第二章 我国老龄化进程中养老机构的现状
第一节 养老机构概述
一、养老机构定义
1．养老服务
广义上，养老服务是指为老年人提供必要生活服务，同时满足其物质和精神生活的基本需求；狭义上，养老服务是指为老年人提供身体护理、精神慰藉等具有照顾属性的服务。养老服务的来源最早可以追溯到16世纪的英国，主要是指政府利用各种社会资源对居家老人提供的养老服务。2000年，我国发布《关于加快实现社会福利社会化的意见》，加快构建社会化养老服务体系逐渐成为各界的共识。“十二五”时期我国养老服务业取得长足发展，《中国老龄事业发展“十二五”规划》《社会养老服务体系建设规划（2011—2015年）》确定的目标任务基本完成，2017年我国相继发布《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》《智慧健康养老产业发展行动计划（2017—2020年）》等一系列政策文件，旨在“十三五”时期继续扩大我国养老服务体系建设，不断提高我国养老服务水平。
养老服务的重点旨在通过建立完善的养老服务体系，全面提升我国老年人生活质量。养老服务可分为纯公共产品性质养老服务、准公共产品性质养老服务和私人产品性质养老服务。纯公共产品性质养老服务一般是指政府部门为特定老年人提供的免费养老服务；而准公共产品性质养老服务介于纯公共产品性质养老服务和私人产品性质养老服务之间，具有非竞争性或非排他性的特点，一般是指以公共财政补贴为主体的养老服务；私人产品性质养老服务属于有偿服务，通常是指老年人通过市场等手段获取的养老服务。养老服务的本质属性决定了养老服务体系是多方共同作用的结果，其介入主体具有多元化、复杂性等特点。
根据我国《社会养老服务体系建设规划（2011—2015年）》，我国逐步形成以“居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为补充”的社会养老服务体系框架，构建了“三位一体”的社会养老服务体系。社会养老服务是在人口老龄化的背景下，针对我国家庭养老功能弱化、高龄老人和空巢老人增多而需要从社会角度对老年人进行的帮助服务，包括政府、社会组织、企业、志愿者等为老年人提供的各种生活所需服务。首先，社会养老服务体系具有多元化的特点。社会养老服务体系由政府、社区等多个主体共同参与，其服务主体来自政府机构、社会组织、养老机构和私营公司，服务方式包括居家养老、社区养老、机构养老和中介咨询四种形式，如图2-1所示。养老服务体系所具备的多元化特点使其能最大限度地调动社会资源，满足老年人的养老需求。其次，社会养老服务体系具有社会化的特点。社会养老服务属于准公共产品性质养老服务，具有一定的社会属性。再次，社会养老服务具有制度化的特点，政府作为养老服务的主导力量，通过制定颁布一系列法律法规不断完善我国养老服务体系。最后，社会养老服务体系具有公益性与市场性的特点，这主要是由养老服务的本质属性决定的。政府作为养老服务的监督者、协调者，为老年人提供必要的养老服务；同时，把市场机制引入养老服务中，运用先进的管理理念和专业化的服务能力，取得了良好的社会效益和经济效益。
图2-1 我国社会养老服务体系构成
2．养老机构
在人口老龄化问题加剧、家庭结构日趋小型化的背景下，养老机构作为社会养老体系中的重要组成部分，对于提高老年人的生活质量具有重要意义。养老机构是指为老年人提供饮食起居、清洁卫生、生活护理和休闲娱乐活动的综合性服务机构。我国最早养老场所的雏形出现在奴隶社会，夏商时代的养老场发挥着照顾老人以及教育下一代的职能，周朝之前的养老机构主要针对学识渊博的人；北魏时期政府首创“存留养亲”制度，并且修建养老场所，为老人免费提供药品和衣物；南朝梁武帝于公元521年，在京师建立中国历史上第一家由政府开办的养老院——独孤院，此后养老院开始在全社会普及；改革开放后，养老场所在服务对象、运行机制等方面发生了显著变化，伴随着现代化和人口老龄化，我国养老服务需求日益增强；20世纪80年代中期各级政府相继出台了一系列扶持、鼓励民办养老机构发展的政策，并在实践中给予了一定的支持；2006年我国民政部第一次正式统计了全国养老机构的数量；从2014年开始，我国养老机构高速发展，全社会养老机构数量陡增。近几年，我国相继颁布了与养老有关的法律法规，通过降低准入门槛、精简行政审批流程等手段进一步加强我国养老机构体系建设。
