目前建立气腹的方法常用的有Veress气腹针法、普通trocar穿刺法、可视trocar直视穿刺法等多种方法，这些方法又可分为闭合法和开放法两大类。选择何种方法置入trocar是由手术医生的习惯以及个人经验决定的，临床研究未证实何种建立气腹的方法绝对安全，最常用的方法是先行Veress气腹针闭合法及直接切开法后放置第一trocar，建立气腹及放置第一trocar最快的方法是普通锐性trocar直接穿刺法。

应用Veress气腹针闭合法一般选择肚脐上方或下方作为建立气腹的位置，对于既往有下腹部手术史的患者也可选择上腹部的Lee-Huang点及左上腹的Palmer点作为建立气腹及放置第一trocar的位置（图4-1A）。一般先在气腹位置做1cm的横弧形皮肤切口（对于右半结肠手术，一般选择脐下切口；对于左半结肠及直肠手术，一般选择脐上切口），切开皮肤及皮下筋膜至白线，用2把巾钳夹持脐部皮肤后尽可能上提并轻轻抖动，使内脏与前腹壁分开，始终保持脐部为腹腔最高点，将Veress气腹针经皮肤切口直接插入腹内（图4-1B），再接二氧化碳气源建立气腹。

当气腹针插入腹腔厚，如何验证针头是否进入腹腔呢？可将装满生理盐水的10ml注射器接在气腹针尾部后，拔除活塞芯杆，如果气腹针已进入腹腔，腹腔内的负压会将盐水迅速吸入。

待腹腔内气压达到1.33kPa（10mmHg）以上后，在气腹针穿刺部位，经已做好的皮肤切口做第一trocar穿刺。以2把巾钳牢固地固定好腹壁，以保证穿刺时不引起腹壁的凹入。穿刺锥的后端抵住手掌向穿刺锥和套管加压，示指伸直在trocar侧方（图4-2），防止trocar突然无控制的进入腹腔。带穿刺锥的trocar在持续渐增的压力下慢慢旋入。

研究发现，先用Veress气腹针建立气腹并不能完全将腹壁与内脏完全分离，该法仍有损伤腹腔内脏器的风险，而且容易导致皮下气肿。普通锐性trocar直接穿刺法免去Veress气腹针建立气腹这一环节，在肚脐周围皮肤做切口至皮下组织，再用2把巾钳提起腹壁，直接用锐性10mm trocar经切口插入腹腔（图4-3）。该方法适用于无既往腹部手术史、体型适中的患者。Jiang等人进行的一项荟萃分析纳入7项RCT研究（共有2 940女性患者），结果发现普通trocar直接穿刺法（1 415例）的安全性较Veress气腹针法（1 525例）更高，而且Veress气腹针法穿刺失败率更高。

对于应用闭合法建立气腹困难的患者，建议使用直接切开法插入第一trocar。该法又称为Hasson法，术者在脐周做长约1～2cm的皮肤切口至皮下，分离皮下组织及白线至腹膜后用血管钳钳夹。用1-0可吸收线穿过筋膜后将Hasson套管固定于筋膜缝合处，术毕时可用这些线关闭套管戳孔。

第一trocar插入后，应先置入腹腔镜，确定trocar进入腹腔而不是腹膜外，然后接上气源将二氧化碳充入腹腔，后在镜头监视下置入其他trocar。如果腹腔内有既往手术引起的粘连，可先在粘连对侧的腹部并结合肿瘤所在部位选择两处置入trocar，进行粘连分离。

若未使用具有防脱出功能的穿刺trocar，为了避免术中trocar反复移动、造成皮下气肿和高碳酸血症，应在每个trocar周围缝线固定（图4-4）。对于主操作trocar，由于需要经常进出纱条等，即便是使用了具有防脱出功能的穿刺trocar，也最好加以缝合固定，以免trocar脱出，引起皮下气肿和高碳酸血症。腹腔镜结直肠手术的trocar放置应根据不同的手术方式及外科医生经验决定，下文中将根据不同的腹腔镜结直肠手术介绍我科常用trocar放置方法。