在世界范围内，食管癌是常见肿瘤的第八位，肿瘤相关死亡第6位。食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，恶性程度高，预后差，5年生存率约15%～25%，其中90%以上为鳞癌。目前食管癌的治疗仍以化疗、放疗和手术三大治疗手段为主。由于发病隐匿和恶劣的生物学行为，使得多数患者一经诊断已为晚期。随着多学科综合治疗理念在肿瘤治疗中的推广，单独手术适应证的范围越来越窄，更强调以解剖学、肿瘤生物学、临床特征、生活质量为基础的多学科综合治疗，试图进一步改善食管癌患者的生存和生活质量。

食管癌化疗药物的选择很有限，联合化疗的疗效在30%～40%之间，现阶段很难使化疗的疗效进一步提高，20多年也没有新细胞毒药物问世，但是化疗的地位却在不断提高，涉及术前化疗、同步放化疗、术后化疗和晚期姑息化疗等，原因是我们现在更重视“不同质量目的”下的综合治疗。化疗是肿瘤治疗中的全身治疗手段，也是综合治疗中最基本的方法，综合治疗是否成功取决于化疗是否有效和有效时间是否足够长。只有化疗敏感并且维持一定时间不出现快速进展的患者才可能在后续的治疗中获益，使治疗的疗效转化为生存的延长。

在不同治疗目的下制定化疗方案是现代化疗的原则，也是实体肿瘤多学科综合治疗的原则。化疗在食管癌的治疗中涉及术前后的辅助化疗及晚期姑息化疗，以往化疗持续做到疾病进展的理念已经不适合现在的综合治疗理念，适时、适度的联合放疗和其他局部治疗手段是必不可少的，只是各种情况下的治疗目的不同而已，部分患者放化疗联合是根治的目的，但更多的联合放疗是控制局部病灶改善生活质量。当前的化疗在食管癌综合治疗中仅仅是整体治疗中某一阶段的治疗方法，更多的目的是筛选敏感患者，为局部治疗提供机会。对于无治愈机会的晚期患者，关注生活质量的改善和维持是关键，切忌化疗持续进行或采用“高强度大剂量”的化疗。

新辅助治疗可使肿瘤降期、肿瘤活性降低，以利于手术切除，提高手术切除率（R0）和病理完全缓解率（PCR）。同时，化疗还可消灭潜在微小转移灶，从而提高局控率和总生存。自2009年AJCC/UICC的第7版食管癌TNM分期开始，将淋巴结转移情况根据阳性淋巴结数目分为N1～N3共3个等级。有研究证实，淋巴结转移是食管癌患者的独立预后因素，不同数目淋巴结转移患者5年生存率的差异有统计学意义，而多组淋巴结受累的患者即使手术彻底切除也效果不佳。淋巴结广泛转移者，手术治疗作为首选治疗也难以达到理想疗效，因此，术前有效的新辅助治疗显得尤为重要。近年来，很多临床研究探索了不同的新辅助治疗模式，从目前研究结果看，术前新辅助放疗未能带来生存获益，已较少应用，而新辅助化疗和同步化放疗则可带来明确的生存获益。

近年来，很多临床研究和荟萃分析探索了新辅助化疗联合手术对比单纯手术的疗效。越来越多的证据表明，新辅助化疗可为患者带来生存获益。其中英国的MRC OEO2研究和美国的RTOG 8911研究是其中最大的两个随机对照研究。

OEO2研究共入组802例患者（31%为鳞癌，66%为腺癌），随机分为术前化疗联合手术组（CS组）和单纯切除组（S组）。结果表明CS组的总体生存率优于S组（HR=0.79；95%CI：0.67～0.93， P=0.004）；死亡风险降低了21%。无病生存在CS组中也优于S组（HR=0.75；95%CI为0.63～0.89， P=0.001 4）。2009年长期随访的结果显示，CS组6年OS及无病生存期（DFS）均优于S组，亚组分析显示无论腺癌和鳞癌均有生存获益。美国的RTOG 8911入组了443例Ⅰ～Ⅲ期食管癌患者（51%鳞癌，44%腺癌），结果显示CS组和S组相比，OS（ P=0.53）、PFS（ P=0.50）和R0切除率（ P=0.513 7）差异均无显著性，只有R0切除能显著改善OS（ P<0.000 1）。

