三、我国医疗保障制度存在的主要问题

（一）制度多元分割、待遇悬殊，不利于体现公平

我国目前基本医疗保障制度仍然是多元分割的体制，按照户籍标准（城乡）、就业标准（劳动者与居民）、行业性质标准（公务员与普通劳动者）等，分别建立了新农合、城镇居民医保、城镇职工医保以及公费医疗，各个制度封闭运行。另外，目前我国医保基金主要在县级统筹，个别地区在市级统筹，全国共有2000多个统筹单位在封闭运行。多元分割和碎片化形成的“条条块块”制度特点固化了城乡二元结构和社会阶层结构，不利于社会流动和统一劳动力市场的形成，不利于基本医疗保障制度的可持续运行。具体来说，在公平方面，目前的制度模式还存在以下问题：

一是医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖，而且实际覆盖率不断提高，但仍有部分人群由于各种原因，没有纳入医保体系，得不到基本医疗保障。从全国来看，2011年还有5.2%的人群没有任何形式的社会医疗保险；分城乡来看，城市还有10.9%、农村还有3.1%没有任何形式的社会医疗保险（见表2-6）。

二是筹资和保障水平总体不高，部分重病患者参保后个人负担仍然较重。医疗保障范围以住院为主，常见病、多发病的门诊医疗费用统筹正在推进过程中。我国是发展中国家，医疗卫生体制正处于变革过程，尽管近年来政府加大了医疗卫生支出，通过普遍建立医疗保障制度缓解个人医疗负担，但我国公共卫生支出（包括政府和社会卫生支出）总体不高，个人卫生支出比例还较高，同时人均卫生费用仍处于较低水平。2009年OECD国家卫生费用支出占GDP比重平均水平为9.6%，而我国2009年仅为5.15%；OECD国家人均卫生费用为3233美元，而我国还不到300美元（见表2-7和图2-1、图2-2）。

三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大。从筹资渠道、资金来源与缴费标准来看，城镇职工医保与城镇居民医保、新农合存在本质区别，不仅筹资机制与渠道不同，缴费方式不同，其筹资和缴费的标准也大大高于居民医保。比如，2010年全国城镇非私营单位在岗职工年平均工资为37147元，按照单位和职工缴费率分别为6%和2%来计算，年筹资额为2972元（实际计算时应按照工资总额和工资收入分别计算）。而同年新农合人均筹资156.57元。城镇职工筹资水平是新农合筹资水平的将近19倍。筹资水平差距意味着保障水平之间的差距。另外，由于农村和中西部地区优质卫生资源少，主要集中在东部地区大城市，优质卫生资源可及性差意味着无形中降低了保障水平。从2011年中国卫生总费用的城乡构成来看，占中国人口60%以上的农村居民，其医疗卫生费用仅占全国卫生总费用的23.7%，而占中国总人口少于40%的城市居民却花费了76.3%的卫生费用（见表2-8）。

四是多层次医疗保障制度不健全，只有部分人群有补充保险，商业保险产品与基本医疗保障衔接不够，医疗救助的能力也很有限。以健康险为例，尽管近年来健康险有较快增长，但2012年我国健康险的保费收入也只有691.7亿元，占商业保险公司的收入比重只有8%，而国际上一个成熟的保险市场，这个数字在30%左右（见表2-9）。

（二）医保基金统筹层次不高，不利于制度运行效率提高

统筹层次低意味着覆盖人群规模少，参保人数少，基金筹集能力有限，限制并降低了医保基金调剂和保障能力，无法在更高层面上实现基金风险的分摊，致使抵御疾病经济负担的能力弱。在某个年度内，如果参保人的患病率、就诊率发生较大变化，或者危重病患者增加，出现突发的疾病风险时，低统筹层次的医保基金就容易发生风险，甚至入不敷出。

目前医保基金主要在县级统筹，个别地区在市级统筹，统筹层次低导致无法发挥大数法则作用，无法发挥社会保险的共济功能，基金抗风险能力较差，同时也造成了大量异地就医。这些都不利于制度的长远运行。2010年当期收不抵支统筹地区数量为257个，比上年增长1.3倍，累计收不抵支金额为23.9亿元，比上年增长2.1倍。

（三）医保关系转移接续、城乡居民异地就医问题突出

目前医保制度适应流动性方面存在不足，主要表现在两个方面：

一是医保关系转移接续困难。城乡基本医疗保险分属不同部门管理，参保人员在城乡之间、区域之间流动以及身份发生变化时，医保关系转移接续困难。尽管2009年人社部等三部门出台了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》（以下简称《办法》），但解决转移接续问题还面临很多难题。各统筹地区的医保政策规定不一，差别较大，尤其是在缴费和待遇标准方面。同时，城乡不同人群实行不同的制度，制度之间的衔接也面临障碍。《办法》规定，个人账户原则上随医疗保险关系转移划转，但对于个人和转入地来说，关键是缴费年限能否累计的问题，因为这关系到个人退休以后医疗保障待遇的享受，关系到各地区医疗保险基金的支出，但《办法》对统筹账户资金的转接问题以及缴费年限等问题没有做出相应规定，给地方留下很大的自由操作空间，容易导致转移医保关系人员权益的损失。

