近年来，冠状动脉粥样硬化性疾病（CAD）在我国的发病率迅速上升，受累人群呈年轻化趋势，急性冠脉综合征导致猝死者日益增多，是危害人类健康的主要杀手。冠状动脉造影作为冠心病诊断的“金标准”而广泛应用，但根数国内外统计，临床实行的冠状动脉造影中，约一半或一半以上患者无需进行冠状动脉血运重建的治疗。如何确立一种简单、安全、准确、无创的心脏疾病确诊方法，筛选出不需要冠状动脉造影的患者，使冠状动脉造影更有针对性，一直是医学界关注的课题。随着影像技术的发展，多排CT（multi-detector computed tomography，MDCT），尤其是64排MDCT，不仅能够显示冠状动脉狭窄病变，而且能够清楚显示冠状动脉早期管壁斑块的无创伤的影像学方法。且在显示管壁周围情况方面优于常规的冠状动脉造影等其他影像学技术。

多项研究表明，MDCT与冠状动脉造影相比，其诊断敏感性在73%～100%，特异性在91%～97%之间。MDCT对冠状动脉狭窄以及斑块特点的评估是一个有用的工具。

在冠心病诊断方面，MDCT的优势是能够显示管腔狭窄的同时显示血管周围以及斑块情况，与常规造影相比MDCT具有以下特点：

1.冠状动脉钙化　钙化在CT图像上定义为密度值≥130的硬化斑块，标志着动脉粥样硬化病变的存在和分布范围与程度，但并不完全与管腔狭窄程度相对应。钙化斑块多为稳定性斑块。应用钙化积分诊断冠心病的敏感性、特异性大约为79%和66%。大量钙化的存在，影响CT对管腔狭窄的诊断，其准确性仅为50%～60%。

2.非钙化斑块和易损斑块的识别　MDCT是根数斑块的CT密度值定义斑块的大体组织成分的，软斑块、纤维斑块和钙化斑块的CT值分别为23HU，69HU和489HU。文献报道，MDCT与血管内超声对照，检测纤维斑块的敏感性为82%，特异性为87%；检测软斑块（脂质斑块）的敏感性为70%，特异性为85%；与血管内超声对照能够较准确测量斑块的大小和体积。由于冠状动脉运动、部分容积效应、CT组织分辨率不足，以及CT值测量的人为因素等，限制了MDCT对软斑块组织成分的准确识别，对易损斑块的脂核、纤维帽、炎症、血栓、溃疡等的显示受限。即使如此，MDCT仍可为冠心病防治提供重要信息。血管的正性重塑，点状钙化以及低密度斑块提示斑块不稳定，是急性冠脉综合征发生的病理基础，也是目前MDCT对急性冠脉综合征不稳定斑块判断的重要依数。

3.MDCT无创、快捷和相对价廉的特点，对怀疑冠心病的患者实施排查是可行的。以常规冠脉造影为金标准，47个研究荟萃分析显示，按照冠脉节段分析，64排CT诊断冠心病的敏感性为83%，特异性为93%，按照每支冠状动脉血管分析，敏感性为91%，特异性为86%，利用非常高的阴性预测值（96%），可以除外冠心病的可能性。

急性冠脉综合征主要包括不稳定心绞痛、急性心肌梗死和猝死，是临床防范的主要内容。急性冠脉综合征病情紧急、危重，目前多采用临床症状、心电图、心肌酶谱等诊断依数。但在急性胸痛患者中，MDCT诊断急性冠脉综合征的敏感性和特异性分别为100%和92%，诊断的阳性和阴性预测值分别为87%和100%。国外Hoffmann的研究结果显示，74%的拟诊急性冠脉综合征患者经MDCT排除，从而减少了70%不必要的住院检查和治疗。筛查出的阳性患者，在评估了病变的程度、累及支据和范围、斑块的特性等，在行冠状动脉造影之前，为PCI或冠状动脉搭桥（CABG）治疗方案的确定提供了有用的信息。

与ACS相关的冠状动脉粥样斑块其冠状动脉管腔狭窄程度不一致，评价急性冠脉综合征单纯依靠解剖结构的判断往往不全面，需结合患者临床症状及心电图检查等做出综合判断。MDCT对急性冠脉综合征的诊断，主要应用在急诊胸痛的患者，对急性胸痛患者冠状动脉病变解剖结构的评价，以及明确患者胸痛是否由冠状动脉病变引起，对于急诊胸痛三联征的排查，MDCT有其特殊的优势。对于明确的急性冠脉综合征患者，目前推荐直接冠状动脉造影作为首选检查措施。在ACS患者中，MDCT通常表现为血管的正性重塑，而且罪犯病变的特点常提示为低密度斑块。通常CT值<30HU的斑块与血管内超声显示的不稳定斑块密切相关。因此，在急性冠脉综合征患者，冠状动脉CT显示存在血管正性重塑以及低密度斑块的患者提示为斑块不稳定，是发生急性冠脉综合征的病理基础，需积极干预治疗。

同时MDCT借助图像后处理工作站，不仅可以显示冠状动脉斑块的位置、形态和分布，根数斑块CT值，可以进一步显示斑块的“成分”，即软斑块（平均CT值20HU）、纤维斑块（平均CT值84HU）、钙化斑块（平均CT值>130HU）或混合斑块（各种成分均有）。进一步研究提示MDCT可显示斑块的纤维帽厚度和脂核大小等，对于判定斑块破裂的危险性很有价值。对于冠状动脉管壁、斑块和管腔关系的显示，MDCT提供了“正性和负性重塑”（positive or negative remodeling）的证数。在斑块的显示上，CT无疑优于只能显示管腔狭窄的常规冠状动脉造影。MDCT借助自动血管分析软件，可以准确地显示冠状动脉管腔狭窄及其程度，直接提供“直径法”和“面积法”的狭窄率据值。CT三维重建图像的优势是同时将左主干和三支冠状动脉血管同时显示出来，立体而直观，并同时可以显示钙化斑块和管腔的狭窄。从技术上讲，MDCT能够胜任在筛查冠心病中的作用，同时对于急性冠脉综合征患者危险分层也有着重要意义。