在鳞癌方面，Boonstra等于2011年报道的一项食管鳞癌Ⅲ期临床研究显示，术前化疗组（CS）与单纯手术组（S）相比延长了患者的DFS（HR=0.72，95%CI：0.52～1.00， P=0.02），也为患者带来了明显生存获益，中位总生存期为16个月 vs.12个月（ P=0.03）。在腺癌方面，Ychou等也于2011年报道了一项围术期化疗联合术后对比单纯手术在食管下段、胃食管结合部（EGJ）（60%）或胃腺癌的Ⅲ期临床研究。与单纯手术组相比，围术期化疗组显著改善了R0切除率（R0率：84% vs.73%； P<=0.04），有更好的OS（HR=0.69；95%CI：0.50～0.95； P=0.02）和5年DFS（34% vs.19%；HR=0.65；95% CI：0.48～0.89； P=0.003）。

一些Meta分析也得到类似的结论。2007年，来自澳大利亚的一项Meta分析结果表明新辅助化疗患者的2年生存率提高7%。本研究组于2011年更新的结果表明新辅助化疗可显著改善患者OS（ P=0.005），亚组分析显示新辅助化疗可降低腺癌患者的死亡风险（HR=0.83，95% CI：0.71～0.95， P=0.01）。Kidane等于2015年的Meta分析及Xu等于2012年的Meta分析均支持术前化疗的生存获益。

为评估围术期化疗的最佳时机，2012年日本Ando等的JCOG 9907研究首次探讨了手术与化疗的时间顺序问题，结果显示新辅助化疗显著提高患者OS（ P=0.01）和5年生存率（55% vs. 43%， P=0.04），该研究奠定了新辅助化疗在日本局部晚期食管癌治疗中的基础。

对于食管腺癌（包括食管胃结合部腺癌）患者，新辅助化疗有明确的证据。但对于食管鳞癌患者，西方研究数据并未提供有力的证据，Meta分析中各研究手术质量的不均一性使其结果受到争议。新辅助化疗对亚裔鳞癌患者的疗效仍值得继续探索。

在局部晚期食管癌的综合治疗中，术前单纯放疗优势在于局部病灶控制率高，术前全身化疗不仅更好地控制全身的微小转移灶，还能起到放疗增敏作用，但对于局部病灶控制率欠佳。多数临床研究和Meta分析都肯定了联合化放疗在食管癌新辅助治疗中的临床价值。

最有影响力的试验是2012年由van Hagen等发表的食管癌术前同步化放疗联合手术的CROSS研究。试验纳入了366名T1N1或T2～3N0～1患者，其中75%为腺癌，单独接受手术或术前化放疗。结果显示术前CRT组有显著的生存获益，两组中位OS分别为49.4 vs.24个月（ P=0.003），R0切除率分别为92% vs.67%（ P<0.001），PCR率达29%。根据组织学亚型（腺癌或鳞癌）的总生存曲线显示新辅助化放疗在各亚组之间生存益处是一致的。

CROSS试验之后，大多数荟萃分析表明，术前CRT比单纯手术提供显著的OS获益。王东斌等2016更新的分析报告中报告3年生存率增加（95%CI：1.14～1.39， P<0.001）。Sjoquist等发现术前CRT组的死亡HR为0.78。

