第一章　孕产妇危重症评审方法的形成与发展

虽然妊娠是女性一生中一个自然的生理过程，但却存在着危及健康和生命的风险。妊娠妇女可以从生理妊娠发展到病理妊娠，或者妊娠前患有的慢性疾病在妊娠期间病情加重，这些妊娠相关疾病甚至可能威胁到孕产妇的生命。在全世界范围内每年至少有1.3亿妇女妊娠，1000万妇女患有妊娠相关疾病，超过50万的孕产妇死于各种严重的妊娠相关疾病，大约有2000万妇女在产后遭受了妊娠相关疾病如发热、贫血、肛瘘、大小便失禁、不孕不育和抑郁症等 ^［1，2］。产科出血、感染、妊娠期高血压疾病、难产以及不安全流产等是威胁孕产妇生命的主要的妊娠并发症。已有大量的证据表明孕产妇死亡与缺乏医疗保健服务以及较差的服务质量有关。然而，反映孕产妇死亡的数据仅仅展示的是冰山一角，而大量妊娠并发症/合并症所产生的疾病负担和对妇女生存质量的影响更需要高度关注 ^［3］。因此，恰当地运用已经明确的、循证的以及符合成本效益的干预措施可以有效地提高医疗保健服务质量，从而改善母婴结局。

近年来随着我国政府对妇女健康的不断重视，涵盖国家宏观卫生政策和妇女健康保护专项法律法规的政策法律体系的不断完善，同时随着中国政府与多个国际组织合作开展的妇幼卫生干预项目，在提高妇幼卫生基本服务的公平性和可及性、缩小地区差别、改善管理等方面的努力，使得我国孕产妇死亡率逐年降低，由2000年的53/10万，降到了2011年的26.1/10万，城市与农村孕产妇死亡率之间的差距也在不断缩小，由2000年农村城市比为2.3，降至2011年的1.06倍。但东西部地区仍存在较为明显的差异，2010年西部地区孕产妇死亡率是东部地区的2.5倍 ^［4］。产科出血、妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病和羊水栓塞仍是导致我国孕产妇死亡的主要原因。并且从孕产妇的死亡地点来看，孕产妇在医疗保健机构死亡的比例在不断增加，其中在县级及以上医疗保健机构死亡的比例由2000年的40.7%升高到2011年的74.4% ^［4］。2011年全国危重孕产妇监测数据显示危重孕产妇发生率为3.2‰，其中贫血、产科出血、妊娠期高血压疾病所占比例位列妊娠并发症/合并症前三位 ^［4］。上述死亡地点的改变和死亡原因以及这些疾病的演变程度与产科服务质量，如孕产期保健服务能力、危重孕产妇转会诊网络的建立与通畅、危重孕产妇的救治水平等有着密切的关系。如果这些疾病在发展到危及生命之前能够被医务人员早期识别，并得到及时和正确的治疗，就可以最大限度地保障孕产妇的生命安全和生存质量。

大量的国际国内资料已经表明导致孕产妇死亡，可能存在三种延误：①孕妇及其家属作出就医决定太迟导致的延误；②虽然孕妇及其家属决定就医，但因交通、经济等因素造成难以迅速到达医疗机构导致的延误；③医疗机构自身原因，提供诊疗措施不当导致医疗救治的延误 ^［5］。其中，对第三种延误的干预十分重要。对于那些能做出就诊决定并及时就医的孕产妇来说，如果能在医疗机构得到更好的救治，将最大限度地保障孕产妇的生命安全和生存质量。

随着我国“农村住院分娩补助”政策的出台，基层住院分娩率有着显著提高，同时，医疗机构产科服务能力也面临着严峻的挑战。如果医疗机构没有配备良好的医疗设施，没有经验丰富的医务人员，缺乏急诊处理能力，或即使有配备的医疗设备，但管理较差，也难以避免医院内孕产妇死亡的发生；或者即使挽救了产科危重症患者的生命，但难以保障其今后的生存质量。因此，如果这些疾病在发展到危及生命之前能够被医务人员早期识别，并得到及时和正确的治疗，就可能减少危重症的发生，保障孕产妇的生命安全，提高她们的生存质量，降低孕产妇的死亡。

加强医疗机构的产科建设、改进服务质量是有效地减少孕产妇死亡和减少孕产妇危重症发生的主要手段。多年来孕产妇死亡评审一直是我国用于降低孕产妇死亡的干预措施和评价产科服务质量的重要方法。但是孕产妇死亡评审用于对第三种延误的干预，有其局限性，尚不能满足全面提升医疗保健服务质量的需求。因此，非常有必要建立针对大量危及母亲生命安全的严重疾病的评审制度，开展有效的评审活动，从而达到将预防孕产妇死亡的关口前移，保障母亲安全和提高生存质量的目的。