从小区发展到小区照顾[1]
——以台湾在地老化经验为例
吴明儒[2]
摘要：近年来“小区”作为一种社会政策实施界面与平台的趋势愈来愈受到两岸学者的重视，从平衡经济发展的小区发展政策，维护环境生态的永续小区政策，以至解决高龄社会的小区照顾政策可见一斑。台湾从1960年代即投入小区发展工作推动小区基础工程建设，1990年代之后随着台湾人口结构快速老化，将小区发展重点转为小区照顾。中国人落叶归根的传统观念，以及小区具有在地及内聚的特性，使得高龄者较希望能够在熟悉的环境中终老。本文目的在介绍台湾小区组织如何面对高龄化社会的来临，政府的相关高龄照顾政策以及目前实施的成效等。
关键词：小区发展 小区照顾 在地老化
一 从活跃老化出发的小区照顾
2002年4月世界卫生组织（WHO）在西班牙-马德里所举行的第二届世界老龄代表大会中提出“活跃老化——一个政策框架”（Active Ageing—a Policy Framework）报告，成为过去十年来各国积极发展活跃老化政策的重要根据与起点。“活跃老化”虽然在2001年WHO已在其“老龄化与生命历程方案”中提出，并出版《健康与老化——一个讨论报告》（Heath and Ageing—a Discussant Paper）让各会员国加以讨论响应，但在2002年1月在日本举行的21国专家会议之后才确定其内容。诚如该报告绪论所言：“人口老化是人类战胜疾病的伟大成就，不过却是人类社会未来的巨大挑战。”而所谓的“挑战”共有七项：传染及非传染性疾病的双重负担、失能（disability）风险的增加、老龄化人口的照顾提供、老龄的女性化、族群与不平等、老龄族群的经济问题以及“新典范”（new paradigm）的催生。最后一项的“新典范”是指一种不将老龄者当成依赖者，在一个无年龄歧视的社会下老龄者是社会积极的参与者与贡献者的新思维与新策略。由此而发展出“活跃老化”的三个核心概念：健康（health）、参与（participation）及安全（security）（WHO，2002；李世代，2010：68）。
按照WHO（2002）的估计，世界各国中60岁以上的人口占所有人口的比例，日本从2002年的第二名（24.3%），在2025年时将成为第一名（35.1%）（WHO，2002：8）。但是，台湾的老年人口从7%增加到20%所需要的时间是32年，比日本的36年更为快速，意大利与美国均为81年，英国需91年，法国更长达155年。人口结构快速老化的意义有：家庭成员照顾资源快速减少，年轻劳动者的负担快速加重（重力加速度），政府建构老人社会安全制度的时间更短、更急切，高龄社会心理调适的时间更短，反眏出许多老年照顾需求未来潜藏的问题。
从数量上来看，台湾老年人口（65岁以上）将从2006年的226万（9.9%）逐年增加到2016年的302万（13%）、2026年的475万（20.6%），2055年时台湾的老年人口更是增加为686万人，占37%。届时，老人扶养比也从1995年的7.2∶1，变成2055年的1.5∶1。另一方面，中国大陆是全世界老龄人口数量最多的国家，从2002年的1.34亿，逐年增加至2025年的2.87亿（WHO，2002：8）。因此，两岸华人社会如何面对老龄化的相关议题，已经成为两岸学者研究的共同焦点。
台湾在人口结构快速老化的情况下，积极建构完善的经济安全及照顾服务体系成为共识。2006年7月“行政院”召开“经济永续会议”，会中有关社会安全议题，达成建构完善老人长期照顾及健康体系等多项共识；2007年3月14日“行政院”在苏院长任内经过院会通过“十年长照计划”，建立了老年生活保障制度并确立了从过去“现金津贴”取向[3]转向“照顾服务”取向的社会福利政策方向（吴明儒，2007）；台湾预计在十年内逐年投入新台币817.36亿元，建构成一个整合型的长期照顾体系，以响应日益迫切的老人照顾需求。
Gough 和 Wood（2004）的数据显示，台湾正处于一个“小康快老”的社会，2000年时台湾的人均GNP为14087美元，是香港的0.54倍，新加坡的0.56倍。在经济发展尚未达到西方国家的水平之前，甚至政府财政缺口持续扩张的情况下，人口结构老化的情况却率先进入西方国家的水平。
其次，台湾人口结构老化，代表家户内的照顾资源将逐渐减少，平均每户人数从1980年的4.84降低到2004年的3.50；而低所得家庭更从1980年的3.62降低到2004年的1.96（行政院主计处，2006）。因此，必须依赖更多家庭以外的照顾资源介入，例如小区。在小区，老人“与子女同住”的比率逐年降低到54.9%。同时，“与配偶同住”的比率升高到21.6%。而“独居老人”的比例占65岁以上老人的9%[4]。从以上前两项可以得知，约有30%的老人并无子女服侍。“行政院”（2007）的推估数据显示：
（1）65岁以上符合失能ADL（Activity of Daily Living）标准者将从2007年的22.7万人增加到2020年的37万人；
（2）符合IADL（Instrumental Activity of Daily Living）且独居之老人将从6042人增加为9798人；
（3）55-64岁原住民ADL失能者将从757人增加为1246人；
（4）50-64岁身心障碍ADL失能者将从11117人增加为16830人；
（5）低收与中低收入户使用非机构照顾者将从7568人增加为8360人。
