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第三章 食管癌诊疗进展
第一节 食管癌概述
一、流行病学
食管癌是指发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，具有显著的地域性分布差异和家族聚集性，全世界每年新发病例约48.2万人，且每年约40.6万人死于食管癌，居癌症死因顺位第6位。我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家，2012年中国食管癌新发病例数约为28.7万，发病率为21.2/10万。本病好发于50～65岁的中老年人，男性多于女性。
二、病因及发病机制
食管癌的发生与患者的食物中的致癌物质、食管长期慢性理化刺激和炎症、营养及遗传易感性等相关：
1.化学病因 亚硝胺。这类化合物及其前体分布很广，可在体内、外形成，致癌性强。在高发区的膳食、饮水、酸菜甚至患者的唾液中，亚硝酸盐含量均远较低发区为高。
2.生物性病因 真菌。在某些高发区的粮食、食管癌患者的上消化道中或切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌，其中某些真菌有致癌作用。有些真菌能促使亚硝胺及其前体的形成，更促进癌肿的发生。
3.缺乏某些维生素和微量元素 缺乏维生素A、维生素B 2、维生素C、钼、铁、锌、氟、硒等以及动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入不足，是食管癌高发区的一个共同特点。
4.烟、酒、热食、热饮、口腔不洁等因素 长期饮烈性酒、嗜好吸烟，食物过硬、过热、进食过快，引起慢性刺激、炎症、创伤或口腔不洁、龋齿等均可能与食管癌的发生有关。
5.食管癌遗传易感因素
三、临床表现
（一）早期症状
早期食管癌症状多不典型，常间歇、反复发作。主要表现为胸骨后不适、烧灼感、针刺样或牵拉样痛，进食通过缓慢并有滞留感，或轻度哽咽感。
（二）中晚期症状 1.进行性吞咽困难
进行性吞咽困难是中、晚期食管癌最典型的症状，开始为固体食物不能顺利咽下，继之半流质饮食受阻，最后流质饮食也难以咽下。
2.疼痛
表现为胸背部疼痛或不适感，为隐痛、刺痛或烧灼痛，进食时加重。
3.呕吐
食管病变引起的食管不全或完全梗阻，使分泌物引流不畅，多表现为患者呕吐泡沫状黏液或稠涎。
4.颈部、锁骨上肿块
是晚期食管癌常见体征，肿块为无痛性，进行性增大，质硬，多为左侧，也可是双侧。
5.声音嘶哑
当肿瘤直接侵犯或转移灶压迫喉返神经时出现声带麻痹，导致声音嘶哑。
6.出血
食管癌组织糜烂坏死、溃破或侵及大血管引起呕血或黑便，肿瘤侵及主动脉时可引起大出血死亡。
7.干咳
如压迫气管可出现气急、干咳，如形成食管瘘则发生进食呛咳。
四、诊断
1.纤维食管镜检查
该检查是食管癌最主要的确诊依据之一，不仅能直接观察病变范围和性状，还能直接获取病理以明确诊断。
2.超声内镜检查（endoscopic ultrasonography，EUS）
其优点是可以较精确地测定病变在食管壁内的浸润深度，利于明确临床分期。
3.食管造影
可全面直观地显示腔内病变，对病变长度估算较准确，能清楚显示黏膜破坏情况、食管腔狭窄程度、管壁蠕动功能、溃疡、穿孔等。
4.CT扫描
CT检查有助于准确判断中、晚期食管肿瘤的范围、病变外侵程度、邻近器官受累程度及淋巴结转移情况等。当食管发生肿瘤时，CT显示管壁呈环状或不规则增厚；CT上正常纵隔淋巴结的短径一般不超过10mm，直径若>15mm或食管旁和气管食管沟淋巴结长径≥5mm可视为异常。
5.PET-CT检查
可一次性提供原发肿瘤部位及淋巴结转移或远处脏器转移的范围，尤其在评估淋巴结和远处转移方面的准确率、敏感性、特异性均较CT、MRI、EUS要高。
6.浅表淋巴结超声检查
浅表淋巴结超声可以发现转移浅表淋巴结，根据超声血流情况和皮髓质界限的探查描述区分良恶性淋巴结。
五、食管癌的分段、分类和分期
（一）食管癌的分段
颈段自环状软骨到胸腔入口（下界胸骨上切迹）。胸内分三段：胸上段从胸腔入口到气管分叉（上界距门齿24cm）；胸中段为将气管分叉到食管胃交界部全长二等分之上半部（下界距门齿32cm）；胸下段为上述二等分之下半部（下界距门齿40cm）。
