第一章 医疗损害赔偿的制度变迁

案例思考

2006年6月，李某因腹痛到被诉医院就诊，并于当日接受剖腹探查术，术中被确诊为急性阑尾炎、右输卵管积液伴感染，医院遂为其实施阑尾切除术及右附件切除术。同年8月22日，李某出院。后其母亲以被诉医院未对李某进行妇科检查和妇科会诊的情况下，盲目手术，存在医疗过错；且治疗不精心，费用高，自己经济困难为由，多次找被诉医院及上级单位要求解决。经协调，李某母亲代表李某与被诉医院签订了协议书，约定：由被诉医院退还李某500元，双方的纠纷一次性了结。后李某仍认为被诉医院对其诊疗存在过错，起诉要求该医院赔偿各项费用近17万元。诉前，被诉医院为李某复印病历20页。

被诉医院则认为其诊疗行为不存在过错。李某出院后，其母代表李某与自己已经就纠纷达成一次性了结的协议。现李某的请求没有事实依据，故不同意其诉讼请求。

一审期间，被诉医院出示了李某的病历原件。李某质证时表示，该病历比其复印的病历多了3页，且内容有改动；手术同意书上签字之上的大部分文字内容系被诉医院后添加的，不予认可，并申请进行医疗过错司法鉴定。被诉医院申请进行医疗事故鉴定，当庭再次提供了李某的原始病历，以供鉴定之用。李某看过后，表示没有意见，同意封存病历。一审法院封存了病历，并由双方当事人在骑缝处签字确认。后法院将病历及卷宗材料送至医学会进行医疗事故鉴定。后医学会出具鉴定意见，认为：医方诊疗符合常规，履行了告知义务，未对李某造成伤害。结论为：本病例不属于医疗事故。李某表示医学会篡改病历，对鉴定程序有异议，不同意鉴定结论，申请进行司法鉴定。被诉医院同意医学会的鉴定结论，也同意进行司法鉴定。双方当庭确认了司法鉴定机构，查阅了病历原件，均表示无异议，当庭将该病历予以封存。在鉴定过程中，李某对封存病历的真实性不予认可，致司法鉴定程序中止。李某表示病历被篡改，要求对病历进行鉴定，并选择另一鉴定机构进行鉴定。被诉医院则表示，自己提供的是原始的完整病历，李某起诉前自己给其复印的只是部分病历。因李某申请鉴定病历中的医师签字，经法院随机确定了鉴定机构。李某向该鉴定机构表示对整本病历进行鉴定。后李某再次对病历提出异议。经法院随机确定了新的鉴定单位进行司法过错鉴定。

这次鉴定中，鉴定机构函告一审法院因李某对其持有的复印病历中的相关材料持有异议，恳请法院对病历材料质证后，移交完整材料，并函告鉴定依据的材料。一审法院再次组织双方对病历质证。李某对其复印的20页病历也表示不认可，但表示自己没有证据，也不同意鉴定，并要求一审法院直接推定被诉医院存在医疗过错，承担赔偿责任。诉讼中，李某母亲多次找一审法院。经法院做工作，被诉医院前后分三次给了李某1万余元。

一审法院认为：李某认为被诉医院存在医疗过错，但经医疗事故鉴定，本病例不构成医疗事故。李某对此不接受，并申请进行医疗过错鉴定。鉴定中，其对被诉医院提供的病历不予认可，并对自己提供的在起诉前由被诉医院为其复印的20页病历亦改变态度，不予认可。经法院反复释明，李某表示不同意用现有病历进行医疗过错司法鉴定。因被诉医院坚持认为自己无责，而李某对其坚持的意见不能举证证明，故法院对其诉讼请求，不予支持。但是被诉医院提供的病历中，关于李某入院前后记述不一致；病历中尚未取得医师资格的人在医师签名栏中签字；被诉医院为李某复印的病历页数与其在诉讼中提交的病历页数不一致等，相关行为确有不规范之处，这也是李某对病历不予认可的主要原因，属于被诉医院管理不善。李某虽不能举证证明此不规范行为与自己的后果之间存在因果关系，但考虑到被诉医院的工作存在瑕疵，其也给了李某一定的钱款，以及李某现在的实际情况，应由被诉医院给予其适当的经济补偿。据此，判决：驳回李某要求被诉医院赔偿损失的诉讼请求；被诉医院一次性给付李某经济补偿5万元。

判决后，李某不服并提起上诉。被诉医院也有意见，但未上诉。

二审法院认为：李某在被诉医院接受手术，自认为产生损害，时间早于2010年7月1日，故本案应该适用当时的法律法规。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（本书以下简称《证据规定》）第4条第1款第8项之规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。现李某主张被诉医院在对其的诊疗过程中存在过错，并给其造成损害。但经过鉴定后，确认本病例不构成医疗事故。被诉医院已一定程度完成了自己的举证责任。另外，对于李某对病历不予认可、认为鉴定程序违法，由被诉医院提供病历的行为存在不足，对此引发诉讼有一定责任。二审法院支持了一审法院的意见，判决驳回上诉，维持原判。

法律评析

本案的核心问题和难点在于：一是法律适用的问题。原告遭受的损害发生于2010年《中华人民共和国侵权责任法》（本书以下简称《侵权责任法》）实施之前，而二审程序已经延续到2010年之后。在《侵权责任法》实施之前，我国医疗损害领域存在三个“双轨制”或称“二元化”问题——即诉因、赔偿标准、鉴定的双轨制，或是《医疗事故处理条例》与《中华人民共和国民法通则》（本书以下简称《民法通则》）等民事侵权法律法规并行适用。《侵权责任法》改变了上述法律适用不统一的状况，并且对举证责任进行了调整。因此，如何适用法律是本案的关键。二是医院在病历的管理方面存在瑕疵，在不能通过现有证据认定被诉医院在病历书写方面存在的不足与患者的损害后果之间存在因果关系的情况下，医院是否还应承担赔偿责任？本案审理的思路是，被诉医院向患者提供病历环节确实存在不规范之处，但根据现有证据，并不能直接认定该医院的诊疗行为造成患者发生损害，但由于提供给患者的病历确实不全，从而直接导致患者对病历持有异议，这是医院工作的瑕疵，酌定由医院给予患者一定的经济补偿，一方面体现了公平的原则，另一方面促使医院在工作中加强管理，积极改进，对其起到了教育鞭策作用，同时对广大医疗机构起到了一定的警示作用，对于医院处理医患关系，在相应环节预防纠纷的产生及发展，有积极的推动、示范效应。