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第三节 子宫颈癌筛查结果异常者的管理
子宫颈癌筛查目标人群：
•健康适龄妇女。
妇科检查中发现可疑浸润癌的处理：
•妇科检查中应对子宫颈进行全面视诊，对肉眼可疑子宫颈浸润癌者：
无需进行子宫颈癌筛查取样。
直接在子宫颈可疑部位行多点活检病理检查。
子宫颈的视诊
一、细胞学筛查
1.不满意细胞学结果的处理
•所有的细胞学标本中，不满意的细胞学标本应≤5%。
•对于采用传统制片的标本，这种不满意的标本通常是由于血细胞多、炎性反应或其他处理过程造成。
•液基细胞学中，不满意标本多是由于鳞状细胞不足所致。
•不满意的细胞学其存在子宫颈疾病的风险更高。
•不满意的细胞学标本用于检测上皮细胞的异常不可靠。
•一些HPV检测，由于缺乏对上皮细胞量的质控，不满意样本的HPV结果阴性并不可靠，可能存在假阴性的结果。
不满意细胞学结果的处理
•应重视不满意细胞学结果患者的处理。
•可2~4个月复查细胞学。
•如同时进行了HPV检测：
阳性者可转诊阴道镜检查或2~4个月细胞学复查。
阴性者2~4个月复查细胞学。
•2~4个月复查细胞学仍不满意，建议阴道镜检查。
2.子宫颈细胞学筛查异常者的处理
•细胞学阴性，每3年重复筛查。
•细胞学ASC-US：
首选HPV检测分流，若HPV阳性，阴道镜检查；HPV阴性，3年重复筛查。
或12个月复查细胞学。
无随访条件，阴道镜。
•细胞学>ASC-US，阴道镜检查。
（1）ASC-US者的管理
•目前建议对于ASC-US者首选HPV检测分流：
HPV阳性者转诊阴道镜检查。
HPV阴性者：
对于高质量的细胞学结果，其CIN2 +的风险低于单纯细胞学检测阴性妇女，其筛查间隔可为3年。
但对于细胞学医师及细胞学质控相对不足地区，复查间隔可为每12个月。
•或选择12个月的细胞学复查。
•对于没有随访条件的可直接转诊阴道镜。
ALTS研究：ASC-US
美国ASC-US及LSIL分流研究[ASCUS-LSIL Traige Study（ALTS）］比较了三种常用分流方法的有效性：
6个月后重复宫颈细胞学检查，对于细胞学判读为ASC-US的患者推荐行阴道镜检查。
HPV-DNA高危亚型检测，结果阳性的患者推荐行阴道镜检查。
立即阴道镜检查。
结果发现：
3种方法对CIN2及CIN3的检出同样安全有效。
单次的HPV-DNA检查可发现和诊断92.4%的CIN3患者。
对于推荐重复细胞学检查的患者如以ASC-US为阴道镜检测阈值，为了达到同样的敏感度（95.4%）需要2次的随访和推荐67.1%的患者行阴道镜检查。
同时还发现HPV-DNA检测在检出CIN3时至少与立即阴道镜检查
具有相同的敏感性，但仅使1/2的患者接受阴道镜检查。
细胞学ASC-US
来自于美国KPNC 2003~2010年965 360名30~64岁细胞学+HPV双项筛查结果发现，细胞学为ASC-US者基线时检出CIN3 +风险为1.3%，5年累计CIN3 +风险为2.6%。
在HPV阳性的ASC-US中基线时检出CIN3 +风险为2.2%，5年累计CIN3 +风险为6.8%，累计癌的风险为0.41%。
在HPV阴性的ASC-US中基线时检出CIN3 +风险为0.043%，5年累计CIN3 +风险为0.43%，累计癌的风险为0.050%。
两者差异有统计学意义。
（2）细胞学LSIL及以上异常者的管理
•建议直接转诊阴道镜检查。
•随着细胞学异常级别的升高，其CIN2 +风险明显增加，阴道镜检查及阴道镜检查后的管理时应仔细评估其筛查风险，根据其不同筛查风险不同管理。
（3）细胞学AGC处理