上述长期照顾需求之扩增，凸显出未来长期财务之规划及照顾服务体系之建构，成为台湾福利制度的重要挑战。老化是一种连续的过程，而老年的照顾（a spectrum of care）亦复如此，因此与其将政策聚焦在老人失能后的照顾，不如让高龄者延缓老化，减少最后卧床的时间。即便是在轻微失能的初期，长辈仍然以居住在自家中，依靠非正式组织（亲属、朋友及邻居）为主要的照顾模式，保有其最大的自立生活的能力以获得尊严。英国自“1989年老人照顾白皮书”（1989 White Paper Caring for People）之后，就希望建立一个老人照顾的连续模式（例如居家服务、喘息服务、日间照顾、团体家屋、长照机构等），从政府与第三部门的角色来加以探讨；然而，Means，Richards 和Smith（2008：5-7）却认为许多家庭及小区内的照顾者提供了与机构式照顾并无二致的照顾，因此将非正式照顾纳入广义的“小区照顾”（community care）概念之中，甚至在英国2005年所公布的“成人社会照顾绿皮书”（Green Paper on Adult Social Care）中强调“社会照顾”（social care）而不是“小区照顾”。不过显然政府不是要否定过去的小区照顾政策，而是希望通过另外一条便道（sidestepped）也能达到目的，因此2006年英国“健康及社会照顾白皮书”（Health and Social Care White Paper）的标题即是“我们的健康、我们的照顾、听我们说”（Our Health，Our Care，Our Say），而副标题则为小区服务的新方向（A New Direction of Community Service）。因此，本文所探讨的“小区照顾”属于照顾的前缘而非后端，并且以小区为主要的照顾场域，小区长辈以健康及轻微失能但仍可居住在家中者为主。
二 台湾小区照顾到社会照顾之起源与转变
台湾以小区为基础的照顾服务，其转变也约略与英国有类似之处，从小区照顾到社会照顾的转变，这是国家为了解决许多问题所实行的“小区为基础策略”（community-based strategy）之一，例如为解决在地发展与就业鼓励小区参与、小区发展、小区教育等均是类似的目的，而在福利混合经济思潮下志愿组织及小区创新等更是学者讨论的重点（Mayo，1994），乃至照顾管理导入小区照顾之中更是未来发展的趋势（Baldwin，2000）。
家庭中失能者的照顾问题通常容易受到重视，受到西方国家福利服务朝向去机构化（de-institutionalization）发展方向的影响，“就（在）地老化”（aging in place）成为一个理想的照顾模式。特别是针对需要长期照顾的对象而言，“再配置”或“迁移”（relocation）都非理想的照顾形态，需要照顾的老年者，能够在所熟悉的小区，接受医疗与照顾，成为“正常化”（normalization）的重要指标（刘佳琪，1999：39-46）。社政单位介入“小区照顾”服务领域，通常以照顾人力不足、家属失能程度高的家庭为主，最早可以溯及1983年由台北市社会局所规划的“在宅服务”（in-home service）方案，由政府雇用在宅服务员对低收入老人提供支持性服务，社工员则担任在宅服务员之督导（蔡启源，2000）。高雄市社会局则在1985年实施“老人在宅看护服务”（陈武宗，2000）。
由台北市社会局首先提供老人在宅服务以后，经过15年，“长期照顾”在1997年6月老人福利法修正通过后，终于纳入“中央”立法，明订地方政府应提供或结合民间资源提供居家服务。1998年3月“内政部”随即颁发“加强推展居家服务实施方案暨教育训练课程内容”。行政院更将“加强老人赡养服务方案”及“居家服务与家庭支持”列为施政重点，并将每一乡镇区里普设“小区居家服务中心”为施政目标，初期预计成立400所。1999年卫生署开始试行长期照护的“单一窗口”制度，推动各县市成立“长期照顾管理示范中心”，显见政府欲以小区照顾的模式，作为推动老人长期照护的主轴。而小区组织提供照顾服务的经费，也因1998年内政部所订颁的“推动社会福利补助作业要点”而获得明确且稳定的财源。
卫政单位中护理系统介入长期照顾由来已久，因其专业的护理背景与医疗体系互动密切，而能取得发展的先机。例如，1971年彰化基督教医院小区健康部实施了台湾首例居家护理计划。其后，教会医院如花莲门诺医院、马偕医院纷纷成立相关机构。1985年群体医疗成立，护理体系推展居家护理小区化的概念，即由群体医疗团队深入偏远山区，散播扎根，成为往后小区长期照护的重要基础。1987年行政院卫生署保健处开始推展“居家护理实验计划”。1995年全民健保实施，居家护理纳入全民健保给付之列。再者，医院评鉴中长期照顾成为一个重要的环节。居家护理业务也配合医疗机构附设的赡养中心逐渐拓展业务，为一般老人病患提供医院出院返家所需的医护照顾服务。同时，1993年通过的护理人员法，赋予护理人员独立职业的权利，也因此奠定了护理人员在长期照顾中，居家护理部分的主体地位（贾淑丽，2000：56）。未来将社会福利对于老人健康促进活动及居家照顾之服务以及小区卫生单位护理机制建立一个整合模式，是满足老人连续性、多层级需求的必然趋势。
其次，台湾小区发展方向的改变使得小区组织开始成为为各类弱势人群提供照顾服务的据点，特别是1980年台湾省政府的“小区发展后续第一期五年计划”中开始尝试以小区发展的方式来落实福利服务工作被视为重要的开端。并且在1983年及1985年两阶段分别择定小区试办。其内容包括逐渐试办国小低年级儿童课后辅导、残障儿童日间收托、敬老午餐及居家老人服务等（赖两阳，2002）。因此，台湾“由小区提供照顾”（care by the community）的模式先从去机构化的理念开始，发展至小区弱势人群照顾，再由所谓针对老人的“小区照顾”理念的推动。
1995年“内政部”举办“全台小区发展会议”是小区朝向“福利小区化”发展的关键。该会议根据与会学者的意见提出：“为落实社会福利政策，应推动小区各相关社会福利措施及服务方案的普及。”与会学者普遍认为“福利小区化”有几项优点（内政部，1995）：①小区居民的参与性高，有助于小区意识的凝聚；②小区工作的可近性高，有助于福利服务的输送；③小区工作可受性高，有助于满足小区的差别需求；④福利工作的自助性高，有助于提升居民的自治能力；⑤福利工作的分权性高，有助于保障居民的福利权益；⑥福利资源的使用性高，有助于增进社会的合作关系。