（二）食管癌的分类 1.食管癌的大体分型 （1）早期食管癌：
包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。
（2）中晚期食管癌：
包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。
2.食管癌组织学分类
在我国，食管癌的病理组织学类型以鳞状细胞癌最多见，约占97.6%，其次为腺癌，其他如黏液表皮样癌、腺样囊性癌、未分化癌、癌肉瘤等极少见。在西方国家则以腺癌为主（60%以上）。
（三）分期
2017年AICC/UICC发布第8版食管及食管胃交界部癌分期系统，包括食管及食管胃交界部癌TNM分期标准（表3-1）、术后病理分期（pTNM）、新辅助治疗后病理分期（ypTNM）和临床分期（cTNM，腺癌见表3-2，鳞癌见表3-3）。
表3-1 食管及食管胃交界部癌TNM分期标准
续表
表3-2 腺癌临床分期系统（cTNM）
表3-3 鳞癌临床分期系统（cTNM）
六、食管癌分期治疗模式（参照第8版AJCC食管癌分期）
（一）早期食管癌（TisN0M0～T1aN0M0）
早期食管癌中，病变局限在上皮层或黏膜固有层、黏膜肌层可行内镜下切除。目前早期食管癌的内镜下治疗主要包括内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）及内镜黏膜下隧道切除术（ESTD）。
术后定时复查食管内镜，发现局部复发或新的黏膜病灶可再行内镜下黏膜切除术或食管切除术。
（二）侵犯黏膜下层（T1b～3N0M0）
首选手术治疗，根据术后病理情况决定是否需要辅助放化疗。新版NCCN指南对根治性（R0）切除的胃食管结合部腺癌，其手术病理分期在pT2以上或淋巴结阳性患者，推荐术后辅助化疗或放化疗；但对R0切除的食管鳞癌，无论淋巴结有无转移均不推荐行任何术后辅助治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。
（三）局部进展期（T1b～3N1～3M0，T4aN0～3M0）
对于局部进展期食管鳞癌，近年来的临床指南着重强调术前诱导治疗，2017版指南就此更改为按照临床分期将cT1b～4aN0～＋作为术前诱导治疗的指征，并且推荐以同期放化疗作为食管鳞癌的诱导治疗方式。
与单纯手术相比较，不推荐术前放疗，术前放疗并不能改善生存率。但是对于术前检查发现肿瘤外侵明显、外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率。
对于不能手术的Ⅲ期患者，目前的标准治疗是放射治疗，有条件的医院可以开展同步放化疗的研究（含铂方案的化疗联合放射治疗）。
对于Ⅲ期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。
（四）不可切除（T4b，任何N，任何M；任何T，任何N，M1）
病变局限在胸部或颈段食管，首选根治性放化疗；如发现远处或广泛转移，以姑息治疗为主要手段，加或不加化疗，治疗目的为延长生命，提高生活质量。姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。
七、预后
食管癌的预后与初治时的分期和治疗方案密切相关，50%的患者在诊断时已为晚期，自然病程仅6～8个月，5年生存率为5%～7%。对于可切除的淋巴结阳性食管癌，国内报道手术加术后放化疗5年生存率为47.4%，术后放疗为38%，单纯手术为29.6%。最近，由傅剑华、刘孟忠教授牵头联合国内八家中心合作开展的一项新辅助放化疗并手术治疗局部晚期食管鳞癌的Ⅲ期临床试验（NEOCRTEC5010研究）表明：对比单纯手术组，术前放化疗的中位生存期（100.1个月 vs.66.5个月， P=0.025）、无病生存期（100.1个月 vs.41.7个月， P<0.001）。
（杨 杰 孙新臣 陈俊强 秦 嗪 张泽高 王玉婷 肖 琴）
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