•细胞学AGC者其子宫颈癌前病变、浸润癌及其他部位肿瘤风险高，应重视其管理。
•应及时转诊阴道镜检查。
•阴道镜检查时应注意评估子宫颈管黏膜。
•对于存在子宫内膜癌高风险时应行子宫内膜取样。
二、HPV初筛
以HPV为基础的筛查
•2007年欧洲开始使用HPV检查作为子宫颈癌的一线初筛。
•2014年4月美国FDA批准cobas HPV检测可用于25岁及以上妇女的子宫颈癌初筛。
•加拿大、西班牙、挪威、意大利、澳大利亚等多国也将HPV检测用于子宫颈癌的初筛。
•我国也在试行以HPV为初筛的子宫颈癌筛查策略。
•建议筛查间隔为3~5年。
细胞学结果正常的人群中，不同高危型别HPV感染3年累计发生≥CIN2病变的风险
ATHENA研究：≥25岁人群，不同HR-HPV结果3年后CIN3+累积风险比较
ATHENA研究：相比细胞学（-），基线时HR-HPV（-）者3年后CIN3+的风险显著降低
ATHENA研究：基线时HR-HPV&细胞学联合筛查（-），相比单独HR-HPV（-），CIN3+累积发病率仅略微减少
HPV检测阳性者的管理
需进一步进行分流：
细胞学。
HPV16/18分型检测。
HPVmRNA检测。
HPVE6E7蛋白检测。
P16+Ki67双染。
甲基化检测等。
HPV阳性者CIN2+风险
大量研究发现：
HPV16/18阳性者的CIN2 +风险高于即刻转诊阴道镜检查的细胞学LSIL者，目前建议对于HPV16/18阳性者无需进行进一步分流，直接转诊阴道镜检查。
HPV16/18阴性其他亚型阳性者CIN2 +风险低于16/18阳性者，建议进一步分流，分流检测阳性者转诊阴道镜检查，分流检测阴性者12个月复查。
HPV检测阴性者其CIN2 +风险低于细胞学未见异常者，建议5年复查。
我国推荐的HPV初筛阳性者的管理
•适宜筛查年龄：30~64岁。
•HPV检测阴性者复查间隔：5年。
•HPV检测阳性者的管理：
选择1：细胞学分流
细胞学阴性：12个月复查。
≥ASC-US：阴道镜检查。
选择2：HPV16/18分型检测分流
HPV16/18阴性，其他高危型阳性+细胞学阴性：12个月复查；细胞学≥ASC-US行阴道镜。
HPV16/18阳性：阴道镜检查。
选择3：进行VIA检测分流
VIA阴性：12个月复查。
VIA阳性：阴道镜检查。
三、细胞学联合HPV检测
细胞学+HPV的联合筛查
•为最佳筛查策略。
•适用于经济发达的国家及地区。
•建议30岁及以上妇女每5年进行一次检查。
细胞学联合HPV检测筛查异常者的管理
•HPV阴性和细胞学阴性，每5年重复筛查。
•HPV阳性，细胞学阴性：
选择1：HPV高危亚型阳性：12个月复查。
选择2：HPV分型16/18阳性，阴道镜检查；其余高危型阳性：12个月复查。
•细胞学和HPV均阳性：
细胞学≥ASC-US，阴道镜检查。
•细胞学阳性，HPV阴性：
细胞学ASC-US：3年复查细胞学+HPV检测。
细胞学≥LSIL，阴道镜检查。
四、VIA筛查
VIA筛查
•VIA阴性妇女患CIN2 +的风险高于细胞学阴性妇女，略低于HPV阳性且细胞学阴性妇女，推荐每2年重复筛查。
•绝经期妇女因子宫颈萎缩严重影响VIA的筛查效果，不推荐使用VIA进行筛查。
VIA筛查
•适宜筛查年龄：30~64岁。
•适用于不具备细胞学、HPV检测的地区。
•筛查阴性者复查间隔：2年。
•筛查异常者的管理：
VIA阴性：每2年重复筛查。
VIA阳性：阴道镜检查。
小结
•子宫颈癌筛查结果异常的管理遵循风险分层的管理原则。
•临床工作中，基于不同的医疗机构，不同的医疗质量，面对不同患者时要遵循个体化的医疗原则。
•在遵循利益最大化、伤害最小化的同时，应避免过度医疗。