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第二节 新生儿肠内营养及护理
肠内营养（enteral nutrition，EN）是指通过胃肠道提供营养，无论是经口喂养还是管饲喂养。
一、肠内营养制剂的选择
（一）母乳
含有免疫原性物质、抗感染因子、激素和消化酶等配方乳中缺乏的物质，能促进新生儿消化道成熟、宿主免疫和神经系统发育，因此母乳始终是新生儿喂养的首选。
（二）配方乳
因某些情况缺乏母乳或母乳不足时，可选用专业制造的足月儿或早产儿配方乳。足月儿配方乳适用于胃肠道功能发育正常的足月新生儿，或是胎龄>34周且出生体重>2kg无营养不良高危风险的早产儿。早产儿配方乳含有较高比例的碳水化合物如玉米糖浆（葡萄糖聚合体），葡萄糖聚合体能够较好的被早产儿吸收。早产儿配方乳作为一种营养富集的配方乳适用于胎龄<34周或出生体重<2kg的早产儿住院期间使用。早产儿出院后配方乳是一种营养成分介于早产儿配方乳和足月儿配方乳之间的配方乳，其成分的组成和含量既考虑到早产儿出院后仍相对较高的营养需求和特殊营养物质（钙、铁）的需求，也避免了因营养富集而可能导致的营养过度。表5-2-1列举了几种不同配方乳的营养成分。
表5-2-1 不同配方乳主要营养成分比较
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（三）特殊配方乳
临床存在特殊生理或病理情况时应根据患儿情况合理选择特殊配方乳：二糖不耐受导致大便稀软的患儿可选用不含二糖的豆奶配方乳；脂肪吸收障碍或胆汁淤积症时选用含MCT的配方乳。如果存在继发于短肠综合征或严重肠黏膜损伤（如NEC）的明显吸收障碍，可使用要素配方（游离氨基酸）或半要素配方（深度水解蛋白）。
二、肠内营养实施的方法
（一）肠内营养的指征和启动
无先天性消化道畸形及严重疾患、能耐受胃肠道喂养者尽早开始喂养。出生体重1 000g、病情相对稳定者可于出生后12小时内开始喂养。有严重围产窒息、脐动脉插管或超低出生体重儿（出生体重<1 000g）可适当延迟开始喂养至24～48小时。早期微量肠道营养（minimal enteral nutrition，MEN）已被证明可以促进胃肠激素释放，促进肠道结构、功能和动力恢复，增加肠道黏膜厚度和绒毛高度，且具有免疫效用。
（二）肠内营养增加速率
新生儿喂养增加速率可参照表5-2-2，但需要指出的是应结合患儿临床生理特点、病理情况以及喂养耐受情况进行制订个体化加量方案。
表5-2-2 新生儿肠内营养开始用量和添加速率［ml/（kg·d）］
（三）喂养途径
经口喂养能刺激唾液分泌和胃肠蠕动，是肠内营养的首选。通常来说，出生胎龄>34周，吸吮、吞咽和呼吸功能协调的新生儿可采用经口喂养。胎龄<32周早产儿、存在吸吮吞咽功能障碍或患有特定消化道畸形的患儿宜选择管饲喂养，胎龄32～34周的早产儿可根据临床情况选择经口喂养（oral feeding）、管饲喂养（gavage feeding）或两者结合。
1.管饲喂养 （1）胃管的置入方式 1）经鼻或经口：
根据患儿临床情况选择鼻胃管（nasogastric tube）、口胃管进行喂养。胃管经胃喂养符合生理状态，可促进胃消化酶和胃酸分泌，此外还能耐受较大容量和较高渗透压，减少腹泻和倾倒综合征的发生。
2）经胃造瘘：
经胃造瘘是为由于各种原因导致吞咽困难无法经口正常喂养的患儿提供胃肠内营养的通道。适用于长期管饲、食管-气管瘘和食管闭锁等先天性畸形、食管损伤和生长迟缓的患儿。
3）经空肠造瘘：
适用于上消化道畸形例如空肠闭锁等患儿。空肠造瘘的护理中需注意空肠营养管不用营养液时，每6小时用生理盐水2～3ml冲洗营养管，保证其通畅。
（2）管饲输注方式 1）间歇胃管注入法：
用注射器向胃管内定时定量注入奶液，利用重力作用使注射器内奶液自然缓慢流入胃中。通过间断胃管喂养能诱发胃肠激素的周期性释放，更为接近生理变化，较快地促进胃肠道成熟。
2）持续胃管注入法：