二是异地就医问题突出，特别是部分异地安置退休人员反映就医报销不便，需要垫付医药费用，一些退休人员要求享受居住地医疗保险待遇。因为是跨统筹区域的就医行为，对参保人员而言，异地就医主要难在医疗费用结算上。而实现异地就医结算难点在于基本医疗保险多为市级统筹，有的还是县、区级统筹，各统筹地区筹资和待遇水平差异大，标准尚不统一；医疗保险信息网络建设相对滞后等。对于医保经办机构来说，异地就医的过度医疗服务现象更为严重，经办机构能力有限，难以监管，基金风险加大。

（四）经办管理资源有待整合，制度精细化管理运作水平有待提高

随着医保制度建设的逐步完成，参保人数急剧增加，医保制度的支撑能力建设日益重要。但现有经办服务能力不适应事业的快速发展。各地医疗保险经办机构普遍存在人员编制、经费不足的问题。比如，2008年吉林省医疗保险经办人员与参保人数之比为1∶11196，远远低于现行1∶3500～4000的参考标准，处于超负荷运行状态。其中，长春市医保中心实有人员69人，全市市区城镇职工参保人数为101.6万人，城镇居民参保人数为94.2万人，仅此两项合计为195.8万人，经办人员与参保人数之比为1∶28377。[5]

按照国家规定，各级医疗保险经办机构的经费由同级财政预算内解决，但由于部分县市地方财政困难，使经费难以得到保障，有的县市除人员工资外，办公经费财政预算为零，筹集网络运行维护等专项资金十分困难，直接影响正常工作运转。部分医保中心稽核职能、稽核队伍不健全，医疗、计算机等专业人员缺乏，经办人员素质不高，无法满足不断提高的业务要求。另外，还有不少地区信息化水平低，管理手段落后。

另外，医保经办机构又存在重复建设问题。目前，大部分地区城镇居民医疗保险和新农合分属人力资源社会保障部门和卫生部门管理，因此，双方从上到下各自建立自己的服务队伍、服务系统和组织体系，经办服务资源分散，导致经办机构、定点管理、结算制度、技术标准和信息系统等资源重复建设。这不仅在政策层面增加了协调成本，而且造成重复建设和社会资源浪费。根据厦门等城市财政局估计，参照城市医疗保险信息系统的建设情况，如果再单独建设新农合信息系统，一个城市预计需要再投入约6000万—8000万元（这还不包括每年的维护费用）。[6]

另外，由于医疗保障制度分割，管理方式和信息系统不统一，信息不能共享，实际工作中存在互争参保资源的问题，导致各地普遍存在着城乡居民重复参保的现象，同时财政重复补贴严重导致各级财政负担增加。特别是农民工、乡镇企业职工、在城镇就读的农村学生、被征地农民等人群的重复参保问题非常突出。据天津、成都、厦门、泰州整合医疗保险管理资源后，通过信息系统比对，分别发现有45万、27万、8万、20万人重复参保；南京市栖霞区11万城镇居民参保人员中，有4万人同时又参加了新农合。根据典型分析和大致推算，全国重复参保的比例约占城乡居民参保人数的10%。按2010年参保居民人均财政补贴120元计算，财政将为约1亿参保居民重复补贴120亿元。[7]

（五）医保付费方式不合理，医保支付制度亟待改革

医疗保险有两大功能，一个是筹资，另一个是付费。随着全民医保的实现，我国医疗保险改革和发展进入一个新的阶段，即要强化医保经办机构作为参保人代理方的角色和功能，通过加强自身能力建设和运用付费方式改革，为参保患者购买到质优价廉的医疗服务，改变目前“被动支付”的局面。支付制度是医保制度中最复杂、最敏感、最重要的环节，它是医保制度职能最终得以实现的基本途径。支付制度决定着医保基金流量的“阀门”，医保制度对医院的行为和医疗服务质量监控最终都要通过付费来实现。医保制度在新医改中被寄予很大希望，其中支付制度又被认为是新医改的一个突破口，是关键和核心的环节，发挥重要的杠杆作用，可以撬动医疗体制诸多方面的改革。从宏观上来讲，它一定程度上可以引导改革的方向，有利于整个医疗服务体系效率的提高。比如，加大对基层医疗机构支付比例，引导患者到基层医疗机构首诊，改变基层医疗机构服务量少、大医院医疗服务供不应求的现状，从而缓解看病贵、看病难的问题。又比如，医保基金可以更加关注健康教育和预防医学，提高人们自我保健意识，实现投入少、产出大的目标。从医院角度讲，医保经办机构代表众多参保人购买服务，可以发挥团购作用，尤其是全民医保制度实现之后，医保基金成为医院收入的一个主要来源，将对医院加强科学化、精细化、规范化管理提出更高要求，有助于医疗治疗和服务效率提高，有助于医疗行为回归理性状态，一定程度上可以推进公立医院改革。从患者角度讲，科学合理的医保制度也有助于约束患者行为，既提倡了适度的医疗服务消费，同时又保障了广大患者基本医疗需要。

