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第一节 临时性血液净化血管通路
临时性血液净化血管通路是指能够迅速建立、立即使用的血管通路，以保证及时抢救。
一、临时性血液净化血管通路的适应证
1.急性肾衰竭。
2.慢性肾衰竭需建立长期性血管通路患者的过渡阶段。
3.肾移植前过渡期患者或肾移植后出现急性排异者。
4.急性中毒抢救。
5.血浆置换。
6.多脏器衰竭需进行连续性肾脏替代治疗。
7.腹膜透析患者因腹腔感染等原因暂停腹膜透析改为血液透析过渡等。
二、临时性血液净化血管通路的类型
1.中心静脉导管
为目前最常用的临时性血液净化血管通路，常用的插管部位为颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉等，采用Seldinger技术插管。颈内静脉插管以右侧优先，穿刺点选取甲状软骨上缘水平、胸锁乳突肌前缘、颈总动脉搏动点外侧0.5cm处。要求导管尖端到达上腔静脉入口处。其优点为血流量充足、感染率低、留置时间相对较长，但技术要求高，易出现血肿，一旦血肿压迫气管及颈动脉窦会危及生命，临床上建议此处插管尽量在B超引导下进行。股静脉插管以右侧优先，穿刺点选取腹股沟韧带下方2cm、股动脉搏动点内侧0.5～1cm处。要求导管尖端到达下腔静脉。股静脉插管操作相对简单、安全，但因解剖部位原因易出现导管贴壁、折弯、血流不畅、感染率高、患者活动受限等不良反应。锁骨下静脉插管则易出现血气胸，易损伤静脉内膜，形成血栓，同侧上肢静脉回流，不利于以后在同侧肢体行动静脉内瘘。故在实际工作中应注意以下几点：①颈内静脉应为首选的插管途径；②对要求留置时间短于2周的或者长期卧床的患者也可以选择股静脉，对初学者或技术不熟练者可首选股静脉插管；③尽量避免锁骨下静脉插管。④在外周静脉回路良好的情况下，尽量选择单腔管，降低再循环率。美国USRDS最新数据显示，2012年首次血液透析患者68.9%采用中心静脉导管作为血管通路，自体动静脉内瘘仅占19.4%。我国研究与上述结论相仿，即超过60%的血液透析患者首次血液透析采用的血管通路为中心静脉导管。因此，对于终末期肾病患者，提前建立长期性血管通路，避免临时行静脉置管才是保护患者有限的静脉的最好途径。
2.动静脉直接穿刺
动脉穿刺多选择足背动脉、桡动脉、肱动脉、股动脉，静脉穿刺多选择肘正中静脉、头静脉、股静脉。其优点为费用经济、操作简单迅速、再循环概率低、血流量尚充足；但缺点尚多，除透析中患者需局部制动外，血流量有时不易满足血液透析要求，透析后局部需加压包扎止血，造成患者行动不便，且多次穿刺易形成动脉瘤，同时损伤血管，影响日后内瘘制作，故应尽量少用。
3.动静脉外瘘
因其并发症较多，如出血、感染、脱出、外瘘处不能浸湿，且并发症如不及时处理易导致严重后果，故现在已被动静脉内瘘所取代。