第2章 取石术

阿姆斯特丹铁匠简·德·多特体内的石头

“AEGER SIBI CALCULUM praecidens”直译过来就是“一个生病的人切开自己身体前侧，取出一块石头”。这是17世纪的外科大师兼阿姆斯特丹市长尼古拉斯·杜普书中某章的标题。杜普描述了他在这座城市中遇到的各种各样的疾病和其他的奇妙医学现象，包括“连打12天的嗝”“放血疗法后拇指坏疽”“口臭的罕见诱因”“吃了1400条盐渍鲱鱼的孕妇”“阴囊穿孔”“每天尿出蠕虫”“排便4小时后肛门疼痛”“阴虱”以及相当可怕的“烧红的铁烫掉了臀部”。他用拉丁语撰写了《观察医学》一书，供年轻的外科医生和内科医生阅读。但在他不知情的情况下，这本书被翻译成荷兰语，并成为非医学读者追捧的畅销书。其中，铁匠简·德·多特切开自己膀胱取石的故事想必是最受欢迎的，因为他被画在了书的扉页上。

简·德·多特对杜普的同行们失去了信心，决定亲自动手解决问题。多年来他一直深受膀胱结石之苦，外科医生两次试图取出他体内的结石，但均以失败告终，他也差点因此丢了性命。这种手术被称为取石术，正如它的字面意思“切开取石”。在那个年代，取石术的死亡率，即患者死于手术的概率，是40%。成功的取石师最重要的标志之一就是有一匹好马，这样他就可以在患者家属找他算账之前跑得远远的。因此，取石师这个行业就像拔牙的和治白内障的一样，本质上是一种旅行职业。这种游牧式执业的优势在于，下一个村庄总是有不堪疾病折磨的可怜人，他们愿意承担风险——当然，还要为此掏钱。

简·德·多特曾经冒着极大风险尝试过两次取石术，从统计数据来看，综合风险高达64%，所以，他能活下来已经算是很幸运了。难以忍受的剧痛和不适让他在夜晚也无法入睡。膀胱结石自古以来就有，它们在古代木乃伊中被发现，而且关于“取石术”也时有记载。膀胱结石造成的疼痛曾是一种日常的症状，就像疥疮和腹泻，所以你可以将它类比为现在的常见病，比如头痛、背痛或肠易激综合征。

膀胱结石由细菌引起，是不注意卫生的直接结果。人们有一种误解，认为尿液本来是脏的。在正常情况下，这种产生于肾脏的黄色液体在经由尿道排出之前不会接触任何病原体。因此，尿液中有细菌是不正常的，细菌会导致膀胱出血、化脓，进而产生坚硬的沉淀物。只要沉淀物小到能够通过尿液排出，你根本感觉不到它。但是如果膀胱感染连续发生，沉积物可能变得很大，以至于无法从尿道排出了，然后它就会形成一块石头。而且，一旦石头在膀胱中形成，由于过大而无法排出，往往还会诱发新的感染。所以一旦你患上结石，就永远无法摆脱，并且随着每次感染，结石都会变大。因此，膀胱结石具有典型的层状结构，像一颗洋葱。

为什么17世纪的人那么容易得膀胱结石，而在今天非常罕见？在阿姆斯特丹这样的城市里，房屋寒冷、潮湿、透风，风从门框、窗框的裂缝中吹进来，墙壁被潮气打湿，雪也从房门底下钻进屋内。人们对此束手无策，只能不分昼夜地穿着厚厚的衣服。伦勃朗的画中画着身穿皮草大衣、头戴帽子的人们。在那个年代，人们不可能每天用干净的水洗澡。运河里的水是脏的，死老鼠漂浮在水面，人向水里排便、扔垃圾，制革商、酿酒商和画家向里面排放化学品。城里约旦区的运河只不过是交错于周围的牧场的泥泞沟渠的延伸，牛粪在其中缓缓流入阿姆斯特尔河。你没法在河水中洗个体面的澡，或清洗内衣，连厕纸都还尚未被发明。

这就造成他们的腹股沟和私处总是很脏。尿道，是从体内排出尿液的腔道，它对于细菌进入膀胱只是一个很小的屏障。对于这种来自外部的侵袭，最佳措施是尽可能多地排尿来冲洗尿道和膀胱。这意味着要喝很多水，可干净的饮用水也是很难得的。水泵的水也并不总是值得信赖。确保水安全的最好办法是用它来做汤，还可以做成葡萄酒、醋和啤酒长时间保存。在1600年前后，每个荷兰公民平均每天要喝超过1升的啤酒。可这对儿童不适用，因此膀胱感染通常在童年时期就开始了，使得结石有足够长的时间越长越大。