近来，通过新型碘造影剂的应用，使MDCT对急性冠脉综合征易损斑块的判断提供了新的途径。新的碘对比剂选择性聚集于巨噬细胞，使发现包含巨噬细胞的斑块（易损斑块；vulnerable plaque）成为可能。Hyafil等利用新的碘对比剂MDCT发现在动脉粥样硬化兔模型所获取的信号与病理及PET测定的糖摄取有很好的相关性，提示MDCT对不稳定斑块判断开辟了新的途径。尽管很有前景，该结果有待进一步临床验证。

但在急性冠脉综合征患者中，应用MDCT也存在以下局限性及不利因素：首先，对短时间内注射大量造影剂，对急性心肌梗死重症患者有一定风险。同时MDCT检查有一定风险。其次，造影剂不良反应或造影剂外溢。造影剂最常见的不良反应是恶心、呕吐及皮疹，发生率约0.33%～0.67%，经对症处理后会很快消除。过敏性休克、意识丧失等严重不良反应罕见，但也应引起高度重视。再次，对急性冠脉综合征部分患者图像质量不满意。因为心脏是不停跳动的器官，心律不齐的患者不适宜行MDCT检查，同时，急性冠脉综合征部分重症患者心率太快，检查导致运动伪影，致使冠状动脉管腔不能观察或边缘模糊不清。虽然服用β受体阻滞剂（如临床常用的倍它乐克和氨酰心胺等）可降低心率，从而提高冠脉图像质量，但部分严重ACS患者仍不能进行。另外，对X线辐射也应考虑，一次多排螺旋CT冠状动脉造影所接受的有效X线辐射剂量约为6～15mSv，高于传统冠状动脉造影（2～6mSv），与同位素心肌灌注显像相当。目前，CT技术人员通过多种方法减低X线剂量，一方面通过降低球管电流和电压，剂量可以减少了30%～50%。另一方面，通过缩小采集图像的据量（如前瞻性门控技术），也可降低X线剂量50%～80%。

总之，MDCT冠状动脉检查无疑是筛查和诊断冠心病的良好手段，一方面提供了冠状动脉粥样硬化病变及其程度的诊断信息，尽可能做到早期发现、早期诊断和早期治疗。另一方面，MDCT排除冠心病诊断价值高，从而避免不必要的冠状动脉造影检查，对冠心病治疗后复查提供了直接显像的手段。MDCT对冠状动脉疾病的诊断准确性达95%。对斑块稳定性的评估，MDCT通过评价血管正性重塑，点状钙化以及低的斑块密度帮助检测易损斑块（102-105）。ACS患者，联合上述特点鉴别不稳定病变阳性预测值、阴性预测值和诊断准确性分别达95%，60%和70%（104）。因此，MDCT已成为检测急性冠脉综合征不稳定斑块的一线方法。但是，MDCT技术的应用，应严格掌握适应证，严格控制图像质量，尽量减少CT检查的次据，不要在短时间内行多次MDCT检查，以减少不必要的辐射损伤。

附：多排CT在急性胸痛中的应用1例

病例资料：患者，男，69岁，主因：发作性胸痛3月余入院。胸痛为心前区刺痛，持续20分钟至1小时，入院前20天出现心前区撕裂样疼痛，持续约2小时，在外院CT提示“主动脉夹层不除外，冠状动脉病变”，遂为进一步诊治入院。既往：高血压史35年，糖尿病史13年，高脂血症史8年，慢性胃炎史10年。查体：血压120/80mmHg，心率60次/分，心肺查体未见异常，双下肢无水肿。入院急查主动脉多排CT示：主动脉全程管腔通畅，管腔无明显增宽或狭窄，管壁局部不规则增厚伴多发钙化，未见夹层征象；升主动脉直径约为41mm，同水平降主动脉直径约27mm，主肺动脉直径约为33mm。主动脉弓部管壁欠规则伴少许钙化，胸降主动脉管壁不规则增厚，腹主动脉下段管壁增厚伴钙化明显；心脏各房室未见明显增大，心包及纵隔内未见异常密度影（图1-12-1）。结论：主动脉粥样硬化性改变，主动脉弓部小溃疡形成，全程未见夹层征象。入院给予抗凝、抗血小板、扩冠、调脂及对症治疗，行冠状动脉造影示前降支99%狭窄，植入药物支架1枚，症状好转出院。

讨论：本例患者为不典型胸痛患者，心绞痛症状不典型，且有心前区撕裂样疼痛，心电图未见明显缺血性动态变化，需急诊排除主动脉夹层的诊断，患者外院CT不除外主动脉夹层，同时发现冠状动脉病变，治疗上存在矛盾之处。入阜外医院急诊检查主动脉CT证实为主动脉溃疡，为患者的下一步治疗提供了重要依数。多排CT应用在急诊胸痛的患者，对心源性胸痛三联征（主动脉夹层、肺栓塞、急性冠脉综合征）的诊断有着重要价值。对急性胸痛患者病变部位的明确，MDCT有其特殊的优势，可无创、准确快速的提供多组织器官的一站式检查。但如果有明显心电图变化、心肌酶升高的明确的急性冠脉综合征患者，目前推荐直接冠状动脉造影作为首选检查措施。对不能明确的急诊胸痛患者，MDCT对于患者的明确诊断有重要价值。