循证医学（evidence－based medicine，EBM）的观念源于20世纪80年代，它促使临床医学研究和实践发生了巨大转变，堪称20世纪医学发展的一场深刻革命，是临床医学发展的必然趋势，被视为21世纪世界各国提高医疗卫生服务质量和效率以及控制医疗卫生费用攀升的重要途径。随着循证医学的不断发展，循证药学（evidence－based pharmacy，EYP）也应运而生，以证据为基础的临床医学与临床药物治疗学即为循证医学与循证药学。两者共同的核心思想是循证。现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识，包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人（包括专家）的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“患者至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，而后再作出诊断和治疗上的合理决策。目前，已有不少关于临床医师应用循证医学原理进行临床实践的文献报道，但我国循证药学的发展还刚刚起步，临床药师应用循证药学进行药物选择和治疗的资料还亟待丰富。

循证医学的基本特征是将最佳的临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况这三大要素紧密结合在一起，进行综合判断和分析后对患者作出合理的医疗决策。寻找和收集最佳临床证据，旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法、更有效和更安全的治疗方案，力争使患者获得最佳的治疗结果；掌握熟练的临床经验，旨在能够识别和采用那些最好的证据，能够迅速对患者状况作出准确和恰当的分析与评估；兼顾患者的具体情况，要求根据患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度，设身处地地为患者着想，并真诚地尊重患者自己的选择。只有将这三大要素密切结合，临床医师和患者才能在医疗上取得共识，相互理解，相互信任，以期达到最佳的治疗效果。这也是循证医学区别于传统医学的最大特点。

循证药学的基本特征就是在药学研究和实践的过程中应用新的技巧和手段广泛搜集有效的文献，并运用正确的评价方法，筛选出最有效的应用文献（即证据）来指导临床实践，从而对患者用药作出科学、合理的决策。在临床药学实践中，临床药师面临新药的不断出现和老药新适应证的不断提出，面对蜂拥而至的大量医疗资讯，如何正确地搜集和利用有效的文献，判断研究报告中可能的偏倚，如何去伪存真，掌握和使用正确的文献评价方法成为关键。循证药学就是临床药师搜集、评价科研证据（文献），评估其在制订治疗方案中的作用，并以此作出临床药物治疗决策的临床实践方法。

临床证据根据研究和应用的不同需要，分为了不同的证据类别。如果按照所采用的研究方法分类，可分为原始研究证据和二次临床研究证据；按照研究问题又可分为病因、诊断、预防、治疗和预后的临床研究证据；按证据用户归类，则有系统评价、临床实践指南、临床决策分析、临床证据手册、卫生技术评估和健康教育资料等。

证据分级是指应用临床流行病学原则和方法以及有关质量评价的标准，评价证据的真实可靠性与临床应用价值。目前已有多种成套的评价方法，应用较多的有2001年5月牛津循证医学中心制定的证据水平评价标准，它基于研究设计论证因果关系的力度不同将证据水平分为五级，推荐建议则根据证据质量、一致性、临床意义、普遍性、适用性等将推荐意见分为A（优秀）、B（良好）、C（满意）和D（差）4级。其中A级推荐意见应来自于Ⅰ级水平的证据，其所有研究结论一致，临床意义大，证据研究的样本人群与目标人群吻合，因此该推荐意见可直接应用于各医疗行为中；而B、C级推荐意见则在上述各方面存在一定问题，其适用性受到不同程度限制；D级推荐意见无法应用于医疗行为。随后，GRADE工作组（the grading of recommendations assessment、development and evaluation working group，GRADE）在2004年推出了国际统一的证据质量分级和推荐强度标准。GRADE评价系统突破了单从研究设计角度考虑证据质量的局限性，重点依据研究结果的远期效应值，并且综合考虑研究设计、研究质量、研究结果的一致性和证据的直接性，将证据等级分为高、中、低和极低四级，推荐强度分为“强”、“弱”两级。目前，GRADE制定的证据分级标准已被Cochrane协作网、WHO等28个国际组织采纳并广泛使用，成为世界范围内的示范性标准，代表了当前对研究证据进行分类分级的国际最高水平，意义和影响重大。