适用于极低出生体重儿和对间歇喂养不耐受及胃中潴留量较多的早产儿。将10～20ml/（kg·d）的奶量均分为6～8次，置于20ml的注射器内，连接胃管，固定注射器于微量注射泵上，以1～2ml/h的速度持续缓慢24小时持续注入胃内。
2.经口喂养
经口喂养对于有吞咽动作的早产儿可以满足其口欲要求，锻炼吸吮及吞咽功能，促进神经内分泌系统发育。经口喂养过程中给新生儿造成视觉、感觉的刺激，使迷走神经兴奋，刺激G细胞释放胃动素、胃泌素及促进胃酸的分泌，促进胃肠蠕动，加速胃排空，减少食管反流等并发症。经口喂养还可促进葡萄糖诱导胰岛素释放增加葡萄糖的利用，同时可缩短达到全肠道喂养时间及住院时间。安全有效的全经口喂养能力往往是早产儿达到出院的重要指标之一，因此医务人员应促进早产儿尽快从管饲喂养过渡到经口喂养。表5-2-3列举了足月儿奶瓶喂养和直接母乳喂养的区别。
表5-2-3 直接母乳喂养和奶瓶喂养吸吮模式的比较
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（1）经口喂养的评估 1）经口喂养准备的评估：
新生儿经口喂养机制的复杂性以及生长发育的个体差异性增加了医务人员对准备经口喂养评估的困难。国外学者开发了多种早产儿准备经口喂养的评估工具，旨在通过一系列客观指标来综合判断早产儿是否可以开始经口喂养。其中最常用的工具是电子吸吮测定仪（图5-2-1），通过生物反馈技术将吸吮吞咽的压力波传送至电脑，通过软件分析波形，了解吸吮吞咽形态。
图5-2-1 电子吸吮测定仪
国外学者还开发了一系列评估新生儿经口喂养功能的量表，主要有新生儿口腔运动评估量表（neonatal oral motor assessment scale，NOMAS）、LATCH量表、早产儿母乳喂养行为评估量表（the preterm infant breast-feeding behavior scale，PIBBS）、早期喂养能力评估量表（early feeding skills assessment scale，EFSAS）以及早产儿准备经口喂养评估量表（preterm infant oral feeding readiness assessment scale，PIOFRAS）。几种不同评估方法的比较见表5-2-4。
表5-2-4 新生儿经口喂养评估工具
国内由于对早产儿经口喂养问题认识较晚，各个医院喂养实践存在较大差异，目前只有少数学者进行经口喂养评估工具的研究。有学者对PIOFRSA进行了汉化，形成了《中文版早产儿准备经口喂养评估量表》，该量表总分36分，结果为可以经口奶瓶喂养和不能经口奶瓶喂养两种（见表5-2-5）。
表5-2-5 中文版早产儿准备经口喂养评估量表
2）经口喂养表现的评估：
经口喂养表现（oral feeding performance）指奶瓶喂养的有效性，主要通过三个指标进行评估：①喂养速率（rate of transfer）：指平均每分钟摄入奶量，反映口腔运动功能和疲劳程度；②喂养成效（proficiency）：定义为进食初5分钟摄入奶量占医嘱奶量的比例，反映疲劳出现之前的进食情况；③摄入奶量比（overall transfer）：指单次经口摄入奶量占医嘱奶量的比例，反映了口腔运动功能和耐力情况。国外学者根据喂养成效（≥30%或<30%）和喂养速率（≥1.5ml/min或<1.5ml/min）将经口喂养的表现从最成熟到最不成熟分为四个水平，见表5-2-6。
表5-2-6 经口喂养成熟水平
（2）经口喂养技能的训练 1）NNS：
在早产儿的管饲喂养的前、中、后阶段给予NNS，可使早产儿有满足感，安静睡眠时间增加，活动睡眠和烦躁时间减少，从而加速体重和头围的增长。需注意的是，NNS是喂养的过渡期，每次喂养前NNS不超过2分钟。
2）口腔刺激（oral stimulation）：
指对通过对嘴唇、脸颊、下巴、舌头、软腭、咽部、喉部以及呼吸道肌肉进行轻柔的按压和刺激，从而影响新生儿口腔咽喉机制的生理学基础，进而提高作用。目前国内普遍采用的是由美国学者Fucile制订的口腔运动干预（oral motor intervention，OMI）方案，大量研究显示该方案在促进早产儿经口喂养方面具有明显作用（见表5-2-7）。