首先，养老机构是否营利决定了其运营主体、服务对象和提供服务的范围和水平等，这也是养老机构的基本分类标准；其次，创建主体的差异以及服务功能的不同是我国养老机构的分类标准，不同属性的养老机构享有不同的权利和义务，适应不同的标准和政府补贴。依据养老机构的营利性质，可将养老机构分为公益性养老机构和非公益性养老机构，如图2-2所示。公益性养老机构的对象是社会上的全体老年人，为老年人提供基本公共服务；非公益性养老机构是指企业等社会力量参与养老服务设施的建设、运营和管理，并且以社会效益和经济效益为目的。
图2-2 我国养老机构分类（按营利性质）
依据养老机构的创建主体，可将养老机构分为公办养老机构、民办公助养老机构和民办养老机构，如图2-3所示。公办养老机构是由国家或集体创办，具有保障基本养老服务的职能，不以营利为目的，属于公益性养老机构；民办公助养老机构是指政府为民办养老机构提供场地、资金、设施等支持，不包括税收、水电煤等优惠，属于公益性养老机构；民办养老机构是指国家政府以外的组织或个人作为主体创办者，一般在工商部门登记，遵循市场规则，自负盈亏，属于非公益性养老机构。
图2-3 我国养老机构分类（按创建主体）
依据提供养老服务的类型，可以将我国养老服务机构划分为社会福利院、敬老院、老年公寓、护老院、护养院和护理院等，如图2-4所示。其中，社会福利院和敬老院是我国传统的养老机构，一般由政府开办或者政府与集体合办，主要面向“三无五保”人员（“三无”：无法定赡养人、无固定生活来源、无劳动能力，“五保”：对我国农村无劳动能力、生活无保障的成员实行的社会救助，即保吃、保穿、保住、保医、保葬五个方面）；老年公寓是可供老年人长期居住的养老机构，服务对象面向社会上的老年人，除提供日常生活照料外，也提供休闲娱乐活动；护老院是专为接待介助型老人安度晚年而设立的社会养老服务机构，设有生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等多项服务设施；护养院是专为接收生活完全不能自理的老人安度晚年而设立的社会养老服务机构；护理院是指由医护人员组成，在一定范围内，为长期卧床的老年患者、残疾人、临终患者、绝症晚期和其他需要医疗护理的老年患者提供基础护理和专科护理等。
图2-4 我国养老机构分类（按服务类型）
二、养老机构发展现状
随着我国进入老龄化社会，养老机构在社会养老体系中起着重要的补充作用。第一，养老机构的快速发展是适应人口老龄化的迫切需要。在人口老龄化的背景下，我国老年人平均寿命不断增长，高龄老年人比例增加，我国老龄化水平及增长速度高于世界平均水平，老年人赡养比例加大，社会养老压力不断加大，养老服务和养老方式面临巨大挑战。第二，人口流动削弱了家庭养老的功能；同时随着生活水平的提高，老少分住、家庭小型化已成为必然趋势。养老机构相对于传统的居家养老方式，更能为老年人提供专业化和系统化的照顾及看护。第三，养老机构是社会福利社会化的重要组成部分。社会化养老的兴起，为养老机构的发展提供了可能。第四，伴随我国现代化进程的加快，需求结构从生存型向发展型转变。当社会、经济发展到一定阶段时，老年人的生活水平和收入水平大幅提高，对生活方式和生活质量有了更高的要求，对精神文化层面的需求与日俱增。此时传统的养老方式不能满足现代老年人对老年生活多样化和个性化的要求，因此需要构建全方位、多层次的养老服务体系。
1．规模
随着人口老龄化问题的加剧，我国老年人口抚养比逐年增加，高龄老人、失能老人、空巢和独居老人数量显著增长，相比于普通老人，空巢和独居老人需要生活上的照料以及情感的陪伴，高龄老人和失能老人在此基础上更需要医疗护理和临终关怀，这为我国养老机构提供了巨大的发展空间。根据民政部的相关统计数据，截至2017年末，我国养老服务机构和设施约15.5万家，比2016年增长10.6%，相比2011年增长了近4倍，如图2-5所示。与此同时，我国养老机构服务规模不断扩大，2016年，各类养老床位合计730.2万张，比2015年增长8.6%（每千名老年人拥有养老床位31.6张，比2015年增长4.3%）。截至2017年，我国养老机构各类养老床位合计达744.8万张，相比2011增长了2.1倍，如图2-6所示。
图2-5 2011—2017年我国养老服务机构和设施数量
图2-6 2011—2017年我国养老机构床位数
我国养老机构数量在增长的同时也呈现出地区发展不均衡的特点。根据2018年全国养老机构调查数据显示：全国养老机构数量排名前十的省份分别是：四川省、江苏省、山东省、湖北省、辽宁省、广东省、湖南省、浙江省、安徽省和江西省，占全国养老机构总数的80%。辽宁省、河南省等老龄人口基数较大的省份所拥有的养老机构数量和设施却较少，这体现了我国养老机构分布不均衡特点。
2．相关政策
