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第二节 感染性疾病的分类
感染性疾病在临床发生率高、分布广泛，可涉及机体的各个部位，涉及临床各个科室，并且是多种器官疾病晚期的主要并发症和致死原因之一，严重危害着人类的健康。感染性疾病分类复杂多样，从不同的角度，可将其进行如下分类：
一、按感染的病原体分类
感染性疾病的特征之一是有其特殊的病原体，包括病毒、细菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫等。据其病原体的不同，临床上的感染常分为细菌感染、真菌感染、病毒感染及寄生虫感染。结核分枝杆菌也属于细菌范畴，但由于其感染特征及治疗的独特性，所致的感染称为特殊细菌感染。衣原体、支原体、军团菌等可导致细胞内感染，通常称为非典型病原体感染。虽然有病原体是感染的必备条件，但是否导致感染还取决于病原体的数量、致病力与人体的免疫力，只有在病原体数量大、毒力强、人体免疫力低下时才可能发生感染。
二、按病原体来源分类
根据感染病原体来源的不同，常将感染分为外源性感染和内源性感染。
1.外源性感染
外源性感染（exogenous infection）也称交叉感染（cross infection），是指患者遭受非本人自身存在的各种病原体侵袭而发生的感染。其病原体来自患者身体以外的地方，如其他患者、外环境等。伤寒、细菌性痢疾、病毒性肝炎等多为外源性感染。
2.内源性感染
内源性感染（endogenous infection）也称自身感染（autogenous infection），是指各种原因导致人体免疫功能下降时，患者受其自身常驻细菌侵袭而发生的感染。病原体来自患者自身的体内或体表，大多数为在人体定植、寄生的正常菌群，在正常情况下对人体无感染力，并不致病；在一定条件下当它们与人体之间的平衡被打破时，就成为条件致病菌（conditioned pathogen）或机会致病菌（opportunistic pathogen），而造成各种内源性感染。一般有下列几种情况：
（1）寄居部位的改变：
例如大肠埃希菌离开肠道进入泌尿道，或手术时通过切口进入腹腔、血液等。
（2）宿主局部或全身免疫功能下降：
局部免疫功能下降者如扁桃体摘除术后，寄居的甲型链球菌可引起原有心瓣膜畸形患者的亚急性细菌性心内膜炎。患者应用大剂量糖皮质激素、抗肿瘤药物及放射治疗等，可造成全身性免疫功能降低，此时正常菌群可引起自身感染而导致各种感染性疾病，有的甚至导致败血症而死亡。
（3）菌群失调：
是机体某个部位正常菌群中各菌种之间的比例发生较大幅度变化引起生态平衡失调的现象。由此导致的一系列临床表现称为菌群失调或菌群交替症。
（4）二重感染（superinfection）：
即在抗菌药物治疗原有感染性疾病过程中产生的一种新的感染。长期应用广谱抗菌药物后，体内正常菌群因受到不同程度抑菌作用而发生平衡失调，未被抑制者或外来耐药菌乘机大量繁殖而致病。引起二重感染的菌株以金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌和白色念珠菌等为多见。临床表现为消化道感染（鹅口疮、肠炎等）、呼吸道感染、尿路感染或败血症等。若发生二重感染，除停用原有抗菌药物外，须对标本培养过程中过量繁殖的菌类进行药敏试验，选用敏感药物加以抑制，同时要采取恢复正常菌群的治疗措施。
三、按感染部位分类
（一）按感染的范围分类 1.全身感染
感染发生后病原菌或其代谢产物向全身扩散，引起各种临床表现。
（1）毒血症（toxaemia）：
致病菌侵入宿主体内后，只在局部组织中生长繁殖，病原菌不进入血液循环，仅细菌产生的外毒素进入血流。外毒素经血到达易感的组织与细胞，引起特殊的中毒症状，如白喉、破伤风等疾病。
通常可表现为全身性持续高热，伴有大量出汗，脉搏细弱或休克。由于血中的外毒素可直接破坏血液中的血细胞，所以往往出现贫血现象。
值得注意的是，毒血症的病因不仅包括感染因素，还包括非感染因素，如严重损伤、休克、重症胰腺炎、烧伤、大手术、肠梗阻等病变。这些情况下，虽无细菌感染，但大面积组织破坏产生的毒素，也可引起毒血症。
（2）菌血症（bacteremia）：
病原菌由原发部位侵入血流到达其他部位，但未在血中大量繁殖，如伤寒沙门菌、结核分枝杆菌、脑膜炎球菌引起的菌血症。
（3）败血症（septicemia）：
