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5.2 医疗服务中的成本核算
理论上，医院成本分摊到个体患者或者群体患者时（医疗服务连续且成本分布均匀），一般分为三个步骤：（St-Hilaire和 Crepeau，2000；Tan等，2009c）：
1.管理费用的分摊
向医疗部门分摊的医院管理费用（见5.2.1小节）。
2.间接成本的分摊
向患者分摊的部门管理费用（见5.2.2小节）。
3.直接成本的分摊
向患者分摊的部门直接成本（见5.2.3小节）。
5.2.1 管理费用的分摊
现有文献介绍了许多医院管理费用向医疗部门分摊的方法（Drummond等，2005；Williams等，1982）。其中最常用的是成本中心法（Finkler等，2007；St-Hilaire和Crepeau，2000）。成本中心法对医疗部门和管理部门进行了区分。医疗科室为患者提供医疗照护，可能涉及门诊、住院、实验室、手术室和放射等科室；管理部门不负责患者的照护，包括行政、设备管理、后勤保障等部门。管理费用可以通过不同的方法分到各医疗科室，如按住院时长或直接成本（Finkler等，2007；Horngren等，2006）。
另一个相似的方法是作业成本法。作业成本法并不是一种单独的分摊方法，而是强调准确识别分摊基础的重要性；分摊基础应能最直接地反映管理费用与医疗科室之间的成本效果关系（Cooper和Kaplan，1988）。医院管理费用是根据作业占用资源（例如按面积分摊住宿费用和按正式职工数量分摊管理费用）分摊到医疗科室的，而非采用通用分配基数对所有管理部门进行分摊，例如住院天数或直接成本（Drummond等，2005）。
在成本中心法或作业成本法中，现有文献描述了三种将管理费用分摊到医疗科室的方法。其中最简单的方法是直接分摊法，即将管理费用直接分摊到医疗科室，而不考虑管理部门间的相互作用（图5.2）。
图5.2 管理费用的直接分摊法
OD：管理部门；MD：医疗科室
第二种方法是阶梯分摊法。该方法对管理部门间的相互作用做了部分调整，将管理费用分段分摊到医疗科室和余下的管理部门中。阶梯分摊法描述了管理费用在管理部门间的单向分配。这也意味着确定管理部门的费用分摊顺序非常重要（图5.3）；即，第二位的管理部门费用不能分摊到第一位的管理部门。
将管理费用分摊到医疗科室的最后一种方法是交互分摊法，即将管理费用分摊到医疗科室和所有的管理部门。这种方法考虑到了管理费用在管理部门之间的相互分配，也就意味着要反复多次分摊以消除未分摊部分（图5.4）。
图5.3 管理费用的阶梯分摊法
图5.4 管理费用的交互分摊法
5.2.2 间接成本的分摊
部门间接成本指发生在医疗部门，但与患者无直接关系的成本。例如非医疗人员的薪酬和库存费用。成本中心法和作业成本法不适用于向患者进行成本分摊，因为两种方法评价的是医疗部门间的成本效果关系，而非与患者的关系。因而，可以使用下列方法进行部门间接成本向患者的分摊：（Finkler等，2007 ；Tan等，2009c）：
边际成本加价率法：
用加价率提高直接成本，进而将间接成本分摊到直接成本中；
加权统计法：
以服务时间为例，作为资源消耗的标的物，核算出每治疗分钟或住院日的成本；
相关数值法：
通过拟定医疗服务价值的基线加上患者使用额外服务产生的费用来建立每位患者的相对成本。
5.2.3 直接成本的分摊
直接成本指发生在医疗部门，且与患者直接相关的成本，如医务人员的薪酬（尤其是服务患者的医务人员）、药品和耗材等费用。
患者的直接成本是通过其接受的医疗服务数量以及服务的单位成本进行计算的（Drummond等，2005；Jackson，2000）。总的来说，有四种方法可以计算患者的直接成本（图5.5）。这些方法在确定医疗服务（总成本法和微观成本法）和医疗服务价值（自上而下和自下而上）的准确程度上各有不同（Tan等，2009b；Tan，2009）。
图5.5 医疗服务的识别与评估的准确度矩阵
Sources：Tan，2009；Tan et al.，2009b.
总成本法通过总水平来确定医疗服务，即将住院日作为医疗服务的唯一评价指标（Jackson，2000；Tan等，2009b）。自上而下的总成本法通过评价平均每例病患而确定住院日总量，而自下而上的总成本法则通过评价每个患者来确定住院日总量。
自上而下的微观成本法尽可能详尽地确定所有相关的医疗服务，但以每例病患的平均数为基础（Tan等，2009b；Wordsworth等，2005）。医疗服务可能包括员工的工作时间、实验室服务、医学影像服务、药品、医疗耗材和手术等。由于该方法不涉及患者个体水平的数据，所以不能进行成本的统计分析，也无法检测患者之间的差异（Clement Nee Shrive等，2009）。
自下而上的微观成本法对所有相关的医疗服务进行最为详尽的确认和评估。由于该方法评估的是每个患者的医疗服务，因此能够进行统计分析来判断患者接受单一医疗服务或医疗服务组合是否存在成本差异（Tan等，2009b；Wordsworth等，2005）。