总额控制作为医保付费制度一项基础性管理措施，已经被不少省市和统筹地区采用。但总体来看，按项目付费仍是当前主流的付费方式，各地开展总额预付、按病种付费、按人头付费的比例仍较低。根据人社部社会保险事业管理中心对全国31个省份、2031个统筹地区的调查，2010年住院主要采用按项目付费的统筹地区，城镇职工医保、居民医保和城乡统筹医保，分别占各调查地区总数的77.1%、78.2%和68.2%。门诊大病主要采用按项目付费的统筹地区，城镇职工医保、居民医保和城乡统筹医保，分别占各调查地区总数的67.3%、64.5%和37.9%。门诊统筹主要采用按项目付费的统筹地区，城镇职工医保、居民医保和城乡统筹医保，分别占各调查地区总数的53.9%、56.8%和57.1%（见表2-10）。

但需要注意的是，付费制度能够对医疗服务机构行为产生影响的一个重要因素是，经办机构代表广大参保者利益，可以通过团购的方式，与医疗服务机构在服务提供和价格方面进行谈判。团购规模越大，购买方处于越有利的地位。全民医保的实现，使得理论上更大规模的团购成为可能。但多元分割、低统筹层次的医保管理体制将限制医保经办机构的谈判能力，无法充分发挥付费制度应有的功能。

（六）制度尚未适应疾病模式的变化，需要更多健康干预

随着社会经济发展、人民生活的逐步提高和人口老龄化进程的加快，我国居民的疾病谱和死因构成发生了很大变化。过去以急性传染病和感染性疾病为主的疾病谱，已经被以慢性病以及与人们不良生活方式密切相关的疾病为主的疾病谱所替代。慢性非传染性疾病占我国人群死因构成已从1973年的53%上升至目前的85%，每年约370万人因慢性非传染性疾病过早死亡。[8]根据对部分市县的统计，2011年，位于前四位的死因为恶性肿瘤、心脏病、脑血管病和呼吸系统疾病，均属于慢性病，四项合计占我国部分市县人群死因构成比例分别为79.87%和78.02%（见表2-11）。

慢性病的患病周期长，单纯治疗费用高，且疗效并不理想，这将会大大增加个人、单位和社会的医疗费用负担。与传染性疾病不同，降低慢性病发病率和死亡率，需要重视慢性病的预防和控制，提升居民健康意识，早发现、早治疗，重点防治心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病四类疾病，控制烟草使用、不合理膳食、身体活动不足和酗酒四种行为危险因素，监测高体重、高血压、高血糖和血脂异常四种生物危险因素。

疾病模式的改变需要改变我国当前医疗保障制度对健康干预的重点，调整医疗服务结构，以提供符合新的疾病谱的医疗卫生服务，以及增加社区医疗等针对老年人疾病防治的医疗服务，而现行的医疗保障制度离这一要求显然有着相当的距离。目前的医疗保障制度更加注重疾病的治疗以及事后的医疗费用报销，这无法满足广大人民群众的实际需要，不利于医保制度的长远运行，有必要在医疗保障制度的支出结构上，适当扩大和提高对慢性病的门诊报销范围和比例，增加对健康教育、疾病预防的投入。

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[1]宋晓梧.中国社会体制改革30年回顾与展望［M］.北京：人民出版社，2008.

[2]深化医药卫生体制改革五项重点改革进展情况，人民网，http：//health.people.com.cn/GB/16872706.html。

[3]国务院医改办《深化医药卫生体制改革三年总结报告》。

[4]2011年卫生部医改阶段性评估调查结果。

[5]王同海，等.医保经办能力建设须有新作为［J］.中国医疗保险，2010（2）.

[6]郑功成.中国医疗保障改革与发展战略［J］东岳论丛，2010（10）.

[7]http：//finance.people.com.cn/GB/12749942.html.

[8]中国慢性病报告，http：//news.xinhuanet.com/politics/2011-05/28/c_121469448.htm.