1996年，“加强推展小区发展工作实施方案”据此订颁，研订“福利小区化”的具体措施与实施步骤，规划推动“福利优先区”的创新措施；同年“推动福利小区化实施要点”核定实施，此可视为台湾小区福利服务发展的新纪元。1997年全台社会福利会议之后，行政院组成社会福利推动小组，针对台湾居家小区式长期照护措施严重缺乏的情况，研拟“建构长期照护体系先导计划”。该行动方案中的目标共有七点，而其中首要者为：统筹社政和卫生资源，提供民众整体连续性的长期照护（林维言，2000：14）。紧接着，1998年“内政部”选定五个地点进行实验[5]；而精省前的社会处则另择五处进行[6]。1999年7月1日台湾省社会处裁并前，以各厅处分工的团队方式推动小区工作，但是在废省之后，“中央政府”仍未提出明确之小区政策，而各部会更是寻求表现，各出奇招，缺乏横向之联系，而社会司的层级太低无法整合各部会之小区发展业务（王培勋，2002），以致小区政策各自寻找方向，缺乏统筹。2000年“内政部”虽然减少实验小区数，但仍继续进行实验计划[7]。
2000年是另一个重要的转折点，行政院社会福利推动小组在该年4月第6次委员会议通过实施“建构长期照护体系三年先导计划”，在张博雅任职期间与卫生署合作推动“建构长期照护体系先导计划”，并择定台北县三峡、莺歌小区以及嘉义市分别代表乡村与都市的实验小区作为推动长期照护的实验点。将“小区照顾”纳入“长期照顾”的范畴，这是台湾面对人口结构快速老化理性选择的必然结果；也是执政党寻求地方认同，满足民众福利需求，维护合法性权威的策略。“卫生署”1998年开始执行“老人长期照护三年计划”，推动县市成立“长期照顾管理示范中心”，从事辖区资源讯息整合与转介的工作。经建会于2002年规划的“照顾服务福利及产业发展方案”，也将照顾管理纳入策略重点，责成县市政府于各县市设立“照顾管理中心”，以执行资源统筹与个案照顾管理工作。但“卫生署”早已在各县市设置长期照护管理示范中心，因此这一个策略造成同一县市出现两个业务重叠的照顾管理中心。2005年5月24日行政院社会福利推动委员会长期照顾制度规划小组第2次委员会议决议，为利业务整合，有关照顾管理中心之名称统一定为“长期照顾管理中心”，惟目前大多数县市管理中心仍然无法发挥统筹管理的功能（王增勇，1998）。长期以来，由于台湾老人照顾服务体系，分属于卫政与社政的双元体系，卫政系统以医疗机构为核心，提供老人急性治疗及护理之服务；而社政系统则以现金给付（中低收入户老人津贴）与居家服务为主，两者整合十分困难。
2007年台湾“长照十年计划”中，有一部分的构想参照了日本“新黄金计划”的理念，日本该项计划在1994年12月重修制定时，提出了四大基本理念：①使用者本位、支持自立原则；②非以弱势老人为对象之普遍主义原则；③以居家服务为基础之综合性服务原则；④以市町村为中心的小区主义（地域主义）。这些原则与目前台湾推动小区照顾关怀据点的精神十分相似。日本于“新黄金计划”时期即积极建立小区生活支持体系，以打造互助关怀的小区，未来应更积极发展各项生活支持服务及居家环境改善方案，并推动志工方案的落实，鼓励居民多参与小区方案。在小区中所实施的预防性照顾属于一种非正式部门（informal sector）的混合服务模式，与其他照顾模式之间互有交集。其重点仍在家庭成员、朋友、邻里的非正式照顾体系（Johnson，1987：65），但是不排斥“来自机构内的照顾”（care from a home），如“日间照顾”（day care）与“喘息照顾”（respite care）等短暂性或临时性之机构照顾模式。
在老人长期照顾服务体系的建构上，特别是在“小区照顾”的面向上，各种分类[8]的内容，将产生不同的服务模式，同时模式背后亦代表着不同的政策意涵。但是这些照顾模式普遍以中重度失能老人为对象，与现行“内政部”的“小区照顾关怀据点”，或者各县市所推动的“日间照顾中心”“村里关怀中心”“老人日托站”“小区食堂”“长青学堂”“长青童心园”等不太一样。为中重度失能老人提供照顾服务目的在支持家庭的照顾功能，整合多层级及连续性的照顾服务，属于较高层级的“护理模式”。由小区组织所发展之照顾模式倾向于“社会模式”，较无能力发展到“护理模式”，为失能老人提供照顾服务的人员必须接受至少90个小时的照顾服务员的训练，而这些居家服务计划通常是委托医疗或福利机构团体进行，目前仅受过24小时志愿服务训练的小区志工仍不适合进行类似的服务。
三 建立小区预防性照顾网络及其内涵
在前述结构性因素的影响下，如何透过小区网络结合志愿服务人力提供“预防性照顾”，成为现阶段的政策方向。台南县政府率先推动“新大同社会小区照顾网络”，在台南县各乡镇小区与村里，透过资源整合建立“村里关怀中心”，并配合行动医院的医疗服务，满足台南县小区老人之需求。从2002年10月开始，经过一定的评估程序与步骤，整合村里长及小区发展协会理事长的力量，各村里设立了“村里关怀中心”，并且透过此中心成立了小区志工队，开展有关小区老人送餐、协助就医以及电话问安等服务。设置点从2002年的50个，到2003年9月成立146个，累积至2005已成立269个。
尔后，“行政院”配合台湾健康小区六星计划之实施，从2005年开始推动设立“小区照顾关怀据点”，未来三年内准备设立2000个据点。“预防性照顾”或“小区照顾”的目的是使老人尽量延后进入机构式照顾的时间，在台湾其逐渐朝身心机能活化、健康促进的方向发展，对象也以健康及轻度失能老人为主。中、重度失能老人过去依赖“家庭照顾”，但是随着家庭结构的变迁，居住观念的改变，近年来这种传统老年人照顾模式逐渐式微，取而代之的是公、私立的安疗养机构的发展，以弥补家庭照顾之不足。老化是一个连续性的过程，依据老人的身体健康状况及家庭照顾人力资源的不同，应规划不同的照顾模式。目前以健康或行动较无问题老人为主的“小区照顾关怀据点”是“小区照顾”中的一环，其他依赖医疗资源及较多专业人力的照顾，则另行以项目的方式由医疗及福利机构接受委托加以提供。虽然，小区照顾应该是综合社会性及医疗性两种模式的一种混合式照顾模式，不过受小区资源及专业人力所限，小区所能提供的照顾模式仍偏重社会性，这使小区老人的生活产生了有意义的改变。