指致病菌或条件致病菌侵入血液循环，并在血中生长繁殖、释放毒素和代谢产物，引起机体严重损伤，产生全身中毒症状的急性全身性感染，如金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌等化脓性细菌或革兰阴性菌所致的败血症。临床主要表现有骤发寒战、高热、心动过速、呼吸急促、皮疹、肝脾肿大和精神神经改变等一系列严重临床症状，重者可引起休克、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)和多脏器功能衰竭等。
（4）脓毒血症（pyemia）、脓血症（sepsis）或脓毒败血症（septicopyemia）：
化脓菌引起的败血症可进一步发展为脓毒败血症。此时，化脓性细菌侵入血流后，除在血中大量繁殖外，还通过血流扩散至宿主体内的其他组织或器官，产生新的化脓性病灶。脓毒血症属于病情较重的全身化脓感染之一。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌，临床突出的表现是多发脓肿的形成（如肺脓肿、肾脓肿、肝脓肿等）。
以上疾病既有区别，又相互关联。全身感染及相关的疾病概述于表1-2-1。
表1-2-1 全身感染及相关疾病
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2.局部感染
感染局限于一定部位，如手术切口感染、疖、痈、压疮等局部化脓性炎症。
（二）按机体感染的系统与器官分类
根据感染发生在机体的部位，感染可分为中枢神经系统感染，呼吸系统感染，心血管系统感染，消化系统感染，泌尿生殖系统感染，骨和关节感染，皮肤和软组织感染，血流感染，眼、耳、鼻、喉、口腔感染等。各系统常见感染见表1-2-2。
表1-2-2 常见各系统与器官感染
续表
续表
四、按感染发生的时间与病情分类
（一）按感染发生的时间 1.急性感染
病程在3周以内的感染为急性感染。
2.慢性感染
病程超过2个月或更久的感染为慢性感染。
（二）按感染病情轻重分 1.重症感染
除引起感染所在部位的病变以外，出现新的器官功能衰竭，还包括感染性休克等。
2.普通感染
主要累及感染部位，没有引起其他部位的病变或者器官功能的改变。
五、按感染的结果分类
病原体通过各种途径进入人体，即开始了感染的过程。侵入人体的病原体可被机体清除，也可定植、繁殖，进而造成机体组织的炎症、损伤及其他病理变化。因此可出现不同的感染类型，如病原体被清除、隐性感染、显性感染、持续性感染、细菌携带状态、潜伏性感染等，感染类型可随病原体与宿主双方力量的增减而移行、转化或交替发生。
1.病原体被清除
细菌侵入人体后，由于毒力弱、数量少，有的被机体的非特异性免疫屏障清除（如在胃酸的作用下，嗜碱的霍乱弧菌可被清除），有的可由机体内的特异性被动免疫（来自母体抗体或人工注射的抗体）中和，也有的被特异性主动免疫（通过预防接种或感染后获得的免疫）清除。
2.隐性感染
隐性感染（covert infection）指病原体侵入人体后，只引起机体发生特异性免疫应答，不出现或是仅出现不明显的临床症状、体征及生化改变，称为隐性感染，亦称亚临床感染。这种感染只能通过免疫学检查才能发现。大多数流行性传染病以隐性感染为主，隐性感染者一般占人群的90%或90%以上，约为显性感染的10倍。
3.显性感染
显性感染（overt infection）又称为临床感染。病原体侵入人体后，在病原体数量多、毒力强的前提下，可引起机体产生免疫应答，发生免疫病理反应，导致组织损伤，生理功能改变，随之出现一系列临床病理体征和症状，这种感染称之为显性感染。显性感染在感染中仅占小部分。显性感染的过程结束后，病原体被清除，感染者可获得牢固的免疫力，如伤寒病；但大部分感染性疾病病后免疫并不牢固，容易再受感染而发病。
4.持续性感染
持续性感染（persistent infection）指病原体感染机体后，可在宿主体内持续很长时间，短则几个月，长达数年，数十年甚至终生，成为慢性感染状态和重要的传染源。持续性感染根据其特征可分为慢性感染与潜伏感染两种类型，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus,HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、EB病毒、巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）等可致慢性感染；单纯疱疹病毒所致的感染、慢发病毒感染如朊粒（prion）引起的克雅病（Creutzfeldt-Jakob病）和库鲁病（Kuru）等为潜伏感染。
5.病原体携带状态
