于600×10 9/L,随后会缓慢下降到正常范围。当血小板计数<50×10 9/L即为血小板减少,常见于血小板生成障碍,如再生障碍性贫血、急性白血病、急性放射病等;血小板破坏增多,如原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进;消耗过度,如DIC;家族性血小板减少如巨大血小板综合征等。