为结合在地组织从事老人照顾关怀工作，关怀据点采取“由下而上”的提案补助方式。而提案单位性质相当多元，大致可分为三大类（行政院，2007）：一为人民团体（如农渔会、小区发展协会、文史团体、社福团体、小区宗教组织等）；二为公部门（村里办公室等）；三为财团法人（包含社会福利协会、宗教组织、文教基金会等），依“内政部”资料统计，截至2006年8月12日，全台湾795个据点，以人民团体所占量最多（646个，占据点总数之81.26%），其中又以小区发展协会为多，共计435个，占据点总数之54.72%，小区型协会（例如文史团体等）次之（89个，占11.19%），社会福利型协会则有51个，占6.42%；此外，由公部门所设置的小区照顾关怀据点中，民政体系（村里办公处及区公所）有55个，占据点总数之6.92%，农会有9个，占1.13%，社政体系（社福中心）有8个（占1.01%），而财团法人基金会，以社会福利型基金会占多数（34个，4.28%）；此外，台北县有6个关怀据点由医院或养护中心设置，惟机构性质不符“中央”补助标准，系由承办单位运用既有资源运作。2005年“中央”补助各小区照顾关怀据点总计4000万元，2006年编列2.4亿元建立小区照顾关怀据点，至2006年上半年度统计仅使用1亿多元。虽然，经历了初期的设置据点的停滞期，但是小区组织有能力及意愿申办关怀据点之后，据点的数量持续扩增，目前全台每年增加10%的据点数，每一个据点可获每月1万元之业务补助，以1600个据点计算，每年约需2亿元，新设立据点可获10万元之设施设备补助，政府投入者不多，但成效极为丰硕，因此参与此项方案的小区仍在持续增长。
现行台湾各县市所推动的“小区照顾关怀据点”设立的据点数系根据该县的老年人口数量来规划，原本设计据点由各县市“长期照顾管理中心”加以管理，但是绝大多数的县市由社政单位委托或自办的辅导机制（团队）来管理，其功能为“初级照顾预防”针对健康老人，生活自理能力较差的老人则进入“正式照顾服务”体系，由政府提供服务。“长期照顾管理中心”在个案需求转介评估之后，可以提供居家式照顾（居家服务、居家喘息、紧急救援、居家无障）、机构式照顾（日间照顾、日间照护、机构复健、机构喘息）、家庭式照顾（赡养机构、养护机构、身心障碍机构、长期照护机构、护理之家）（参考图1），以上由社工员或照管师评估之后开案，由政府提供服务。另外，“小区照顾关怀据点”的内容包括关怀访视、电话问安、餐食服务及健康促进等四项活动，执行该照顾据点计划的小区或团体可以在前述四个项目中选择三个项目进行，参加者并无资格的限制。以下是彰化县某个小区关怀据点的服务内容，分述如下。
（一）关怀访视
1.了解访视对象的身心状况及福利需求
2.提供关怀问安及福利服务的信息
3.观察、注意并了解老人居家生活、经济状况及安全性
4.代购日常用品及协助就医
5.精神支持及陪同聊天
6.其他转介服务
（二）电话访问及转介
1.每星期固定电话问安一次
2.闲话家常投其所好，表达关怀之意
3.提供必要的社会福利咨询
4.受访老人接电话之音量、语气如异于往常，视状况安排家庭访视
5.电话访问及转介
图1 小区照顾关怀据点的分工流程
资料来源：修改自内政部（2005）。
（三）健康促进活动
1.早操、健身操带动
2.健康、休闲运动器材使用
3.卡拉OK欢唱
4.各种棋艺康乐
5.泡茶、聊天
6.书报提供
7.不定期举办健康讲座、慢性疾病之饮食讲座和义诊
8.其他有益于身心健康之活动
在餐食服务方面，办理方式各不相同，大致可分为集体式用餐及到府送餐两种，前面一种通常安排在晨间的健康活动及手工艺或健康讲座之后，在小区活动中心为小区长辈提供餐食，其具有社交性功能，对增强老人间的互动具有正向的意义。而后一种送餐服务通常较少由关怀据点提供，因对于中低收入的失能老人，政府另外提供送餐服务。由于小区关怀据点所提供的餐食服务其食材不易获得政府补助，因此并非每一个小区都能提供，有些受限于小区的空间，例如，没有活动中心或厨房设备，就无法供餐，老人使用餐食视其经济能力鼓励自付部分费用，以减轻小区组织的压力。关怀据点之推行必须依赖许多小区志工的参与，例如关怀访视志工、电话问安志工、健康促进志工及厨房机备餐志工，因此小区志工成为据点重要的推动者，在许多人口老化的农村小区，产生了老人服务老人的情况，长辈参与既可帮助别人，亦可达到活跃老化的目的，具有自助与助人的双重意义。
四 多元化的小区为基础的照顾模式
台湾所发展的以小区为基础（community-based）之照顾服务模式，目的是让小区长辈透过政府相关支持方案，能够尽量在小区中自立生活、自然老化。以下介绍两个具有特色的地方政府的服务方案。
（1）嘉义县长青活力站
嘉义县属于典型的农业县，缺乏工商业，经济收入以农业生产为主，人口老化问题及人口结构失衡问题更为严重。嘉义县老人人口数至2012年1月底已达84987人，比例为15.81%，其中有些乡镇之老化比例更高达20%以上，如六脚乡老年人口比例高达21.41%、鹿草乡为21.22%、义竹乡为20.77%。为照顾小区长辈，嘉义县政府在2003年初即积极规划“厝边老大人，大家来照顾——嘉义县推行老人日间照顾试办计划”，采用分区委托方式，将第一区及第三区委托中华圣母基金会办理，第二区则委托双福基金会办理，公开招标评选后订定契约执行。多年来嘉义县老人日间照顾服务中心的服务对象以健康老人为主，未广泛开放给失能老人，于是于2008年更名为“长青活力站”，迄今已发展八年，每年嘉义县政府每站补助近80万元，嘉义县为全台老年人口比例最高的县，老人小区照顾之需求为嘉义县社会福利业务推动之首要项目。
（2）台南县（已于2010年底合并入台南市）村里关怀中心
台南县也是一个乡村型县份，有鉴于人口老化速度加剧及青壮年人口外移等现象，2002年5月规划了“新大同社会小区照顾实施计划”，2004年修正为“新大同社会营造计划”，希望能结合安全系统、环保系统、文化社造系统及健康系统，鼓励村里或小区成立志工队，在台南县各乡镇市之村、里、小区广设“村里关怀中心”。2005年“中央”将台南县设置小区关怀中心的经验纳入“台湾健康小区六星计划”之中，并以产业发展、小区治安、人文教育、社福医疗、环境景观、环保生态等六大面向其中之一的“社福医疗”项下的“预防照顾据点”的设置，建立小区化老人预防性、连续性的照护网络体系，使“村里关怀中心”的推动成为全台小区照顾的重要政策指标，提供“关怀访视、电话问安、咨询转介、餐饮、健康促进活动”等多元服务。2008年台南县政府除持续推动村里关怀中心之工作，另与长期照顾十年计划“大温暖社会福利套案之旗舰计划”结合，首度成立“台南县照顾服务管理中心”（二级机关），率先将社会处的“村里关怀中心”项目办公室与卫生局“长期照顾管理中心”加以结合纳编。在整合社政与卫政业务平台之后，为小区内生活能自理及经评估失能的老人提供在地照顾服务及链接小区外围的医疗、社福、教育等相关资源，形成完善的小区在地照顾网络，让留居家里的老人在乏人照顾、身体疾病或不适时，获得直接的协助。