近几年，中国学者也开展了多项前瞻性研究。中山大学肿瘤医院傅剑华教授牵头开展了全国多中心临床研究“局部进展食管鳞状细胞癌新辅助化放疗后手术与单纯手术对比的Ⅲ期临床试验（NEOCRTEC5010），于2016年ESMO大会上做了口头报告。研究选取可手术切除的ⅡB～Ⅲ期的初治食管鳞癌患者（n=451），分为术前化放疗组（CS）与单纯手术组（S）。结果表明，术前化放疗组对比单纯手术组R0切除率分别为98.4% vs.91.2%，（ P=0.002）；术前化放疗组对比单纯手术组1年、2年、3年生存率分别为90.0%和85.8%；75.7%和69.9%；72.6%和62.4%.（ P=0.035）。上述提示，对于ⅡB～Ⅲ期食管鳞癌患者，术前化放疗可提高R0切除率和PCR，降低术后病理分期，同时显著延长患者总生存。

CROSS研究结果证实了对于局部晚期食管腺癌，术前放化疗并手术明显优于单纯手术。然而该研究对于鳞癌的结论存在争议，该研究食管鳞癌患者仅为84例（23%），无法有力支持术前放化疗对食管鳞癌的优势一线地位。法国的FFCD9901研究虽入组的大部分为食管鳞癌患者，但其结果显示，术前放化疗并手术的预后并没有优于单纯手术。该研究结果同样存在争议，入组Ⅰ/Ⅱ期早期食管癌患者，术前放化疗组的围术期死亡率几乎是单纯手术组的3倍（11.1%对3.4%， P=0.049），原计划3年内入组380例患者，最终经历9年才入组了195例患者。在2016年NCCN指引中，术前放化疗与单纯手术都是可选的一线治疗。在如此背景下，NEOCRTEC5010研究完全入组局部晚期食管鳞癌患者，凭借其术前放化疗方案的高有效率与高安全性取得了阳性结果，有利于奠定术前放化疗并手术对于局部晚期食管鳞癌的优势一线治疗地位。

新辅助化放疗和新辅助化疗在可切除食管癌治疗均显示出生存优势，但两者的临床疗效孰优孰劣还没有定论。Pasquali等于2017年发表的Meta分析比较了新辅助化疗、放疗、化放疗或辅助化疗、放疗、化放疗或单纯手术的总生存率。新辅助治疗组较单纯手术组显示生存优势（HR=0.83，95%CI：0.76～0.90），而辅助治疗组无明显生存优势（HR=0.87，95%CI：0.67～1.14）。新辅助治疗的亚组分析显示，与单独手术相比，新辅助化放疗的疗效最优（HR=0.77，95%CI：0.68～0.87）。2017年，Deng等的Meta结果则显示在食管腺癌患者中，新辅助化放疗没有显著的生存获益（分别为46.3%和41.0%）。Herui等在2018年ASCO报道了一项Meta分析，显示新辅助化放疗+手术在OS和RFS方面要明显优于单纯手术（两者均为 P=0.000），5年生存率提高14%，无论在鳞癌还是腺癌都显示出了生存优势；新辅助化疗+手术在OS和RFS方面要明显优于单纯手术（两者均为 P=0.000），5年生存率提高10%，在生存优势上主要体现在腺癌，而在鳞癌上没有统计学差异。该研究证实了新辅助化放疗使食管鳞癌及腺癌均获益，而新辅助化疗可以使食管腺癌患者临床获益，食管癌新辅助化放疗优于新辅助化疗。

新辅助化放疗后至接受手术的间隔时间（time to surgery，TTS）尚未达成一致，一般为4～6周，主要考虑此时新辅助化放疗的不良反应消退，肿瘤退缩，手术野中的纤维化改变也较少。BasemAzab等在2018年ASCO GI报道了一项新辅助化放疗和手术间隔时间对食管癌患者病理完全缓解率、短期和长期总生存的影响的研究。该研究共纳入5 181名患者，81%为腺癌。根据CRT和手术间隔时间分为5组：15至37天、38至45天、46至53天、54至64天和65至90天。随着CRT和手术间隔的时间延长，PCR率逐渐升高，然而90天相关死亡率增加，OS逐渐缩短，提示虽然PCR随着CRT-S的延长而增加，但手术应尽量在CRT后65天内完成。当然，还需要更多的随机对照研究来验证这一结论。

