本章小结

俞炳匡在《医疗改革的经济学》一书中总结得很有意思。

（1）控制医疗支出不是医疗经济学的目的，医疗经济学的目的是提高效率，而不是控费，即用相同的成本最大限度地提高社会整体的健康水平，也就是说削减成本并不代表效率的提高。我国医改的目标是2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务。如果医改的目的之一是控制医疗支出，那么我们就必须严格观察成本的削减对整体医疗质量及健康状态带来的影响。国际上的所有医改显示削减成本往往直接给老年人、儿童、病弱者、智障者、儿童及低收入者等弱势群体带来不良影响。

（2）向医疗的需求方（患者）灌输省钱的观念无助于控制成本，比如减少就医次数，患者就可以省钱，从而实现成本的控制。哈佛大学教授萧庆伦明确指出，这一做法对控制支出没有任何效果，主要是因为患者一旦患上重病，与金钱方面的考虑相比，患者更加优先考虑恢复健康。

（3）对医疗的供给方（医疗机构、保险）实行民营化改革，特别是医疗保险的民营化，将减弱基础医保的职能而扩大商保的作用。哈佛大学教授萧庆伦认为引入营利性保险，医疗保险体制将被划分为双重结构：一重是面向身体健康、收入较高的高净值群体，他们有经济能力加入民营医疗保险；另一重则是面向体弱多病、收入偏低的人群，他们必须依赖基础医保。如果医疗保险制度分成双重结构，那么身强力壮和高净值群体与提供商业医疗保险的公司就会形成拥有共同既得利益的强势势力。基础医保很难起到以前的作用。最重要的是，这种双重体制不仅不能削减成本，反而会促使成本升高，降低效率。美国的医疗体制就充分暴露了这个缺陷。

造成这种双重体制的主要原因是两种行为模式：一是风险选择，即营利性商业保险公司只愿意接纳身体相对健康的人群加入保险；二是逆向选择，即越是体弱多病的人群越积极购买商业保险。形成这双重体制的原因，在经济学上称为信息不对称的假设，也就是医疗服务的供给方和需求方不能享受程度完全相同的信息。哥伦比亚大学教授斯蒂格利茨认为，医疗保险领域就有可能因信息不对称导致大规模且严重的市场失灵，即无法实现最高效率的资源分配。民营商业保险公司根本没有办法解决医疗保险市场中道德风险与逆向选择问题，只有全民性的基础医保才具备这个能力。

目前，中国绝大多数的医疗机构都是公立医疗机构，也出现了争夺利润率高的富裕患者的局面，公立医院的特需医疗服务就是一个例子。各个医疗机构为了高效地获取利润以吸引富裕患者使用的手段，不是经济学里的降价竞争，而是争相聘请名医，购买昂贵医疗设备器材，进行豪华内部装潢，其结果就是成本上升。

（4）保证医生有合理的收入，反而会稳定医疗开支。医药分开及杜绝医生吃回扣可能会造成医生的真实收入下降。医改前，医生的合法收入很低，严重和付出的劳动不相符，这个缺口目前主要是通过药品回扣和器械回扣来填补。医脉通在2017年对北京医改满月跟踪，大约61%的医生反映收入降低了。只有1%的医生反映收入有所增加。而关于备受关注的医生年薪制，一位医生看来，“表面上看，医生的薪酬水平提高了，但总体收入肯定是要少了，所以很多医生都想走，去年我们医院就走了好几个”。如果医改的结果造成医生的真实收入下降，那么就不仅无助于控制成本，而且有可能造成资源浪费和成本上升。我们这样说，是因为医生极有可能最大限度地利用其专业知识诱导患者需求，进行创收。检举和求证不仅难度大，而且费时费力。这种猫捉老鼠的游戏劳民伤财，很有可能将医药分开，使打击商业贿赂等措施取得的成本控制成果大打折扣。

（5）控制医疗支出的有效手段是医保向医疗机构支付总额设置上限的总额预付制度。所谓总额预付（global budget）是指根据一定区域内参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平，测算一定区域内年度统筹补偿控制总额，经办机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。英国的NHS及澳大利亚的Medicare就采用总额预付及DRGs的混合支付系统。除此之外，还实施严格的分级诊疗制度，患者必须接受全科医生的诊疗之后，才可以转诊到专科医生。该制度同时针对医疗行业的需求方和供给方，在成本控制上取得很好的效果。根据《中国卫生质量管理》的一篇报道，总额预付制自2011年在北京市实施以来，就取得了良好效果。某三甲医院作为北京市第二批医院于2012年6月开始实施总额预付制试点，自从实施总额预付制后，门诊医保费用明显降低。从分析结果来看，总额预付对于控制门诊医疗费用有积极的意义，医保门诊次均费用下降23.15%，药品次均费用下降34.27%，检查次均费用下降10.41%，门诊医保患者人次数增长了37.29%，药占比下降10.55%，控制了医疗费用的快速增长。医保支付方式的改变也给医疗机构带来主动控制医疗费用的理念，医疗费用快速增长的局势得到遏制，促进了医疗资源的合理配置，降低了各种运营和管理成本，提高了医保基金的支付效率。

虽然医保总额预付在降低医疗费用上取得了良好的效果，但是这种模式在中国仍存在一定的问题。国内医疗界研究人士赵衡曾经说过：“在医保总额预付的制度下，所有的医疗机构，尤其是大型医疗机构，都不仅在全年花光所有的医保额度，还往往要超出一部分，情愿到年底推诿医保病人，只接受自费病人。这种情况的出现是中国式总额预付的副产品，也制约了总额预付在控费上的实际效果。因为，在总额预付体制下，一家医院如果到年底还没花光所有的医保额度，有可能第二年就会被要求调降医保总额，这对于大医院来说是无论如何也不能接受的，一旦接受就意味着医院营收将下降。”