简言之，乡村型县市在工业科技发达，大环境变迁及都市化的背景下，青壮年人口纷纷迁离旧有的农村体系，脱离小区而分开居住，对亲属关系之网络依赖度偏低，造成乡村老年人独居人数偏高、社会支持薄弱，部分老人必须担负生活经济压力而继续从事农作，但因每户的农地面积太小而收入偏低，目前农家中有很高比例的人兼做农业外的工作。
政府将小区照顾关怀据点或其他小区型据点作为提倡健康促进活动及初级预防之场域，已有多年，尤其是原台南县及嘉义县分别于2002年及2003年推行至今，嘉义县目前有长青活力站及小区照顾关怀据点两种模式，长青活力站每站皆有专职社工，每位社工员皆为社会工作、社会福利相关科系毕业，每位社工员管理二至三个站，并从小区中遴选培训在地服务员与志工三至五人（依所需服务老人数而定），以直接服务方式，设计适合老人从事之动、静态活动，提供“身、心、灵”全方位之服务与活动。
嘉义县小区照顾关怀据点主要为配合台湾健康小区六星计划之推动，为发展小区照顾服务，以小区营造及小区自主参与为基本精神，鼓励社会团体、小区发展协会、财团法人社会福利协会、非营利组织等立案。
原台南县于2002年开始全面建置“村里关怀中心”，村里关怀中心的特色是以台湾传统的“自然村”聚落为蓝图，利用闲置的活动中心或废弃的私人空间，打造出“一村里一个关怀中心”，并鼓励健康的老人担任志工，并成功号召6150名在地志工，除了照顾不健康的老人，也协助推动社会福利工作。村里关怀中心的服务对象为小区长者、弱势民众（包含身心障碍者、外籍配偶、单亲与隔代教养的儿童），所提供的服务包括馆室服务（含文康休闲、保健、卫教倡导、健康促进活动、共餐、书信代读写、协助申请长期照顾各项业务及赡养等服务）、外展服务（含关怀访视、电话问安、送餐服务）、创新服务（小秀才学堂、临时托顾、辅具巡回维修、传承艺术团体活动、E化下乡）等。综上，三种不同的小区型据点，依政府投入之经费成本、人力运用、办理方式、管理监督机制及服务提供项目而有所不同，兹说明并汇整如表1所示。
小区照顾关怀据点逐渐从2005年的382个增加到2011年的1657个，显示小区逐渐熟悉了小区照顾据点的运作，其服务能满足小区的需求。在福利多元化潮流及老年人口逐渐增加的情况下，“由小区照顾”的管理模式已是政府当前推动相关福利之实施策略，借由志愿服务人力投入，主动对小区之老年人提供服务。嘉义县“长青活力站”的“在小区照顾模式”及原台南县“村里关怀中心”的“与小区一起照顾模式”，为实施七至八年之小区型据点运作经验，继续推展有其必要性，惟地方政府应针对位处偏远地区或资源缺乏之小区，透过小区照顾服务人力培训，增进小区组织能力，进而增加小区型据点之设置以提供福利服务及照顾服务。
表1 嘉义县及台南县三种小区型据点之比较
续表
五 各类小区照顾模式之成效
小区照顾模式之实施成效一向受到关注，如前节所提及由于运作方式及专业介入的程度不同，为了利于讨论与分析，以下将目前台湾所推动的关怀据点形态分成三种。
（1）“在小区中照顾”（care in the community，CIC）：此种模式主要是福利机构或团体（如基金会）的外展服务，管理中运用较多的社会工作专业方法，营运的成本较高，目前台湾仅嘉义县的长青活力站采取此模式。
（2）“由小区照顾”（care by the community，CBC）：此种模式主要是由在地的小区组织（如小区发展协会）向政府提出申请补助，管理中运用较多的志愿服务人力，仅由地方政府委托几位社工进行辅导，营运的成本较低，目前内政部小区关怀据点即采取此种模式。
（3）“与小区照顾”（care with the community，CWC）：此种模式主要是由在地的村里或小区组织向政府提出申请补助，结合社政与卫政的资源，并辅以小区营造之手段，政府部门必须建构一个整合型的管理模式，运用较多的志愿服务人力，营运的成本较低，目前原台南县的村里关怀中心即采取此模式。
（一）CIC、CBC及CWC三种小区照顾模式的成效比较
陈筠臻、吴明儒（2012）研究了参与嘉义县小区关怀据点（CBC）、长青活力站（CIC）及台南县村里关怀照顾据点（CWC）之65岁小区老年人。研究采用立意取样法（purposeful sampling），受访老人除了接受过小区型据点服务外需符合以下条件：①受访之老年人仅限参加一种小区型据点者，避免参加多种小区型据点之多重效果产生。②参加小区型据点之健康促进活动达六个月以上者，期间无中断情形。③每种小区型据点模式立意选样两个小区，每个抽样小区受访的老年人各20位，经询问后愿意配合访谈为受访样本。
依研究需要选定三种小区型据点作为抽样小区，嘉义县小区据点之抽样小区为竹崎乡鹿满小区照顾关怀据点站及大林镇明华小区照顾关怀据点站，嘉义县长青活力站之抽样小区为太保市东势长青活力站及东石乡三家长青活力站，台南县村里关怀中心之抽样小区为玉井区望明村里关怀中心及佳里区子龙村里关怀中心，总母体数为245人，抽取样本数125人，抽样比例为51.0%。该研究以自评身体功能量表，采结构式自编问卷为测量工具，同时使用“台湾老年忧郁量表”检视老年人自评身体功能情形及心理机能。
研究发现，男性与女性在老人忧郁量表上有显著差异（男性平均分数6.24分、女性平均分数8.52分），多数文献皆表示女性的忧郁倾向较男性为高，与本研究发现相符。究其原因，可能女性较易烦恼。在年龄方面并没有显著差异。而罹患慢性疾病数对身体功能影响之差异为显著，因老年人随着老化及罹患慢性疾病的增加，其身体功能也会不同。