食管癌新辅助化疗或新辅助化放疗的疗效和化疗方案的选择密切相关。氟尿嘧啶联合顺铂方案是应用最为广泛的化疗方案之一，但疗效并不满意。目前国际上关于不同新辅助化疗方案对比的前瞻性临床研究较少，因此并不能明确最佳的化疗方案。近几年，多项研究尝试回答这个问题，目前的研究结果均未改变顺铂+氟尿嘧啶的地位。Thomas R等在2017年ASCO报告了一项新辅助化疗中比较顺铂+氟尿嘧啶方案（CF）和紫杉醇+卡铂方案（CP）的回顾性分析，结果提示CF组和CP组在OS和PCR率方面无统计学差异，亚组分析显示，在未接受手术的患者中，CF组的OS优于CP组（ P<0.001），提示对拟行手术的患者，考虑到不良反应，更倾向选择CP方案，但如果患者拟行根治性化放疗，建议选择CF方案。Abraham G等在2018年ASCO上报道了比较诱导化放疗治疗食管癌的CROSS试验中的卡铂/紫杉醇方案（CP）和传统的顺铂/5-FU方案（CF）的一项研究。结果显示CF组较CP组获得更多生存获益（42个月 vs.29个月， P= 0.04），CF组有延长DFS的趋势（27个月 vs.17个月， P=0.08）。提示在肿瘤退缩和生存方面，卡铂/紫杉醇方案均劣于经典的顺铂/5-FU方案。Yan C等2018年ASCO会议中报道了一项Ⅲ期临床研究的结果，该研究评估了紫杉醇/5-Fu（TF）方案与顺铂/5-FU（PF）方案相比在局部晚期食管鳞癌（ESCC）的疗效和安全性。在TF和PF组之间3年DFS或3年PFS无显著差异（分别为44.3% vs.45.3%和48.8% vs.49.8%）。结论为TF方案没有显著延长患者的OS，与PF方案相比不良反应不同，可以是ESCC患者新辅助治疗中的一种选择。

新辅助治疗中三药联合方案是否优于两药方案，两项回顾性研究得出了相反的结论。Tiago等在2018年ASCO GI上报告了一项比较两药方案和三药方案对食管腺癌的疗效的回顾性分析。两组在RFS、OS和PCR方面均无统计学差异（ P=0.066、 P=0.353和 P=0.14）。Akina等在2018年ASCO一项比较双药和三药化疗方案治疗局部晚期食管癌/GE的回顾性分析。与双药相比，三药方案显著改善OS和DFS（4年OS：40% vs.31%， P = 0.008；4年DFS：33% vs.23%， P = 0.01），这种差异仅限于腺癌亚组（OS： P <0.001；DFS： P<0.001）；在SCC亚组中，OS和DFS相似（OS： P=0.77；DFS： P=0.82）。对于食管腺癌，优先推荐三药方案；对于食管鳞癌，三药方案不优于两药方案。

分子靶向药物应用于食管癌新辅助治疗的临床研究尚处于初步探索阶段，疗效并不十分明确，但已有一些临床试验初步探索了新辅助化放疗联合分子靶向药物的有效性。多项Ⅱ期临床研究评价西妥昔单抗、尼妥珠单抗、贝伐珠单抗等联合新辅助化放疗的疗效，结果不尽相同，但初步研究表明该治疗模式是可行的，值得进一步探索。Sandor S等2018 ASCO会议中报道了一项曲妥珠单抗（T）和帕妥珠单抗（P）在可切除的HER2 +食管腺癌患者新辅助化放疗（nCRT）中应用的可行性研究。结果显示33%的高PCR（13名患者），中位随访19.4个月，1年无进展生存率（PFS）和总生存率（OS）分别为85%和90%，提示在食管腺癌患者的新辅助化放疗中添加P和T是可行的，但具有额外的可接受的不良反应。