希波克拉底和取石师

年轻的医生宣誓希波克拉底誓词时，他们向众神承诺了许多事情，被归结为以下4个基本原则：照顾的责任（为所有患者尽力）、职业道德（尊重和忠诚于同事）、职业保密（隐私和自由裁量权）以及一个无所不包的起点——“不伤害原则”（拉丁语为Primum non nocere）。根据希波克拉底的说法，取石术并不符合这些原则。在他的誓词中，他敦促医生将取石这项工作留给别人。今天，这个特定的段落被解释为，如果你自己不能治疗患者，就将他们转诊给专科医生，但这实际上是无稽之谈。希波克拉底的意思正如字面所说，他坚定地将取石师排除于医疗领域之外，连同拔牙的、算命的、做毒药的以及其他骗子。在他那个时代，这可能有充分的理由。无论一块膀胱结石让你多么痛苦，取出它的死亡风险都实在太高了。后来，手术的风险极大降低，即使在威胁生命的情况下，对手术的恐惧也不再有正当的理由。希波克拉底可能想象不到，如今的外科手术不仅可以挽救生命，还可以改善人们的生活质量。

任何膀胱感染都会造成3种令人不快的症状：尿频（排尿次数异常增多）、尿痛（排尿时疼痛）和尿急（强烈的排尿冲动）。由于杜普将简·德·多特的行为描述为一项史无前例的杰作，多特的膀胱一定给他带来了巨大的痛苦，他才迫不得已自己动手切开了自己的身体。除了以上膀胱感染的常见症状之外，还有什么其他症状让这位铁匠陷入如此的绝望之中呢？

在膀胱的出口处，尿道的底部，有一种压力感受器。当你的膀胱充盈时，感受器会受到刺激，你会产生尿意。但是，无论你的膀胱是否充盈，沉在底部的结石都会造成同样的刺激。如果你尝试排尿，压力将导致结石挡住膀胱的出口，所以几乎没有东西能排出来。此外，结石将更加用力地压在感受器上，增加了排尿的冲动。这种恶性循环将导致更大的压力，更少的尿液排出，以及更强烈的排尿冲动——足以使人发疯。我们知道，罗马皇帝提比略令他的行刑官绑住受刑者的阴茎，当然也会造成这种症状。如果你日夜承受这种痛苦，无论膀胱是满还是空，你还担心40%的术中死亡比例吗？

从未患过膀胱结石的人，一定很难想象要在哪里切口来取出结石。压迫膀胱出口的石头被压力向下推，所以像简·德·多特这样的患者会确切地知道它的位置：在肛门和阴囊之间，这片区域被称为会阴。但是任何熟悉人体结构的人都不会从这里切开，因为这里血管密集，紧邻括约肌。从上方进入膀胱更为容易，但也因为靠近腹部和肠道而很危险。可取石师们不是解剖学家，而是狡猾的骗子，他们对自己的所作所为毫无概念。他们从下面会阴部切入身体，直奔结石，不去管切口对膀胱功能造成的损害。大多数在取石师刀下幸免于难的患者都尿失禁了。

在简·德·多特所在的年代，有两种方法可以去除膀胱结石：“小”手术（使用“小器械”）和“大”手术（使用“大器械”）。罗马的塞尔苏斯早在公元1世纪就描写过第一种方法，但当时已经应用了许多个世纪。“小”手术的原理很简单：患者仰卧，双腿悬在空中，这个体位至今仍称为截石位。然后，取石师将食指伸入患者的肛门，通过直肠能够摸到前方膀胱中的结石，再用手指将结石朝着会阴方向拉。接着，让患者或其他人托起阴囊，在阴囊和肛门之间切口，直至可以看到石头。最后让患者像女人分娩胎儿那样用力排出结石。其他人可以通过按压腹部来帮患者排出，取石师也可以用钩子将结石拉出来。如果以上所做的一切成功了，那么还必须尽可能久地用力按压住伤口，以防止患者因失血过多而死亡。这项手术只能对男性患者做，而且患者的年龄要在40岁以下。男性在40岁左右，其前列腺（来源于拉丁语“pro-status”，意思是“位于前面”）会开始膨胀，挡住切口的位置。

1522年，马里亚努斯·桑科塔斯·巴利坦努斯描述了“大”手术，这是由他的导师——克雷莫纳的乔安尼斯·德罗马尼斯设计的一种新方法。这种方法不是将结石拉近器械，而是将器械作用于结石。这种“马里亚手术”需要用到大量的器械，因此称为“大”器械。患者往往光是看一眼这些金属工具就会晕过去或是改变主意。“大”手术也是在截石位下进行的，但并不需要托起阴囊。医生将一根弯杆通过阴茎插入膀胱，用手术刀在杆的方向上，沿着会阴的中心线在阴茎和阴囊之间做一个垂直切口，再用“颈甲”——表面有沟槽的器械——插入膀胱，通过它使用分离器、镊子和钩子将石头打碎并取出。“大”手术的优势在于，伤口变小了，降低了尿失禁的风险。