本研究以小区型据点之长辈为研究对象，经由老人忧郁量表检测出疑似忧郁症之罹患率为9.62%，与林怡君等（2004）研究指出非机构老年人的忧郁倾向盛行率29.5%、吴明儒等（2011）针对长青活力站所筛选出的老年人疑似忧郁症之比例17.7%、郭耿南（2009）研究指出老人忧郁症比例约15%、Kim（2009）研究指出台湾的忧郁症罹患率21.7%-29.9%相比，可发现小区型据点之健康促进活动有促使老年人忧郁症比例降低之成效。
表2 三种小区型据点之样本特征摘要（N=125）
续表
表3 三种小区型据点之老年人过去三个月健保卡使用次数
老人忧郁量表所测出之疑似忧郁者，在125位受访者中有13位老年人（占9.62%），需进一步由专业医师进行诊断。老人忧郁量表得分越低，老年人忧郁情形越少，以老人忧郁量表得分低至高排列依序为 长青活力站（CIC）（7.23）＜嘉义县据点站（CBC）（8.02）＜台南县村里关怀中心（CWC）（8.20）；嘉义县据点站及台南县村里关怀中心皆高于平均值7.82（见表4）。
表4 三种小区型据点之老人忧郁量表统计
表5 小区型据点之长辈人数与忧郁量表交叉表
（二）嘉义县长青活力站（CIC）之成效论析
从前述三种小区照顾模式的分析中，可以发现长青活力站（CIC）的模式，由于有较多社工专业的介入，因此疑似忧郁症老人的比率较低，也可证实其对活跃老化的贡献。吴明儒、吴晓君、刘宏钰等（2010）为了解嘉义县长青活力站对高龄长辈健康之影响，以嘉义县25个长青活力站为对象，对服务提供单位、受服务对象（老人）、小区人士（小区干部、一般民众、老人家属）等进行了评估。研究者进行了六场次的焦点座谈，并针对高龄者、家属及一般民众发放问卷分别施测，前两类系以200份样本进行实地访查，第三类是一般长辈版的问卷及老人评估表，问卷是以参加长青活力站之长辈为受访者，由长青活力站的服务员经训练后担任访员，分别对其所负责之该站长辈进行面对面访谈，每站随机抽选8位长辈进行长辈版问卷访问，8位长辈进行老人评估表问卷访问，盖每一站计有16位长辈接受面对面问卷调查，长辈版实际施测结果为211份，有效样本计208份。家属版问卷则以参加长青活力站之老人家属为受访对象，限定家属必须要与长辈共同居住或是居于邻近者才符合受访要件，主要用意在因其接触长辈较为密集，更能了解长辈的各种健康变化情形，以及长青活力站的实际办理成效，其意见及满意度也会较为确实，每站依要件选取8位受访家属进行家属版问卷施测，总计200份样本，皆为有效样本。最后通过上述三份问卷的数据分析结果，再对长青活力站的服务成效进行评估，以分析长青活力站的服务成效，研拟出相关因应策略作为相关单位之参考。
健康状况自评部分，有55.9%的受访长辈自认为健康状况“普通”，20.4%的受访长辈认为“好及很好”，23.7%的受访长辈认为“不太好及很不好”。相较去年的健康情形，自觉现在健康状况“差不多”者有64.0%，29.9%的受访长辈认为“较差”，6.2%的受访长辈认为“较好”（见表6）。过去三个月（以2009年9月至11月为计算期）受访长辈的就医次数以1至3次居多（占47.4%），4至6次为次之（占23.2%）、而就医次数在10次以上之长辈计有15位（占7.1%）。在过去一年里，有28.4%的受访长辈曾到医院看急诊，有18.5%的受访长辈曾经住过院。经由统计分析，长辈罹患慢性疾病者占77.7%，罹患慢性疾病数三种（含以上）者占28.9%，两种者占22.7%，一种者占26.1%，显示长辈罹患慢性疾病种类数的比例偏高，且有70.1%的受访长辈在服药控制慢性疾病。心理表现方面，20位长辈（9.5%）表示，在过去这一个月里常常觉得心情不佳，45.5%的长辈则感觉偶尔或有时心情不佳，显见有55.0%的受访长辈可能有心情调适的需求，45.0%的长辈则表示很少有心情不佳的情形。
表6 CIC长辈健康状况自评（n=211）
续表
其次，从家属观点来看，“长辈参加长青活力站之后，改变最多的是什么”，以“心情变开朗”所占比例最高（33.6%），次为“身体变健康”（21.5%），再其次分别是“朋友变得比较多”（17.3%）和“知识增加许多”（11.8%）（见表7）。显示学习活动的参与对于高龄者而言，无论是在身、心健康方面，或是社会互动与知识增长上都颇具成效。
就家属观点而言，讨论“长辈参加长青活力站之后，自我照顾的能力是否提升”，约80.5%的家属态度肯定；“与以前的识字能力（数字方面）是否提升”，约64.6%的家属也认可；至于“长辈会不会比较愿意外出活动”，有84.0%的家属更是一致认同（见表8）。
表7 长辈参加长青活力站（CIC）之后，改变最多的是什么-家属观点
表8 长辈参加长青活力站（CIC）之后的能力提升-家属观点
续表
再者，当询问“如果没有办理长青活力站，对贵长辈是否有影响”时，74%的家属表示“会”有影响（见表9），可以见得，长辈的家属对于长青活力站的功能，仍然相当肯定。
表9 如果没有办理长青活力站（CIC），对贵长辈是否有影响？-家属观点
在专业服务方面，若进一步分析“社工员角色重要度”与“社工员提供的个别化服务”之间的关系可以发现，受访的长辈就社工员所扮演的个别化服务角色，100%的受访者认为“资源转介”“疾病卫教”“心理辅导”及“紧急安置”的角色很重要，但是，受访长辈所得到的类似服务却比较少，“资源转介”为1%、“疾病卫教”为1.7%、“心理辅导”为2.9%，及“紧急安置”为2.2%（见表10）。再者，61.5%的受访者没有接受到任何一种个别化服务，明显看到角色期待与服务提供之间的落差。
表10 CIC中社工员角色重要度 vs社工员提供的个别化服务
“台湾老年忧郁量表”是老年忧郁症之简便筛选工具。成功大学医学院附设医院精神部老人精神科主任葉宗烈医师的研究指出，TGDS 信、效度检验时的施测样本为家医科门诊病人，其忧郁组的性别分布女性为男性的三倍，且鳏寡孤独者的比率显著较多，此与忧郁症在一般人口之流行病学分布相似，因此可以被推荐作为基层医疗临床筛检老年忧郁症之用，建议选用切分点为15 分；个案总得分在15 分或15 分以上者，门诊医师应警觉病人有忧郁状态，需进一步诊疗或转介精神科。但若要使用于其他人口群，例如小区筛检用，则其切分点须经其他小区研究后进一步调整。