基于以上研究结果，目前西方国家对于食管腺癌推荐采用新辅助化疗或者新辅助化放疗，对于食管鳞癌，则推荐新辅助化放疗。而基于前述JCOG 9907的研究结果，日本对于Ⅱ～Ⅲ期食管鳞癌推荐新辅助化疗。由中国抗癌协会食管癌专业委员会制定的《食管癌规范化诊治指南》则提出了中国专家组的建议：治疗前临床分期为T3N0M0、T1～2伴淋巴结转移、T3～4伴或不伴淋巴结转移的可切除的胸段食管癌患者尤其是鳞癌患者，可采用术前化放疗。分子靶向药物可否用于新辅助治疗证据尚不明确，需进一步研究证实。此外，在新辅助治疗尤其是新辅助化放疗过程中需密切监测肿瘤对诱导治疗的敏感性及反应程度，对新辅助治疗无效的患者应及时行补救性手术治疗。

虽然新辅助化疗及新辅助化放疗在改善食管癌远期预后方面已显示出优势，但其对治疗中心诊治水平要求较高，需要疗前评估及多学科平台，因此在我国临床实践中应用并不多。相比而言，术后辅助治疗在我国应用更为广泛，但由于缺乏充分的循证医学证据，辅助治疗的疗效一直没有得到肯定。食管癌尤其是食管鳞癌可发生跳跃性淋巴结转移，即使术后病理检查为pN0的患者，也有约40%的患者发生淋巴结微转移。因此，辅助治疗作为手术治疗的补充，其重要性越来越受到重视。一般认为，辅助治疗可以降低由于手术局部切除不彻底或者淋巴结清扫不完全带来的复发或转移风险，消灭局部微小转移灶或者潜在的远处转移灶，从而减少肿瘤的复发和转移，提高手术的疗效。

目前，食管癌姑息术（R1或R2切除）后需要行术后辅助治疗已成为共识，但切除R0术后是否需要辅助治疗观点不一。2018年NCCN指南建议：①对于食管鳞癌患者，无论术前是否行新辅助治疗，只要R0切除，均无需术后治疗；②对于食管腺癌患者，如果术前未行新辅助治疗，则应根据术后病理情况决定术后辅助治疗，Tis及T1/N0、R0切除术后无需辅助治疗，T2N0的患者如果存在高危因素（低分化、淋巴管／神经受侵、年龄<50岁）可以考虑术后同步化放疗，≥T3或者N+的患者推荐术后行氟尿嘧啶为基础的同步化放疗，新增术后可单纯行辅助化疗；③对于接受新辅助治疗的食管腺癌患者，R0切除术后无论淋巴结状况均应行术后化疗。但由于指南循证医学证据来源主要为腺癌方面的研究数据，而我国食管癌的病理类型主要为鳞癌，因此2013年赫捷等主编的《食管癌规范化诊治指南（第2版）》提出了中国专家组的建议：①对于R0切除术后N+的鳞癌或腺癌患者建议行氟尿嘧啶为基础的化疗或放疗；②对于R0切除术后N0的患者，则根据病理类型选择相应的辅助治疗。鳞癌患者T1～2者建议观察，T3～4者建议观察或者行铂类／氟尿嘧啶为基础的化疗或者放疗。腺癌T1者建议观察，T2者根据高危因素的有无选择观察或行氟尿嘧啶为基础的化疗，T3～4者建议行氟尿嘧啶为基础的化疗或放疗。但该指南并未按照术前新辅助治疗情况进行区分，同时也缺乏有力的临床证据来证实。目前认为术后辅助治疗能有效降低复发风险，但是能否带来生存获益尚不明确。

食管鳞状细胞癌和腺癌的术后治疗策略存在很大不同。对于食管下段腺癌患者和食管胃结合部腺癌患者，已有研究证实围术期化疗或辅助化疗可改善患者OS和PFS。其中英国的MAGIC研究、法国的FNCLCC/FFCD研究等确定了围术期化疗作为腺癌标准治疗之一的地位。