简·德·多特没办法拿到这些复杂的器械，因此别无选择，只能一切从简。他只有一把刀，通过一个大大的横向切口做了“小”手术。这位铁匠亲自打造了这把刀，还在手术开始之前找了个借口将他的妻子（她丝毫没有怀疑）打发到卖鱼市场——这一步并非多余。在1651年4月5日的这场手术里，唯一的旁人是他的学徒，帮他把碍事的阴囊拎起。杜普写道：“小兄弟把阴囊托起来，以便他用左手固定结石（scroto suspenso a fratre uti calculo fermato a sua sinistra）”。然而，从这段含混不清的拉丁文中，我们很难确定是谁将左手食指伸进了多特的直肠里。也许多特试着自己完成了一切，他的助手只是震惊地旁观了这场“手术”。多特切了3次，但切口还是不够宽，所以他用两根食指（显然，其中一个来自他的左手）伸入切口并将其撕开。他很可能并没有遭受太多的痛苦和失血，因为他将切口选择在早年手术留下的疤痕组织上。在大力的按压下（这在杜普医生看来更多靠的是运气而不是判断），结石终于出现了，被嘎吱嘎吱地挤出来，最后掉在了地上。它重达113.4克（4盎司），比鸡蛋还大。这块结石以及多特的刀，被铭刻在杜普书里的版画中。图中清楚地显示出了结石上的纵向凹槽，很可能是被刀割到的。

伤口实在太大，最终不得不交给外科医生治疗，还溃烂了好几年。卡尔·范·萨伏依在这英勇行为的4年后，为多特绘制了一幅肖像，画中这位铁匠站在那里（而不是坐着！），脸上带着苦笑，手里拿着结石和刀子。

就在简·德·多特的绝望之举后不久，在会阴中心做切口的原始方法被取代了。不幸的是，新方法并非没有风险。多特从自己的膀胱取出结石的那一年，一名叫雅克·比尤利的男子在法国出生了。他以“雅克兄弟”之名，在欧洲各地巡游进行“大”手术，切口在中线旁几厘米处。18世纪初期，他因在阿姆斯特丹开展的手术而闻名。随着死亡率和并发症的减少，取石术的切口越变越小，结石可以被更精确地取出。1719年，约翰·道格拉斯做了第一例耻骨上切石术，即下腹部的“高位切石术”。由于希波克拉底的警告，这条手术入路始终是禁忌，他认为膀胱上方的伤口一定会致命，但事实证明他是错的。在19世纪，切石术几乎完全被经尿道碎石术（transurethral lithotripsy）所取代，这是一个复杂术语，代表经过（trans）尿道（urethra）打碎（-tripsy）结石（litho）。可伸缩的细长镊子和锉刀通过阴茎插入膀胱，将结石打成碎片。1879年，膀胱镜在维也纳诞生了。这是一个小型的可视探头，可以通过尿道直接插入膀胱，使得粉碎和取出结石更为容易。然而，预防依然是最好的治疗方法。与其对抗任何新式手术方法对人类的折磨，每天清洁内衣裤更为管用。到了今天，真正的切石术已经很少进行，而且从不在会阴做切口。此外，手术不再由外科医生进行，而是由泌尿科医生进行。

如果仍然有人好奇，在两腿之间做切石手术究竟是什么感觉，那么可以听听法国作曲家马兰·马雷在1725年经历过“大”手术之后谱写的音乐。这首E小调大提琴奏鸣曲名为《膀胱结石手术图》（Tableau de l'opérationdela taille）。曲长3分钟，从患者的角度描述了手术的14个阶段：看到器械，恐惧，支撑自己靠近手术台，爬上手术台，再爬下来，重新考虑是否手术，让自己被绑在手术台上，切开，伸入镊子，取出结石，几乎失声，血流如注，被放下手术台并带到床上。

简·德·多特在全国出了名。很多人宣称他疯了。术后1个月，1651年5月31日在阿姆斯特丹，他在公证人彼得·德巴里起草的一份契据中描述了自己的行为。其中写道：“简·德·多特，居住于英施特格（Engelsche Steeg），30岁……”其中还写了一首诗：“……由他亲手书写、押韵和作曲。”这位骄傲的铁匠在诗中暗示：尽管他的行为和姓氏都表明他早该死了，但他还活着：

是什么惊奇了整片土地？

是这双幸运的手。

虽是凡人所为，

却由上帝的旨意指引。

当生存看上去如此渺茫，

他再次赋予德·多特以生命。

不知他的妻子从市场回来后会怎么想？