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第二节 盆底肌肉锻炼
一、 盆底肌肉锻炼定义
盆底肌肉锻炼（pelvic floor muscle training，PFMT），又称为凯格尔运动（Kegel excercises），是指患者有意识地对以耻骨-尾骨肌肉群（pubococcygeus muscle）为主的盆底肌肉群进行自主性收缩锻炼，以增强尿道的阻力，从而加强控尿能力。PFMT于1948年由德国医生Arnold Kegel提出，半个多世纪以来一直在尿失禁的治疗中占据重要地位，目前仍然是SUI最常用和有效的非手术治疗方法。
二、 盆底肌肉锻炼方法及注意事项
PFMT的主要内容是反复进行缩紧肛门的动作，每次收紧不少于3秒，然后放松，连续做15～30分钟为一组锻炼，每日进行2～3组锻炼；或者刻意不分组，自择时段每天做150～200次，6～8周为一疗程。2011年国际妇科泌尿协会（International Urogynecological Association，IUGA）提出的新锻炼方案则要求患者每日3组，每组收缩肛门（或憋尿动作）8～12次，每次都尽力达到自身最长的收缩时间，3～6周后患者即能发现膀胱的控制能力得到了提高，此时应鼓励患者继续坚持练习，训练时间至少为6个月。
通过盆底肌肉锻炼以减轻压力性尿失禁受到多种因素影响。锻炼时要正确、规律、维持一定时间。教会病人如何进行PFMT非常重要，注意以下几点：
1. 让患者了解耻骨-尾骨肌肉群的位置。让患者将两只手指放入阴道内，感觉上述肌群的收缩，如果指尖受到来自侧方的压力，则说明收缩有效。同时将另一只手放于腹部，感知腹部肌肉是否处于放松状态。
2. 正确的收缩较有力的收缩更重要，盆底肌肉位置较深，患者难以感知肌肉收缩是否正确。在训练过程中可通过阴道压力计、阴道重物、阴道放入球形导管、生物反馈等方法提高阴道的触觉敏感性（图7-1），避免患者收缩臀大肌及腹肌，而专注于训练阴道、肛门周围的肌肉力量。
图7-1 用于辅助盆底肌肉锻炼的阴道重锤、压力计、球形导管等
3. 运用不同姿势（躺着、坐着或站立）练习，找出最容易操作的姿势，并持续地加以训练。
4. 即使症状已经改善，仍需要坚持锻炼，并让患者有意识地训练情境反射，做到咳嗽、打喷嚏或大笑之前，能主动而有力地收缩盆底肌肉，从而预防尿失禁的发生。
5. 还可让患者尝试在排尿过程中停止排尿，以感受盆底肌肉如何发挥作用。当这些肌肉收缩时，排尿应能中断，放松后又能继续排尿。需要强调的是，PFMT的目的并不仅在于加强肌肉力量，适度地放松也非常重要，盆底肌肉收放自如才是目的。
生物反馈法采用模拟的声音信号或者视觉信号来反馈提示正常和异常的盆底肌肉活动状态，以帮助患者和（或）医生了解盆底锻炼的正确性，从而达到有效的盆底锻炼效果。
早期的生物反馈仪设计比较简单，是用中空的管状探头或囊状探头置入阴道，另一端直接连接压力仪，当骨盆底肌肉收缩时，使用者能看到压力的变化。目前生物反馈仪有直接测量压力及测量肌电图（electromyography）两种（图7-2）：①阴道或直肠探头：可以直接测量阴道或肛门肌肉收缩的力量，简单方便，部分探头可反复使用，但使用时必须置入阴道或肛门，有些患者较难接受；②肌电图描记系统：有2通道和多通道型号，缺点在于病人必须购买探头。两通道肌电图仪用于一般骨盆底肌肉训练，一条通路连接会阴部，监测骨盆底肌肉收缩，另一条通路连接腹部，确定腹部肌肉有无放松。而多通道系统能同时检测膀胱、括约肌以及腹部肌肉的活动。2010年荷兰一项1583名女性参与的对照研究显示，使用生物反馈仪进行PFMT的女性更易获得尿失禁症状的改善或治愈。
图7-2 生物反馈记录仪
三、 盆底肌肉锻炼的临床疗效
虽然Kegel认为PFMT能达到80%的治愈率，所有患者均有不同程度症状改善，但根据其他报告，大约55%～67%的患者症状得以改善，30%的患者能够被治愈，患者的生活质量均有不同程度的提高。尽管PFMT原理简单，病人也容易接受，但能否正确掌握盆底肌肉的收缩，以及训练能否持之以恒是两个关键。理论上，训练强度越大，治疗效果越好，但患者的依从性会降低；如果患者配合度高、治疗意愿强，则治疗成功的可能性大。此外，对于合并老年痴呆症、中枢神经疾患、严重肥胖、糖尿病的患者，通过PFMT获得治疗成功的机会较低。
一项研究对45例经过PFMT治疗的SUI患者进行的为期10年的随访，结果发现53%的患者有效，疗效可持续10年。近期一项共计8485名女性参加的前瞻性随机对照试验结果表明，既往未患SUI的妊娠期女性若在产前进行PFMT，则较未进行PFMT的女性发生SUI的风险减少了30%；而对于产后第3个月即出现SUI症状的女性，于产后第12个月罹患尿失禁的风险可通过PFMT减少40%。对于产妇，如果能在医生指导下在产后迅速进行为期8周的PFMT的锻炼，则能有效预防和治疗SUI，其作用可持续1年。另一项长达10年的随访调查显示有效的PFMT对于盆底肌肉功能的正面作用有66%的机会持续至少10年。
四、 盆底肌肉锻炼的副作用及禁忌证
PFMT的不良反应罕见且是可逆的，少数患者可能会出现下腹不适和阴道出血。另外，患有神经性源性尿失禁、重度盆腔器官脱垂及精神障碍的患者进行PFMT需谨慎。患有严重尿路感染、生殖道感染、下尿路梗阻的患者不宜进行PFMT，月经期亦暂不能进行PFMT。