表5-2-7 口腔运动干预方案
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（3）经口喂养过程中促进喂养的方式 1）合适的喂养工具：
选择合适流速的奶嘴，控制乳汁的流量，促进吸吮、吞咽、呼吸的协调。
2）体位支持：
喂养时最好抱起孩子，孩子身体稍微屈曲，头、颈、躯干呈一条直线；双肩对称、内收、前伸；双手屈曲靠近身体中线；下颌内收，喂养时应模拟母乳喂养的姿势，喂养者面向孩子，先用空奶嘴碰触孩子的嘴唇诱发觅食/吸吮反射，待孩子嘴巴张开时应将奶嘴放至孩子的舌头上，倾斜奶瓶，让奶汁充盈奶嘴，给予2～4次营养性吸吮，注意观察喂养时的吸吮、吞咽及呼吸情况，观察孩子的面色，SpO 2，必要时拔出奶嘴暂停喂养，待早产儿休息片刻再进食（图5-2-2）。
图5-2-2 体位支持
3）下颌支持：
进食时喂养者一只手托住患儿头部，另外一只手以小指托住下颌，示指托住一侧脸颊（图5-2-3）。主要用于帮助肌张力低下的早产儿，喂养时给予口腔支持有利于增加奶量摄入。
图5-2-3 下颌支持
三、肠内营养常见并发症的处理
（一）喂养不耐受
喂养不耐受（feeding intolerance）是早产儿EN中最常面临的问题，有资料显示，胎龄<34周的早产儿喂养不耐受率为33.84%，表现为频繁呕吐，每天>3次；胃潴留（gastric residual）量超过上次喂养的1/3或24小时胃潴留量超过总喂养量的1/4，腹胀及排便不畅等。体重≤1500g的极低出生体重儿喂养不耐受的发生率高达68.51%。
护理对策：
1.体位
研究表明将早产儿抬高床头30°，在喂奶后采取右侧卧位、俯卧位都可以减少胃内潴留量，并防止反流物吸入，是一种理想的卧位。俯卧位能降低胃内容物对肺下段的压迫，是肺通气/血流比值更合适，可改善肺通气，从而胃肠功能得到改善，胃排空时间缩短，减少喂养不耐受的发生。鸟巢式卧位使早产儿有边界感和安全感，有利于头手互动，维持生命体征的稳定，促进早产儿胃内容物的消化吸收，减少胃潴留量和反流，减少喂养不耐受的发生。
2.刺激排便
有研究显示早产儿出生后每日给予甘油灌肠，通过机械性刺激，反射性地增加胃肠蠕动，促使胎便早期排出，避免了胃肠功能的丧失，加速了胃肠运动对奶液形成的消化作用，有利于胃排空，增加早产儿对乳汁的摄入量和喂养的耐受性。当刺激排便与非营养性吸吮结合可明显减少早产儿胃潴留，腹胀消失时间，喂养耐受及达到完全胃肠道内喂养的时间更短，但是否每日进行是存在争议的。
3.腹部按摩
腹部按摩对于胃肠蠕动是一种正向作用，可促进食物吸收，减轻腹胀。在喂奶前、后30分钟，在早产儿腹部顺时针方向环形按摩，每次3～4次，5～10分钟，可刺激早产儿体表的触觉感受器和压力感受器，反射性引起副交感神经兴奋，使胃泌素、胰岛素水平明显提高，促进营养物质的消化吸收和利用，减少喂养不耐受的发生。但是需要注意如有腹胀存在应该谨慎应用，而且按摩力度应轻柔。
4.观察处理
胃潴留、腹胀、呕吐是早产儿喂养不耐受最常见的临床表现，但喂养不耐受的初期变化往往比较微小，这就意味着医务人员敏锐地意识到早产儿行为状态的细小变化，如反应、体温、呼吸暂停及每次喂奶前需确定胃管的位置并抽取胃潴留，若未抽出潴留应当适当调整体位及胃管的位置，评估胃内潴留的色、质、量。判断管饲喂养的量一般遵循以下原则：潴留量<摄入量的25%，潴留的胃内容物澄清或为半消化奶汁，腹软不胀，患儿一般情况较好，可打回继续喂养。若潴留量>25%，<50%，潴留物性状较好，一般打回，喂养量应减去潴留量；若潴留量>50%，性状为未消化的奶汁，考虑胃肠道排空不畅，可弃去重新喂养或潴留物为半消化奶汁可打回并停奶一次。需要注意的是当潴留发生时，要根据患儿的反应，潴留液的性质、腹部情况等综合评判，而不能单以潴留的量一概而论。当发生潴留量多，次数增多时，应及时通知医师，观察腹部情况，听诊肠鸣音是否正常。在下次喂奶前要综合评估患儿的情况是否继续喂养。若早产儿出现呕吐、腹胀（24小时腹围增加>1.5cm伴有肠型）、胃潴留量超过上次喂养量的1/3或24小时胃潴留量超过喂养总量的1/4或持续喂养时超过1小时的量、抽出的胃内容物为胆汁样液体，大便隐血阳性，大便稀薄、呼吸暂停及心动过缓的发生增加明显，这时应及时暂停喂养，减量或改变喂养方式（改间歇喂养为持续喂养）。加强观察，若症状持续存在，应警惕发生坏死性小肠结肠炎，及时禁食并拍X线片以排除NEC的发生。