食管鳞癌术后是否需要辅助化疗目前仍缺乏大样本前瞻性研究的临床数据。日本临床肿瘤研究组（JCOG）先后进行过2项关于食管鳞癌根治术后辅助化疗的随机对照研究，提示食管鳞癌术后化疗无明确获益，顺铂联合氟尿嘧啶辅助化疗也只是提高了有淋巴结转移的食管鳞癌患者的术后DFS，而并不改善患者的OS。也有几项临床研究支持食管鳞癌术后的辅助化疗。Lee等于2006年对接接受根治性切除的N+食管鳞癌患者进行了术后化疗的前瞻性研究，其3年无病生存率分别为47.6%和35.6%（47.66% vs.35.6%， P=0.049），表明术后化疗可能会延长根治性切除的淋巴结阳性的食管癌患者的无病生存期。

近年来，来自国内的临床回顾性分析均支持术后病理为淋巴结有转移的患者术后辅助化疗是需要的。其中Lyu等于2014年回顾性分析了349例R0切除术后N+食管鳞癌患者术后辅助治疗情况，结果显示辅助化疗组的DFS优于单纯手术组（ P=0.015）和辅助放疗组（ P=0.037），OS亦优于单纯手术组（ P=0.031）和辅助放疗组（ P=0.013），3年生存率为47.7% vs. 44.0% vs. 58.9%，多因素分析显示术后辅助化疗有显著的生存预测价值。

国外关于术后辅助化放疗的研究主要集中在胃食管结合部腺癌或胃癌，对我国食管癌术后治疗的指导意义有限。近几年一些前瞻性研究试图探讨术后放化疗食管鳞癌患者的作用。Lv等于2010年报道了一项围术期化放疗（CRT）治疗局部晚期胸段食管鳞癌（ESCC）前瞻性随机对照研究。术前CRT、术后CRT和单纯手术组（S）的中位PFS（48个月 vs. 61个月 vs. 39.5个月， P=0.033 1）和中位OS（56.5个月 vs. 72个月 vs. 41.5个月， P=0.015 3），虽然术后CRT组更显优势，但术前CRT与术后CRT组OS、PFS差异无统计学意义（ P> 0.05）。曹秀峰等报道了一项Ⅱ～Ⅲ期食管鳞癌术后同步放化疗的前瞻性随机对照研究，结果显示术后同步放化疗降低了局部复发率和远处转移率，同时提高了DFS和OS，两组中位OS分别为53.5个月和37个月（ P<0.05）。

在2017年另一项大规模非随机对照研究中，Hsu PK等比较了来自中国数据库的食管癌患者单独手术组和术后化放疗组（CRT）的生存情况。辅助CRT组和单纯手术组的3年OS为50% vs. 38%，中位OS为36.5个月 vs. 22.8个月（ P=0.006）；3年DFS为46% vs. 36%（ P=0.006），中位DFS为30.6个月 vs. 17.3个月（ P=0.006）；2年局部无复发率为87% vs. 77%（ P=0.003），提示与单独手术相比，食管切除术联合术后化放疗可以带来更长的生存和更低的局部复发率。

食管癌术后辅助治疗，无论是化疗、放疗还是放化疗联合，最大的问题是患者的耐受性差，能够按计划完成治疗是决定治疗成功与失败的关键。食管癌手术创伤大，术后恢复慢，又有较高的术后并发症发生率，这些都是术后治疗不能按时、按期完成进行的影响因素。另外，胸部食管手术对外科技术要求也高，不同的医院和医师手术的水平也相差较大，这也影响患者的预后。因此，目前的很多研究中这些影响因素太多，导致结果不同，也影响整体的判断和临床的指导意义。亚洲是ESCC高发区，相对欧美食管癌手术技术水平高，淋巴结清扫的范围和数目也不同，因此中国和日本的临床结果都要优于欧洲和北美进行的临床研究，手术技术的因素可能是影响研究结果的原因之一。

