第2章　医疗经济学

医疗服务的供求关系

医疗服务市场

医疗服务市场是指医疗服务产品按照商品交换的原则，由医疗服务的提供方提供给医疗服务消费者的一种商品交换关系的总和。它主要由三个因素组成，即医疗服务的供给方、医疗服务的需求方、医疗服务的支付方。与其他竞争市场相比，医疗服务市场有很大的特殊性，主要表现在以下几个方面。

（1）医疗市场的供需关系具有特殊的双重属性。医疗服务不仅具有供需市场的交换关系，还具有人道主义的救死扶伤关系。因此，医疗服务在具有商品交换属性的同时，还具有医学伦理属性。

（2）医疗市场的特殊性还反映在医疗质量被认为比一般经济概念的供求关系更加重要。竞争性市场理论认为质量仅仅是产品和服务的一个要素，医疗服务的质量则不同，消费者要求的医疗服务质量应该有一个最低标准，而且不应该和成本挂钩。

（3）医疗市场是特殊的卖方市场。消费者作为需求方向医疗服务供给方求医，不同于一般的市场供需关系。医疗机构和医务人员作为供给方，提供的医疗服务产品具有一定的垄断性，从而形成了供需之间决定与服从的关系。尽管患者作为需求方可以选择医疗机构和医生，但供需关系一旦形成，供需双方就有一定程度的不平等性。

（4）医疗市场的供需关系具有特殊的综合性。在一般的市场供需关系中，有物质产品供需关系、精神产品供需关系、劳务供需关系，以及多种供需相结合的市场供需关系。而医患之间的供需关系，是将物质商品通过技术劳务，并与精神产品相结合融于一体的综合性供需关系。

（5）医疗市场具有多层次、多方面的特殊制约性。不论一个国家是何种社会制度，医疗服务都在一定范围内具有不同程度的社会福利性质，包括市场体制下的社会医疗福利。正因如此，提供医疗福利资源的政府或社会团体，就要对医疗资源配置、市场价格和医疗消费水平采取种种调控措施，从而构成对医疗市场运行的多层次、多方面的制约环境。所谓对医疗服务的计划导向和市场导向，往往是相互结合、相互补充又相互制约的。

（6）医疗市场应有严格的市场规范。它主要包括市场区域规范、市场交换规范、行为规范、法制规范、科技规范，以及服务质量标准等。

医疗服务供给

医疗服务供给是指医疗服务提供者在某种价格和资源条件下，面对社会需求所能提供的医疗服务量。对于一般商品或服务的提供者来说，向市场提供商品或服务的主要目的是得到最大的回报，通常是指获得最多的利润。而医疗服务的供给者提供医疗服务的目的可以有多种：对于营利性的医疗服务提供者来说，提供医疗服务的目的是追求利润的最大化；对非营利性的医疗服务提供者来说，提供医疗服务的目的除了要达到一定的经济收益外，更重要的是提供社会福利，以获得社会效益。此外，还有一些非营利性的医疗服务提供者为了追求效用的最大化而提供医疗服务。

医疗服务的供给目的不同，医疗服务提供者表现出的行为也不相同。如果医疗服务供给者的目的是利润最大化，就可以通过两种手段来实现：一是在一定成本下实现服务量的最大化，二是在一定服务量的前提下实现成本最小化。实际上就是少投入多产出，这样才能获得最大的利润，从而也促使提供者提供更多的服务。相反，如果提供医疗服务的主要目的是追求社会效益，则在没有利润的情况下也会提供服务。因此，供给的目的决定了医疗服务提供者的行为，也决定了医疗服务的供给量。

1.医疗服务供给的特点

供给是为需求服务的，供给必须符合需求。因此，从“按需供给”这个角度看，医疗供给本身是被动的。但由于供给的对象是有生命的病人，而且医务人员对医疗服务供给本身具有他人无法替代的职业“特权”，这样一来，与其他服务行业的“供给”相比，医疗服务供给具有自身的若干特点。

（1）及时性。供给必须及时。因为医疗服务的对象是生物性和社会性相统一的病人，病情本身又是瞬息万变的，所以在诊疗过程中，时间就是生命，有时候贻误了时间就可能造成不堪设想的后果。为尽快解除病人疾苦争分夺秒，是医务人员应尽的责任。

（2）准确性。医疗服务是以保护人的健康和生命为目的的，这就要求供给者必须准确无误，容不得丝毫差错。准确性的核心是医疗服务的质量，医疗质量主要反映在诊断的准确率、治疗的成功率、患者的费用负担水平和诊疗时间长短等方面。这就要求医务人员不仅要有过硬的业务技术本领，而且要有高度的责任感。