（二）呕吐
主要与新生儿胃容量小、食管下端括约肌压力低、贲门括约肌发育较差、胃呈水平位、肠道调节功能差及胃蛋白酶分泌少等生理特点有关。新生儿胃管需要定期更换，在重置胃管时也会因为刺激咽喉部引起恶心、呕吐。若管饲喂养时速度过快，导致胃或十二指肠急性扩张，容易导致反流呕吐。
护理对策：
1.喂时、喂后均取30°侧卧斜坡卧位，防止反流。
2.每次喂前评估腹胀情况，必要时评估腹围。特别是对行无创机械通气患儿，当腹围增加2cm及有轻度腹胀时即应引起重视，及时汇报，以防腹压增加引起呕吐、反流发生。
3.置胃管时动作轻柔，插至咽喉部若有恶心时应暂缓，防止呕吐发生。
（三）腹泻
通常发生于鼻饲开始使用高渗性配方奶，胃肠道分泌大量水以稀释溶液的浓度，肠道蠕动加速，易产生腹泻。鼻饲宜采用逐步适应的方法，配合加入抗痉挛和收敛药物可控制腹泻。此外，肠道细菌感染也可引起腹泻。
护理对策：
1.每次换尿布时注意观察大便的色、质、量及气味。发现有腹泻现象及时通知医生，留取大便标本送检排除感染。
2.若因奶粉的渗透压较高引起的腹泻，应及时调整合适奶粉，避免腹泻的发生。
3.必要时根据医嘱选用调节肠道菌群或收敛的药物对症治疗，并观察药物的不良反应，防止便秘。
（四）胃管相关的并发症 1.反流与误吸
早产儿因食管下括约肌张力不足，胃食管反流发生率高，昏迷及意识障碍患儿由于吞咽及咳嗽反射减弱或消失增加了反流、误吸发生的可能性。
护理对策：
（1）抬高床头30°，喂养后采取左侧卧位有利于防止胃食道反流。
（2）注意鼻饲管输注速度宜慢。
（3）注意胃管插入深度不能偏浅，每次喂奶前回抽胃潴留，监测胃潴留量，尽管最近的研究显示不常规对早产儿抽取胃潴留。
（4）吸痰时动作应轻柔，应在喂奶之前吸引，减少刺激。
（5）注意观察如在管饲喂养过程中出现面色发绀、呛咳或呼吸困难、心率和SpO 2下降等，应怀疑发生误吸，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，抽吸胃内容物，并及时给予吸氧等措施，防止反流造成严重后果。
2.导管堵塞
主要与导管过细，摄入的食物或药物颗粒过大，喂养后胃管未及时冲管，奶汁黏附胃管壁，造成管壁狭窄甚至堵塞。
护理对策：
（1）根据新生儿的体重，胎龄选择合适胃管，一般<1 500g的早产儿可以选择F5的胃管；体重>1 500g的新生儿则选用F6的胃管。
（2）每次管饲后应及时将胃管内打入少量的空气（0.5～1ml），清除残留在胃管中的奶汁，防止堵管发生。
（3）喂药时应将药片溶解后注入，喂药后也需注入少量空气，药物应避免和奶汁混合。
3.胃管移位
胃管固定不妥当，经口管饲时固定在脸颊部因口腔空间大，当患儿有哭闹、恶心等腹腔压力增高或口舌活动时，胃管自口腔内滑出；固定在下颌处，若口腔分泌物过多，容易浸湿敷贴，造成胃管移位甚至滑脱。患儿哭闹烦躁时未及时处理，胃管被自行拔出引起的胃管滑脱。
护理对策：
（1）妥善固定胃管，若无呼吸急促的患儿尽量采用经鼻置胃管，并且敷贴固定时尽量靠近鼻翼部。
（2）经口管饲时尽量固定在口腔中央的下颌处，并在每次巡回时观察敷贴固定是否牢固，发现有浸湿，及时更换。
（3）患儿哭闹烦躁时及时给予安慰，防止胃管脱出。
（4）每次喂奶前应核对插入胃管的深度，发现有移位时及时处理。
4.消化道穿孔
插胃管时动作粗鲁或体重较轻的患儿使用过粗过硬的胃管，胃管插的位置偏深反复刺激胃黏膜引起溃疡，甚至出血穿孔。
护理对策：
（1）根据孕周、体重选择合适胃管。
（2）插胃管时动作轻柔，遇到阻力不可盲目用力插，可以退出重新留置
（3）避免胃管插入过深，可拍X线片确定胃管的位置。
（4）每2～4小时更换体位，防止胃管固定在胃部同一位置引起反复刺激，造成黏膜损伤。