20世纪80年代以前，药物疗效及安全性评价多以经验和推论为基础，即根据某一药物对某些临床指标的作用（通常不包括预后指标），如血压、血液流变学指标、血液生化指标或某些临床症状、体征的改善来推断其对某些疾病的疗效。而循证药学则要求临床药师在全面搜集、正确评价科研证据（文献）的基础上，结合患者的具体情况和临床医师的治疗经验，来协助医师判断和制订最佳的给药方案。其具体的实施步骤通常包括以下几个部分：①根据诊断、治疗等临床情况确定一个需要回答、解决的问题；②寻找关于上述问题的最佳证据；③证据的评价；④将已评价的证据应用于临床实践，并对所做的工作进行评价。例如，针对急性支气管炎要不要使用抗菌药物的问题，Smucny的系统综述（antibiotics for acute bronchitis，CSR，2000）收集了1989～1996年发表的9篇随机分组、安慰剂对照，采用抗菌药物治疗的无肺部基础疾病的急性支气管炎或无其他原因的急性咳痰患者，共纳入750例8～65岁的病例。结果显示，抗菌药物组的临床效果要优于安慰剂组，但随访时2组患者出现夜间咳嗽、咳痰、平均活动受限时间的比较无显著性差异，且抗菌药物组出现不良反应如恶心、呕吐、头痛、皮疹等的机会增加。因此该文的作者认为，抗菌药物对急性支气管炎为中度有效，同时存在相应的不良反应风险，这类患者服用抗菌药物获益有限或无。所以，近年来按照循证医学制定的有关临床操作指南，对大多数急性支气管炎不积极推荐使用抗菌药物，尤其是病情较轻、起病时间较短、既往体健的非老年人群。再如，针对呼吸机相关性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）的抗感染疗程问题，Chastre等比较了VAP抗感染治疗8天和15天的疗程，结果显示，8天和15天组在机械通气时间、重症监护室（intensive care unit，ICU）留治时间和病死率方面无差异，但在非发酵菌感染者中，8天组的临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）高于15天组。其他相关研究亦显示，若能对临床微生物学进行密切监测，VAP患者的抗感染短疗程（＜10天）比长疗程（≥10天）更安全，两者病死率无显著性差异，但前者肺炎复发率可能增加。综合以上研究并结合临床治疗经验，我国2013年制定的呼吸机相关性肺炎诊疗指南中给出了“VAP抗感染疗程一般为7～10天，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间”的治疗建议，推荐级别及推荐强度为ⅠB。

综上，循证药学对药物的疗效及安全性研究证据有一套严格的分级和评价体系，疗效评价注重终点指标和生存质量，其原理和方法已得到现代医学的广泛接受和认可。临床药师可选择性或综合性利用循证分析手段，从临床有效性、安全性、卫生经济学、伦理学等方面综合评价医疗干预措施的临床疗效和安全性。在药物的疗效和安全性方面，循证药学常采用以下分析手段。

采用集群抽样（cluster sampling）与分层随机抽样（stratified random sampling）相结合的方式，选择公开发行的医药期刊、书籍、会议论文、报刊文摘、实验报告中相关的药物毒性、不良反应、配伍禁忌、饮食宜忌、中毒解救等文献进行系统全面收集整理，按剂量过大、违反配伍禁忌、误用伪品、质量不过关等分类方法进行分类，建立数据库，进一步进行系统荟萃分析，提供依据。

根据循证药学的原则，对回顾性调查研究收集到的数据资料进行筛选、甄别与认定，通过进行系统荟萃分析，总结分析药物不良反应的发生原因、解救方法，临床救治的合理性、有效性，并把分析得出的结果进行多因素统计学处理，根据分析的结果与因素之间的依存关系，建立回归方程，根据实际情况进行多元线性回归、多元逐步回归、Logistic回归分析，通过数理分析，研究不良反应和药品之间的因果关系，探讨各个因素对结果作用的大小和方向，分析不良反应的发生原因及作用机制。此外，客观分析评价目前常用药品的安全性及有效性评价方法，总结分析其优点和不足，提出改进方案。

对不良反应出现频率高的药物进行实验验证，找出不良反应发生的原因，重新评价其疗效与安全性。从体外相互作用、理化反应、指纹图谱、主要药效学、毒理学、药动学等方面分析，再进行实验研究。经循证药学严格评价确证其临床疗效后，充分运用基因组、蛋白质组、生物信息学等现代先进科技手段，探讨药物的整合作用，同时可以进一步优化配方，研发更安全、更有效的新型药物。

药物临床试验是指为了评价药物的疗效和安全性，在人体（患者或健康志愿者）进行的药物的系统性研究，以证实和揭示试验用药物的作用及不良反应等。临床流行病学认为，大样本、多中心、随机对照的前瞻性临床试验（randomized controlled trial，RAT）是评价一种治疗措施的最佳方法，也是该疗法有效性和安全性最可靠的依据。临床试验是新药研究开发的必经阶段，对评价新药的疗效和安全性起着无可替代的作用，其研究资料和结果是药品监督管理部门进行新药审批的重要内容和关键依据。

随着循证医学和循证药学的发展，临床医师需要利用更多的阅读时间，根据病情寻找、选择、评估和应用那些最佳的证据，然后按照循证医学的要求来实践和工作。但循证医学和循证药学的结果在所有的实践中不能完全照搬，它给予我们更多的是实践的指导，但并不能替代各自的临床经验，更不能对临床瞬息万变的病情作出及时的修正指导。因此，任何外来的指南均须和临床医师各自的临床经验以及患者的病情变化相结合，以决定这一指导性意见可否实施，以及在实施中如何根据患者的病情变化作出及时的调整，亦即要做到具体问题具体分析，因人而异，切不可生搬硬套。