（3）专业性。医疗服务供给是依靠医务人员运用专业技术和医学知识直接作用于病人来实现的，医疗服务也是一种专业性技术服务，这就决定了医疗供给者必须是受过正规医学专业教育并获得了特定资格的人才，这样他们才能从事医疗服务的生产和供给。由此可见，在医疗服务供给的管理上建立卫生专业技术人员执业资格制度，对申请行医开业者进行一定的法律限制，是绝对必要的。

（4）垄断性。医疗服务供给的垄断性，主要表现在两个方面。首先，从业资格的法制垄断性，即从事医疗服务供给的人，只能是受过正规医学专业教育并取得了受法律限制的执业资格证书和行医许可证的人员。其次，医务人员由于享有处方权、诊治权等职业特权，对就诊患者的医疗服务供给，在内容、数量和档次上都具有控制和诱导作用。

（5）连贯性。在正常情况下，医疗服务供给一旦开始实施，除非患者主动放弃，可能就需要到大幅好转、治愈或死亡时，才能终止供给。由此可见，医疗服务供给无论其内容如何、数量多少，必须以患者的病情需要为依据。当然，医疗服务的连续性同患者的支付能力经常发生矛盾，只有通过建立和完善医疗保障制度，才能妥善解决这一矛盾。

（6）非均衡性。在一般的物质产品生产和供给中，可以通过市场调查预测供求变动情况，制订相应的生产计划去组织生产，为市场需要做好供给准备。但医疗服务供给的产品，并非物质形态的东西，而是一种以“服务”形式存在的产品。因此，它既不可能储存，也不可能运送，而且生产过程、供给过程和消费过程在时间与空间上又是不可分割的。这些特点决定了医疗服务这种产品不可能均衡地、有计划地生产和供给。如此一来，经常出现看病、住院排队和过剩供给同时或交替出现的现象也就不足为奇了。这是管理者必须认真解决的难题。

（7）不确定性。医疗服务供给主要针对服务对象的疾病预防、治疗、保健和康复提供相应的保健服务等。这些服务对象的个体差异和致病因素不同，使疾病的发生、发展具有较大的随机性和不可预见性。此外，即使病症类型相同，病情也可能不同，因此不可能采用相同的治疗手段和方法。所以，不确定性是医疗服务供给的一个突出特征，必须因人、因病情而异，针对具体情况对症治疗，而不能像一般商品那行进行批量生产和出售。

2.医院行为理论

西方医疗经济学家认为，医院是最值得分析的医疗服务供给方，这是因为医院支出占个人医疗支出很大的比例，并且医院作为多投入、多产出的部门，其供给行为也最为复杂。

（1）不同类型的医院其目标与行为有很大差别。例如，营利性医院和非营利性医院的目标就有很大不同。就算在一个医院的内部，对于医疗服务的目标，不同的角色也有不同的解读。医院是一个非常复杂的组织，拥有大量的独立决策者，如医生、护士等。我们在分析医院的时候需要留意不同角色对目标的不同追求。

（2）医生在医院中的作用应该特别关注。医生的位置不同寻常。在普通企业，生产的投入与定价由管理层决定，但在医院，医生对投入的选择有很大的自主权，这种选择通常来自医生的诊断和判断。医生的主导作用不仅影响医疗费用，还可以控制整个医疗过程。

（3）对于医院来说，服务质量举足轻重。医疗质量影响医院成本，通常质量越高，成本也就越高。如果医院没有成本控制，医生为患者提供最高质量的服务，也就意味着要给他最大量的投入。同时，服务的质量也影响提供服务的数量。我国医保对公立医院实行总额预付制度，因此，公立医院在提供医疗服务的过程中，质量与数量之间在一定范围内需要平衡。

医疗服务需求

医疗服务需求是指在不同的医疗服务价格下，患者愿意且能够支付的医疗服务消费量。在这一概念中，需要强调三点：第一，患者应当具有接受医疗服务的主观愿望；第二，患者具有一定的经济支付能力；第三，实际发生了医疗服务消费。这是构成医疗服务需求的三大要素。由于在医疗行业里存在第三方支付方，因而传统的供需模式就可能改变，将没有经济能力支付的风险从患者转移到第三方，这个第三方为患者支付全部或一部分医疗服务的费用。