长青活力站依照上述忧郁量表以15分为切割高低风险之基准点，低风险（15分以下）者占82.3%，其中以6-10分者最多约为35.2%，其次为5分以下者。由此可知长青活力站长辈忧郁程度倾向低风险，高风险者不到两成，可能长青活力站的开办为长辈提供了较多的生活重心与社交场域，有助排遣时间且降低心理压力（见表11）。
表11 忧郁量表得分分布
此外，在关于忧郁倾向盛行率的其他两个研究中皆可发现，小区老人的忧郁倾向明显低于机构老人，由此可见若给予老人更多社会支持及经济支持，增加其独立性让其可更自由掌控自我生活，则忧郁倾向会较低（见表12）。
表12 忧郁倾向盛行率-其他研究
在忧郁倾向的盛行率与人口统计类别中，就性别而言，忧郁倾向的女性受访者占女性总体受访者的22.3%，远高过男性忧郁倾向受访者的比例（7.1%），可得知，女性较男性容易有忧郁倾向。而婚姻类别中，以丧偶的受访者忧郁倾向最高（22.1%），比次高的已婚形态忧郁倾向受访者（14.3%）多了7.8%，可能丧偶的受访者，因丧偶的心理创伤，相较于其他婚姻形态的受访者，较易有忧郁倾向。从居住形态类别可知，独居的受访者忧郁倾向（28.6%）远高于其他居住类别（仅与配偶同住12.2%，与子女同住13.8%）。数据显示独居的受访者其日常生活的心理支持可能较难立即获得，而导致有较高的忧郁倾向。从经济状况类别可知，每月都感到生活困难的受访者有忧郁倾向的比例高达40.0%，为最高，其次为每个月不够用者，明显得知经济状况越差的受访者，忧郁倾向越高，呈现负向关联。从慢性病项目来看，患慢性疾病的受访者有忧郁倾向的比例高达20.0%，比无慢性病的受访者有忧郁倾向的比例多了12%，可能患有慢性疾病的长辈需定期回诊，且每日服用药物，若其罹患慢性疾病种类较多，势必造成身心疲累且影响日常生活，因此忧郁症倾向较为明显（参见表13）。
若更进一步依照性别来探讨忧郁量表得分分布情况，可发现女性处于高风险比例者占女性受访者的两成以上，明显高于男性（7.2%）及总体（16.4%），而传统女性角色为家庭主要照顾者，再者女性本身心思较为细腻，容易为家中成员操心，因此推论其忧郁倾向比例较高（见表14）。
表13 忧郁倾向盛行率与人口统计变数
表14 忧郁量表得分分布-性别
从前述的分析可得知，丧偶且独居者忧郁倾向较高，且若以女性平均余命较男性高的情况来看，其相对有较高几率落入丧偶且独居的情况当中，且随着年纪增长身体老化，慢性疾病的罹患率增大，综合上述种种因素，年长女性会有较高的忧郁倾向。
六 综合讨论与政策建议
虽然世界卫生组织推动“活跃老化”的政策已经有一段时间，但是如何建构政策架构及形成推动策略则仍在努力。台湾受到西方小区照顾观念的影响，积极研拟长期小区照顾政策，其中之一与社会福利服务网络有关则是以预防性照顾的观念及做法落实于小区，对象以具有生活自理能力的老人为主。因而，透过小区组织与社福团体推动“福利小区化”“小区照顾关怀据点”，试图建构台湾小区整体照顾体系的做法，已经逐渐建立了多元发展的模式。本研究认为“在小区中照顾”（CIC）的小区照顾模式，由于较高密度的专业社工的投入，产出的成果也较好。
长照十年计划将小区照顾定位在引进民间团体参与长期照顾服务，开办初期（2006年8月）全台有795个据点，以人民团体所占量最多（646个，占据点总数之81.26%），其中又以小区发展协会为最多，共计435个，占据点总数之54.72%。因此，如何鼓励民间福利（人民）团体投入整体小区照顾体系，角色分工愈形重要，但是，目前仍有许多关怀据点推动者不知道自身角色定位为何？根据十年长照计划的分析，近九成承办单位虽为设置于小区中之小区资源，且拥有志工人力，惟达成据点设置目标——“针对轻度失能或小区内老人，提供初级预防照顾服务”之能力有待探讨。
由于小区之中缺乏专业人力，因此其功能仅能以“预防性”的小区照顾服务方案（preventive community care service programs）为主，本文所提出的CBC及CWC模式显然依赖较多的小区志愿服务人力，在人口老化严重的农村地区，受限于缺乏具备撰写提案计划能力的人才，真正有需求反而无法获得照顾服务的供给。其次，小区照顾体系必须整合地方社政及卫政能力，目前地方层级的长期照顾管理中心未能发挥整合的功能（吴明儒，2006）。而萧文高（2007）也发现，从网络治理的概念来看，小区关怀据点政策的推动，使得过去公、私部门的经验性信任逐渐朝向制度性信任，原来存在于小区内的邻里协助网络（neighborhood helping networking）因为“关怀据点”之实施而有瓦解之虞。
目前小区整体照顾体系所扮演的角色是促使老人健康活化，延缓老化，甚至改变过去错误的保健及医疗行为，进而节省不必要的医疗开支，避免造成健保制度的负担。而小区照顾体系由小区组织来承担照顾责任是否适当一直在引发讨论，例如：小区志工的水平参差不齐，品管的控制不易，小区依赖政府资源，方案如何永续发展。虽然，“小区”（community）逐渐成为提供照顾服务的重要场所，但是“小区”是否真是台湾未来可以依恃的组织，是十分值得检讨的议题，不过本文很重要的发现是：小区照顾是家庭照顾与机构照顾两者中间极为重要却又受到忽略的层次。小区照顾不但可以减轻家庭照顾的负担，还能延缓老人进入机构式照顾的时间，因此在未来建构完整照顾体系时应当受到重视；特别在中国传统“乡田同井，守望相助，疾病相扶持”的文化结构下，更是华人照顾网络异于西方模式的特征。目前虽然“行政院”积极建立社政与卫政系统整合“长期照顾管理中心”，但是由于大量运用向民间非营利组织购买服务的方式进行，同时未能与现行的小区照顾关怀据点加以整合联结，所以过度依赖政府资源的投入，闲置小区资源与弱化小区组织是另一个值得检讨之地方；而一旦长期照顾保险上路，照顾市场化的趋势必然更为明显，届时小区照顾必然无法幸存于高度资本化与照顾供应链的市场结构之中。
参考文献
1.World Heath Organization（WHO）. 2002. “Active Ageing：a Policy Framework”，WHO：Noncommunicable Diseases and Mental Health Cluster.