从现有临床研究看，食管癌术后辅助治疗仅对特定亚组有获益。对于术前未行新辅助治疗的患者，局部分期较晚（pⅢ期）、病理淋巴结阳性（N+）、局部浸润较深（PT4）及淋巴结转移较多（≥3枚）的患者，可行术后辅助放疗或同步化放疗，但在选择适当的辅助治疗模式之前，应充分评估患者的耐受情况。辅助化疗在提高DFS方面是有循证医学证据支持的，但OS能否获益尚需进一步证实。

很多随机对照研究已经比较根治性放化疗和单纯放疗治疗食管癌的疗效，不同研究采用的放疗剂量及化疗方案多存差异，因此结论难以一致，但总体显示，同步放化疗较单纯放疗可改善局部控制率，降低复发率，改善总生存。在对比放化疗与单纯放疗的临床研究中，RTOG 8501试验是唯一一项应用足够放疗剂量以及现代化疗方案的随机对照试验，结果显示，同期放化疗5年生存率明显优于单纯放疗，达到26%与0%，两组局部复发率分别为26%（CRT）与37%（RT），但同期放化疗组不良反应率较单纯放疗组高，为10%与2%；随着治疗时间持续至90天后，两者不良反应发生率便无差异。通过这个研究，充分证明了同期放化疗生存优势明显优于单纯放疗，也奠定了同期放化疗在食管癌治疗中的地位，同步放化疗已被美国NCCN推荐为治疗不可切除的食管癌的标准治疗方案。

PhiliP进行的多中心前瞻性随机临床试验比较了标准食管癌切除术与同期放化疗的疗效，结果显示放化组和手术组的2年生存率分别为58.3%、54.5%（ P=0.45），无统计学差异，提示同步放化疗与手术的治疗疗效相当。但Motoori等进行的关于T1bN0M0胸段食管鳞癌回顾性研究提出，根治性放化疗后出现局部复发和淋巴结复发的发生率显著高于单纯手术组。因此，对于放化疗是否可以取代手术作为早期食管癌的标准治疗，仍需要进一步进行随机对照临床研究。

目前，缺少大型随机试验比较新辅助放化疗联合手术、单纯手术和同期放化疗3种治疗的疗效。英国的一项前瞻性研究的结果显示，根治性放化疗、手术及新辅助放化疗三组的2年生存率分别为44.3%、56.2%、42.4%（ P=0.442），三组间无明显差异；3组中位生存也无区别，为22个月（dCRT）、30个月（S）、22个月（C+S）。在不同分期亚组分析中，Ⅰ～Ⅲ期3组无区别，Ⅳa期根治性放化疗优于手术或术前放化疗+手术。已经证实，对胸段食管腺癌，术前放化疗联合手术疗效更佳。CROSS研究表明组织学类型不是影响生存的预后因素；鳞癌的患者同腺癌患者一样，能从新辅助放化疗中获益；但是，局部晚期食管鳞癌的最佳治疗方案仍具有很大争议。此外，实际临床工作中，很多食管鳞癌患者属于胸上段肿瘤，手术难以切除颈部和锁骨上淋巴结，治疗后颈部区域和上纵隔复发率高；且这些区域如果术前经过放射治疗，术后出现吻合口瘘的风险将增加。局部晚期食管鳞癌的最佳治疗方案仍具有很大争议，需要更多的前瞻性研究在确定不同病理类型、分期和部位的治疗方案。

食管鳞癌在接受同步放化疗后仍有40%～60%患者出现局部复发，只有根治性手术才有可能治愈，但仍需衡量手术付出的代价。大多数姑息放/化疗的患者并不能从食管癌切除术中获益，对于局部进展期食管癌，手术的加入是否获益仍存争议。随着化学药物、分子靶向药物和放疗技术的进步，如初始不可切除患者从前期放疗和/或化疗中获益，“转化”为可切除病变，则有可能赢得根治性切除的机会，但对于此类患者，根治性切除是否一定能带来远期生存受益尚缺乏足够循证医学依据支持。部分研究提示，根治性放化疗后出现范围较小的局部复发的情况下，也可考虑挽救手术以改善生存。