1.医疗服务需求的特点

医疗服务需求的特点如下。

（1）消费者信息缺乏。不论在商品市场上还是在服务市场上，具有不同知识的消费者可以按照各自的意愿，购买他们期望的商品或服务，很少带有盲目性。然而由于医疗服务的特殊性、医学专业的复杂性，以及消费者对医学知识和信息的缺乏，医疗服务消费者很难对服务质量和数量事先做出正确判断。首先，消费者在患病后，并不能肯定需要什么样的服务、接受何种检查、服用哪类药品等，这些一般都是在医生的安排下进行的；其次，消费者对医疗服务的价格水平也缺乏了解，往往都是在不知道价格的情况下接受服务的；最后，消费者（患者）也不能明确肯定医疗服务的质量和效果如何。因而，从某种层面来说，在医疗服务的供需双方之间，消费者没有足够的信息来做出有利于自己的消费选择，供需双方的竞争处于信息不对称的状态。

（2）医疗服务需求的被动性。在医疗服务需求产生的过程中，由于存在信息缺乏，消费者在利用服务的种类和数量上的自主选择性不大，虽然其获得医疗服务的愿望与医务人员的判断之间存在一定的差异，但最终需求还是受到医务人员的影响。因此对消费者来说医疗服务利用是被动的，而医生占据主导地位，他们作为患者的代理人为病人选择服务。另外，医疗服务需求的被动性还体现在，消费者因疾病或伤痛到医疗机构就诊，是为了减轻病痛、恢复健康，往往带有求助心理，希望通过医务人员所提供的服务来消除病痛、维护健康。因此，消费者与医务人员之间存在着救援与被救援的关系，医疗服务需求者与供给者之间并不存在完全平等的交换关系。

（3）医疗服务使用的效用外延性。医疗市场不同于其他市场，医疗服务的使用也不同于其他商品的消费。消费者在市场中购买一般物品时，这种物品给消费者带来的好处或效用只有消费者本人能享受。医疗服务却不同，比如传染性疾病，当易感人群接种疫苗或是传染病患者治愈后，就相当于切断了传染源，对与之接触的人群也起到保护作用，即医疗服务的使用在消费者之外取得了正效用，同时也体现了医疗服务利用的效用外延性。

（4）医疗服务个体需求的不确定性与整体的规律性。由于个体差异，同一疾病类型的同质患者，或者同一患者在不同时期患同样的疾病，其临床症状、体征、生理生化指标等方面都可能不尽相同，所应获得的医疗卫生服务也可能不一样。而且，对于个体而言，由于其发病的偶然性，要想预测出哪个人会患病和需要利用何种医疗服务将十分困难。所以说，医疗服务需求存在着不确定性。但是，对于整体人群而言，疾病的发生又具有一定的规律性，通常可以通过人群的患病率或就诊率来反映其医疗服务的需要和需求，那么也就可以对特定人群的医疗服务需求水平进行预测。

（5）医疗服务费用支付的多源性。由于医疗服务需求的不确定性，很多个体及家庭往往很难在短时间内支付高额的医疗费用来应对难以预测的、突发的重大疾病风险。为了使个体获得基本的医疗服务，降低疾病对个体带来的风险，在医疗卫生服务领域的筹资系统中，通常会有医疗保险、政府和社会救助等的介入。医疗服务的多源支付，实质上是一部分人的收入部分地转移给医疗服务的消费者。由于医疗服务消费者不再按照实际的服务费用支付，因此改变了消费者对医疗服务的购买力和对服务价格的敏感度，最终带来的是在医疗服务需求数量、质量和费用等方面的相应变化。

正是医疗服务需求的上述特殊条件，使得医疗卫生服务领域里的经济活动更为复杂，政府在医疗服务领域中发挥的作用也更为重要。

2.医疗服务需求的类型

医疗服务需求可分为功能需求、形式需求、外延需求和价格需求。

（1）功能需求。功能需求是指患者对医疗服务的最基本的需求。医疗服务最基本的功能就是满足人民群众的医疗、保健、预防和康复等需求，患者到医院求治，最基本的目的就是治好病，确保身体和心理康复。

（2）形式需求。形式需求是指对实现医疗服务功能的技术支持、物质载体及表现形式的需求。患者对医疗服务形式的需求可分为质量、品牌和载体三个层面的需求。

（3）外延需求。外延需求是指患者对医疗服务的功能需求和形式需求以外的附加利益的要求。例如，患者在接受医疗服务的过程中希望感受到医务人员和医院的员工对他们的尊重、热情、诚信、负责等。

（4）价格需求。价格需求是指患者将医疗服务的质量与价值进行比较后对价格的要求。根据我国国情和医疗卫生事业的发展水平，国家提出的卫生改革目标是：用比较低廉的费用提供比较优质的服务，努力满足广大人民群众的基本医疗需求。