2.李世代，2010，《活跃老化的理念与本质》，《小区发展季刊》第132期。
3.吴明儒，2007，《台湾整体小区照顾体系初探：社政观点》，东吴大学国际学术研讨会《少子高龄社会的福祉政策之实践与发展——台湾、日本的比较与研究》，东吴大学哲生楼哲英厅。
4.行政院主计处，2006，《家庭收支调查报告》。
5.行政院，2007，《我国长期照顾十年计划——大温暖社会福利套案之旗舰计划（核定本）》。
6.Means，R.，Richard，S. and Smith，R. 2000. Community Care：Policy and Practice. New York：Palgrave MacMillian.
7.Mayo，M. 1994. Communities and Caring：The Mixed Economy of Welfare. London：MacMillian Press.
8.Baldwin，Mark. 2000. Care Management and Community Care：Social Work Discretion and the Construction of Policy. England：Ashgate.
9.刘佳琪，1999，《从“就地老化”的理念检视“中低收入老人住宅设施设备改善”补助方案——以嘉义县为例》，国立中正大学社会福利研究所硕士论文。
10. 蔡启源，2000，《老人居家服务之探讨》，《小区发展季刊》第91期。
11. 陈武宗，2000，《居家照护概念及其服务输送运作》，载郑赞源主编《新台湾社会发展学术丛书》“长期照护篇”。
12.贾淑丽，2000，《台湾居家护理现况分析》，《小区发展季刊》第92期。
13.赖两阳，2002，《小区工作与社会福利小区化》，洪叶文化事业有限公司。
14.林维言，2000，《 从“加强老人赡养服务方案”的执行谈长期照护制度之建构》，《小区发展季刊》第92期。
15.王增勇，1998，《西方日间照顾的历史与重要议题》，《小区发展季刊》第83期。
16.Johnson，Norman. 1987. The Welfare State in Transition—The Theory and Practice of Welfare Pluralism. The University of Massachusetts Press.
17.陈筠臻、吴明儒，2012，《乡村小区三模式据点老人健康促进成效之比较：以嘉义及原台南县六个小区为例》，台湾小区工作与小区研究学会学术研讨会《2012小区工作与高龄服务：传承与创新》，静宜大学。
18.吴明儒、吴晓君、刘宏钰，2010，《嘉义县99年度长青活力站服务成效调查计划成果报告》，嘉义县政府委托。
19.吴明儒，2006，《台湾整体小区照顾体系初探：社政观点》，东吴大学国际学术研讨会《少子高龄社会的福祉政策之实践与发展——台湾、日本的比较与研究》，东吴大学哲生楼哲英厅。
20.萧文高，2007，《台湾小区工作的政策典范与治理——小区照顾据点的省思》，国立暨南大学社会政策与社会工作学系博士论文。
[1] 本文曾在2012年8月24-26日北京第八届社会政策国际论坛（老龄时代的新思维——挑战、机遇与机会）中发表，感谢杨团、王春光、房莉杰、潘屹等中国社科院学者的指导及相关匿名审查意见。
[2] 吴明儒，台湾中正大学社会福利学系副教授。
[3] 值得一提的是2007年7月20日“立法院”三读通过“国民年金法”，2008年10月正式实施。此法使未受到军公教、劳工保险保障的335万人得以纳入保险保障，其中约有280万人为家庭主妇；月缴674元缴费满40年，可以获得每月台币8986元之年金给付。长期而言，此举将有利于提供老年购买照顾服务之稳定财源。
[4] 列册需关怀之独居老人（2005）包括中低收入户（13790）、荣民（8414）及一般老人（25265）总计47469人。此部分的老年人数约占65岁以上老人的2.14%。
[5] “内政部”择定台北市文山区、宜兰县苏澳镇、彰化县鹿港镇、台南市安平区及高雄县凤山市五个地点。
[6] 省府择定包括：南投县埔里镇、台中县雾峰乡万丰小区、宜兰县宜兰市梅州小区、新竹县私立光华启能发展中心、苗栗县私立新苗智能发展中心。
[7] “内政部”择定：台北县三重市、彰化县秀水乡、高雄县小港区与金门县。
[8] 照顾类型以机构特性划分者为多，以行政责任划分者少，例如吕宝静（1998）将老人日间照护服务机构类型分成三类：医疗类型（medical models）、社会类型（social model）及综合类型（mixed models）。陈世坚（2000）则将长期照护机构的形态分成：①独立型（Independent）——消费者导向；②以医院为基础（hospital-based）——供给者导向；③小区为基础（community-based）——家属导向。