病原体携带状态（carrier state）即病毒、细菌、寄生虫等微生物引起显性或隐性感染后，未被机体排除而呈携带状态。病原携带者的共同特征是没有临床症状，但能不断或间歇地排出病原体，因而成为感染性疾病的重要传染源。
六、按获得感染的环境分类
1.社区获得性感染
社区获得性感染（community acquired infection, CAI）是指在医院外罹患的感染，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的感染。社区获得性感染的病原体的种类和敏感性与院内感染有所不同，治疗方案也有差别。
2.医院获得性感染
医院获得性感染又称医院内感染（nosocomial infections），是指住院患者、医院员工、就诊患者、探视者或陪护者在医院内获得并发生的一切感染性疾病，即患者入院时不存在感染，也不处于感染潜伏期，而是入院后才获得的感染，包括在医院内获得感染而出院后才发病的患者。
日趋严重的医院内感染已成为全球关注的公共卫生问题。目前国内外相继进行了医院内感染病原菌及分子流行病学研究，研究发现条件致病菌和多重耐药菌株在不断出现，医院感染常见的病原体如表1-2-3。
表1-2-3 医院内感染常见的病原体
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造成医院内感染常见的危险因素包括：
（1）损伤免疫系统的各种抗肿瘤细胞毒药物、免疫抑制剂及放疗等的广泛应用。
（2）造成机体免疫力下降的原发基础疾病，如糖尿病、肝硬化、肿瘤、血液病、肾功能不全等。
（3）各种创伤性操作，如导尿管、心导管、动静脉插管、气管插管、体外循环、腹膜及血液透析、监控仪器的探头以及各种内镜的应用。
（4）引起人体正常菌群失调的广谱、强效抗菌药物的大量、长期应用。
（5）环境污染，包括医院中的一切医疗用具、空气、医务人员的手及医疗器械的表面污染。
（6）婴幼儿、老年人、大手术后、危重患者、患慢性基础疾病者、原发疾病严重者等易感人群的存在。
七、按感染的细胞内外分类
病原菌突破机体非特异性免疫的防线侵入人体造成感染。不同病原菌穿透能力与寄生的要求不同，有的细菌可进入细胞内，引起胞内感染。而大部分细菌进入机体后不寄生于细胞内，导致胞外感染。
1.胞外感染
大多数致病菌在侵入宿主机体后不寄生于宿主细胞内，而寄生在细胞外的组织间隙、血液、淋巴液或组织液等体液中，产生毒性物质而损伤宿主组织和细胞，这种细菌导致的感染称为胞外感染。葡萄球菌、霍乱弧菌、化脓性球菌、致病性大肠埃希菌、痢疾志贺菌、百日咳杆菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、鼠疫耶尔森菌、白喉棒状杆菌及其他条件致病菌等可引起胞外感染。胞外感染无论在致病机制或其宿主免疫等方面都与胞内感染有着明显的不同。
胞外菌感染的主要致病机制是引起局部化脓性炎症，细菌能产生内毒素、外毒素和侵袭性酶，直接或间接造成组织细胞损伤或坏死。细菌的超抗原可大量激活T细胞亚群，诱导肿瘤坏死因子、γ-干扰素等细胞因子的释放，在加重炎症和组织损伤的同时引起低血压、休克和多器官系统功能障碍。
2.胞内感染
某些细菌入侵机体后需在宿主细胞内生长繁殖，导致胞内感染。根据寄居特性，又有兼性胞内菌和专性胞内菌之分。兼性胞内菌是指常常寄生在宿主细胞内，但并非一定要在细胞内繁殖，在适宜的条件下于宿主体外也可生长繁殖的细菌，如结核分枝杆菌、非典型分枝杆菌、伤寒沙门菌、副伤寒沙门菌、布氏杆菌、嗜肺军团菌和产单核细胞李斯特菌等。专性胞内菌是指那些只能在活细胞内寄生，不能在细胞外环境中生长繁殖的微生物，如立克次体、衣原体等。
胞内菌感染具有与胞外菌感染不同的特点，主要为胞内寄生，多呈慢性疾病过程，往往有肉芽肿形成，并多伴有迟发型超敏反应。并非所有抗菌药物均能到达细胞内，对于细胞内的感染只有选择能够到达细胞内的药物四环素、氟喹诺酮类等抗菌药物时，才能获得理想的疗效。
八、按感染的传染性分类
由病原微生物引起的疾病统称为感染性疾病，其中传染性较强，可引起宿主间相互传播的疾病称传染病。非传染性感染是由外环境中的病原体感染宿主，如气性坏疽病是由土壤中的厌氧菌——产气荚膜梭菌侵入伤口引起的感染性疾病。
根据《中华人民国和国传染病防治法》，最新的传染病分类为以下甲类、乙类和丙类，见表1-2-4。
表1-2-4 法定传染病
上述规定以外的其他传染病，根据其暴发、流行情况和危害程度，需要列入乙类、丙类传染病的，由国务院卫生行政部门决定并予以公布。
《中华人民共和国传染病防治法》还规定任何单位和个人发现传染病患者或者疑似传染病患者时，应当及时向附近的疾病预防控制机构或者医疗机构报告。
（孙淑娟 王卓）