我国养老机构的相关政策文件主要可分为：民政部的部门规章以及各个省市的地方法规、管理规范和通知类的政府文件。根据万方数据知识服务平台发布的法规类文本资料，我国养老机构的政策发布经历了平静期（1990—2004年）、快速发展期（2005—2013年）和平稳期（2014—2017年）三个阶段，如图2-7所示。①平静期：养老概念初步形成，政策层面的养老概念并不完善；②快速发展期：我国社会开始鼓励设立养老机构，《养老机构设立许可办法》等一系列法规相继颁布，养老机构进入快速发展期；③平稳期：2014年以后，随着政府对养老的重视，与养老机构相关的法规平稳出台。
图2-7 1990—2017年我国发布的养老机构政策文件
3．运营状况
根据《2017年中国养老机构发展研究分析报告》，对全国范围内的421家养老机构进行统计调查，发现其中仅有9.5%的养老机构处于营利状态，24.2%的养老机构处于亏损状态，实现营利的养老机构占比不到一成，而处于亏损状态的养老机构占1/4。我国养老机构发展的困境主要表现在：第一，民营养老院入住率低，资源闲置严重。相比收费价格过高的民营养老机构，老年人更倾向于公办养老机构，大多数民营养老机构脱离了当下老年人的消费能力，对服务对象未实现精准定位，这就造成民营养老机构出现严重的供需错位、资源闲置的现象。第二，关于养老机构的相关法律不健全，对养老机构的管理缺乏立法，养老机构投资风险较大，对于养老机构服务纠纷的责任认定尚缺乏相关的政策规定。另外，公办养老机构在享受政府福利的同时，与民营养老机构实行共同竞争，这种双轨运行的方式挤占了民营养老机构的发展空间。
4．发展趋势
（1）规模小型化。国外养老社区的床位一般在200张，养老机构规模普遍较小。目前，我国的上海、杭州等地已陆续设立“迷你养老院”，床位规模为10～49张。一方面，养老机构小型化可以缓解土地成本高造成的运营危机；另一方面，养老机构小型化有利于人才集聚，易于机构管理，增加机构的专业化程度，提高老人入住率。
（2）医养结合。医养结合是指将医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用的最大化。其中，“医”包括医疗康复保健服务，具体包括医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等；“养”包括生活照护服务、精神心理服务和文化活动服务。医养结合不仅可以解决老年人的养老需求，还能为老年人提供必要的医疗服务。2016年我国相继颁布《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》《医养结合重点任务分工方案》，医养结合逐渐成为我国养老产业的发展趋势。针对医养结合，我国多省市已制定具体举措：北京将具备医疗条件作为养老机构的硬性考核指标；重庆鼓励具有办医条件的养老机构设立医院、门诊部、医务室，鼓励医疗机构开办养老院，积极拓展养老服务。从内涵上说，医养结合超越了传统理念中只强调提供养老服务的单一模式，更加注重养老服务与医疗服务的融合，满足了老年人群的特殊需求，提高了老年人的生活质量。作为社会养老的一种创新模式，医养结合模式是发展中国特色养老产业的必然选择。
（3）投资运营模式多元化。随着养老服务市场的扩大，社会资本投入的积极性显著提高，养老机构投资运营模式不断创新，呈现出多元化的特点，出现BOT、PPP、OT、TOT、BOO等多种组织经营模式。以养老机构PPP模式为例，2016年12月，国务院办公厅发布《全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》，明确提出利用PPP等模式建设或发展养老院。PPP模式作为政府助推养老机构发展的手段之一，近几年出现了较大规模的增长，如图2-8所示。多种投资运营模式对促进我国养老机构发展、实现突破和创新具有积极作用。
图2-8 2011—2017年我国养老产业PPP模式
三、研究范围
自理型老人相对于介助型老人和介护型老人生理和心理状态更好，对各种娱乐活动、健身运动的热情度相对较高，能够自由地选择活动方式和活动场所，进行户外健康行为的频率较高；介助型老人的生理状况较自理型老人差，活动时多需借助拐杖、扶手等帮助，因而活动内容和活动范围受限；介护型老人相当于生活完全不能自理的老人，这类老人属于“生活自理能力重度依赖”，全部日常生活需要护理人员照料的老人。介护型老人的一般生活和活动空间都局限于室内，极少参加户外活动，部分介护型老人由于生理或精神状况，甚至完全不能自主参加户外活动。因此，本书的研究范围主要是针对生活能自理的老人和介助型老人，为这两类老人提供养老服务的机构主要是社会福利院、敬老院、老年公寓以及护老院等。