初始不可切除的食管癌面临的核心问题是新辅助放化疗是否能成功降期并转化为可切除，以及根治手术能否改善远期生存。CROSS研究虽然针对为可切除人群，但术前放化疗的模式对于不可切除LAESCC提供了重要的参考依据。只有两项研究初步提示放化疗后手术可能获益，纳入人群主要为T3N0～1M0食管鳞癌，只有少部分T4，两项研究均认为手术的加入可增加局部控制率，但两组人群的2年生存率均相似，手术未能带来生存期的延长。随着可切除食管鳞癌术前治疗经验的积累，围术期安全性的可控度近年来得到提高，诱导化疗获益的不可切除局部进展期食管鳞癌中，后续有无可能施行根治性手术仍需开展前瞻性研究进行验证。

食管癌在我国以晚期患者为主，但在晚期患者中有大约5%～10%的患者经过放化疗可以长期生存，因此，对于晚期食管癌的姑息化疗就有了不同的目标。对于不同治疗目标的患者，采取什么强度的化疗、何时放疗或介入其他局部治疗手段是在治疗前应该考虑的。在治疗过程中，根据患者的治疗反应随时观察调整计划，抓住机会力争最好结果。对于可能获得长期生存的患者采取联合化疗或加用靶向治疗都是合适的，但对于转移广泛、没有局部联合放疗可能的患者，采用高强度的化疗达不到治疗目的，反而影响患者的生活质量，对于这样的患者，适当的化疗可能是最好的，维持生活质量是治疗的目的。

一旦化疗有效，食管癌患者以后的维持治疗和一线化疗失败后的二线化疗都是难题。化疗有效也不能持续化疗，积极行局部放疗是必需的选择。目前，还没有循证医学证据告诉我们如何维持治疗，因此一般化疗到连续两次PR或SD，建议休息，密切随访，一旦进展再根据进展时间选择是否原方案再化疗或更换方案。食管癌不同于其他消化道肿瘤，接受二线化疗的机会不多，需要严格的筛选患者，在一线化疗中有效（CR或PR）、PFS大于4个月，KPS评分>70分的患者可以考虑二线化疗，否则患者很难接受二线化疗，更不可能在二线化疗中获益。

目前，有关化疗治疗食管癌的Ⅲ期临床研究多来自西方国家，入组的患者多为腺癌，食管鳞癌符合循证医学要求的高级别证据相对缺乏。其原因在于我国食管癌高发区多为经济欠发达地区，PET-CT、胸腔镜、纵隔镜等检查费用的高昂限制了治疗前的分期，导致开展临床研究相对困难。另外，各学科、研究机构间的合作也不够紧密，因此，亟待大规模多中心前瞻性研究的开展提供循证医学证据，进而提高食管癌的诊治水平。

晚期食管癌的化疗已经不是以往的观点和理念，化疗的方式在晚期食管癌的整体治疗中仅仅是某一阶段的治疗手段，也是综合治疗中为局部治疗争取机会的方法，特别是对有治愈机会的少部分“寡转移”生物学行为患者，化疗在先期治疗中的作用至关重要，因此化疗科医师应该时时关注患者的治疗反应，尽早的筛选出这部分患者，提交多学科讨论，使食管癌的治疗更加合理化，使患者更加收益。

我国食管癌规范化诊治之路起步较晚，尽管2011年我国也制定了食管癌规范化诊治指南，但由于缺乏高级别循证医学证据，在临床实践中，多数医师仍更多地参考美国NCCN指南。美国NCCN指南所依据的临床研究数据多来自西方以食管腺癌为主的患者群体，而我国以食管鳞癌为主，NCCN指南又饱受争议。因此，在食管鳞癌患者中开展更多的前瞻性随机对照研究获得循证医学证据，以补充和完善食管癌NCCN指南和我国规范化诊治指南势在必行。

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