食管癌是全球特别是我国高发的恶性肿瘤之一。2012年，世界范围内食管癌新发和死亡病例分别为455 800例和400 200例。中国国家癌症中心发布的2018年中国最新癌症数据显示，中国食管癌的死亡率居男性恶性肿瘤第4位，女性第六位。由于食管特殊的解剖位置和生理功能，食管癌患者营养不良的发生率高，居所有恶性肿瘤第1位。营养不良会对食管癌产生许多不利影响，包括降低患者的手术、放疗、化疗等治疗敏感性和精确性，增加治疗不良反应，延长住院时间，延缓患者身体恢复，进而降低近远期治疗疗效。因此，需要对食管癌患者进行积极的营养评估和营养治疗，以降低患者治疗期间体重下降，改善患者的营养状况，改善生活质量，减少不良反应，促进身体康复，提高治疗疗效。

食管癌患者营养不良的发生机制很复杂，包括肿瘤本身的因素以及治疗相关因素。肿瘤本身的因素又分为局部因素和全身因素。局部因素包括食管肿瘤及转移淋巴结所引起的吞咽梗阻、吞咽疼痛、胃食管反流、呛咳等可能明显影响患者进食的症状。全身因素则包括肿瘤及其分泌的相关因子所引起的厌食、早饱、负面情绪、基础代谢率增加以及代谢紊乱等。接受综合治疗的食管癌患者，手术、放疗、化疗所致的急性或晚期并发症同样可能成为食管癌营养不良的原因。

合理的营养治疗对食管癌患者的治疗和预后均具有积极的意义。对于手术患者来说，营养治疗可以为机体提供必需的能量和各种营养素，为手术进行营养储备，增加机体抵抗力和对手术耐受力，减少术后并发症和感染，促进伤口愈合及早日康复。Tomoko开展了一项研究，探讨胸腔镜下食管癌切除术后肠内营养的疗效，该研究纳入50例经胸腔镜食管癌食管切除术的患者，并分为两组：肠外营养（PN，n=25），肠内营养（EN，n=25）。结果发现，EN组术后第14天患者体重下降率显著低于PN组［（3.0%±3.2%） vs.（4.0%±3.6%）， P=0.020］。PN组术后肺炎的发生率明显高于EN组（30.4% vs.12.5%）。

对于放疗患者来说，围放疗期的营养治疗可以保持食管癌患者的体重，提高放疗的敏感性和精确度，降低放疗不良反应，使更多的患者能够完成放疗，进而提高患者的近期和远期疗效。吕家华等对222例食管癌同步放化疗患者按2：1比例随机分为试验组（同步放化疗联合肠内营养组）和对照组（同步放化疗组）。试验组在同步放化疗及自然饮食的基础之上，根据患者吞咽梗阻程度、饮食结构和进食量不同给予10～25kcal/（kg·d）的能全素肠内营养制剂补充。结果显示，肠内营养可以减少食管癌患者放化疗期间体重、白蛋白和血红蛋白的丢失，提高患者营养状况和治疗耐受性，降低不良反应发生率。

对于接受化疗的食管癌患者，营养治疗可以增加化疗期间及化疗后营养物质摄入的数量和质量，促进患者顺利完成化疗，并且能从化疗中更好更快的恢复，从而获得更好的治疗疗效和生活质量。刘欣等将84例接受术后辅助化疗的食管癌患者分为肠内营养（EN）组和对照组。EN组在日常饮食习惯的基础上联合空肠造瘘管肠内营养支持治疗，对照组按日常饮食习惯经口进食。结果发现，EN组和对照组相比，营养状态明显改善，血浆白蛋白等明显升高，白细胞及中性粒细胞减少发生率显著降低，差异均有统计学意义（ P<0.05）。

营养诊断是营养治疗的前提，没有营养诊断就没有营养治疗。因此，所有食管癌患者在确诊后均应该进行营养诊断。营养诊断采用三级诊断体系。营养筛查是营养诊断的第一步，包括营养风险筛查、营养不良风险筛查、营养不良筛查三方面，可以分别采用NRS 2002（nutritional risk screening 2002）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）或者营养不良筛查工具（malnutrition screening tool，MST）、理想体重和BMI进行筛查。营养评估是营养不良的二级诊断，通过评估主要判断患者有无营养不良及其严重程度。常用的营养评估量表有SGA、PG-SGA等。SGA是ASPEN推荐的临床营养评估工具，其目的是发现营养不良并对营养不良进行分级。PG-SGA是专门为肿瘤患者设计的肿瘤特异性营养评估工具，由患者自我评估和医务人员评估两部分组成，具体内容包括体重、进食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢需求、体格检查7个方面。营养评估应该在患者入院后48小时内完成，由护士、医师和营养师共同实施。在营养评估基础上，为了进一步了解营养不良的类型及导致营养不良的原因，分析营养不良是否合并代谢紊乱及器官功能障碍，需要进一步进行综合测定，即营养不良的三级诊断。综合测定的内容包括应激程度、炎症反应、能量消耗水平、代谢状况、器官功能、人体组成、心理状况等方面，应该在入院后72小时内完成。在准确而全面的营养诊断后，对于存在营养不良的患者应该及时给予营养治疗，并且根据患者营养不良的程度，选择不同的营养治疗方案。

营养治疗的途径包括肠内营养和肠外营养两种方式。肠内营养是指通过口服或管饲途径，经过肠道补充机体代谢所需的营养物质。肠外营养指通过静脉途径提供机体所需要的蛋白质、氨基酸、糖类、电解质、微量元素等营养物质以达到营养治疗的方法。食管癌手术患者术后早期给予肠内营养，有助于改善营养状态、促进切口愈合、减少并发症、缩短住院时间。Han回顾性分析了中晚期食管癌患者术后早期肠内营养（EEN）与全肠外营养（TPN）的疗效和安全性。该研究共纳入665例行食管切除术的食管或食管胃结合部患者，并分为全肠外营养组（n=262）和早期肠内营养组（n=403）。结果显示，肠内营养组术后住院时间明显缩短（15.6天 vs. 22.5天， P<0.01），相应的肠内营养组的治疗花费明显低于肠外营养组。两组患者的吻合口瘘和临床疗效没有显著差异。而另外几项研究也同样证实了早期EN在食管切除术后48小时内开始，安全，经济，且有利于减少术后并发症，促进肠道运动的早期恢复以及全身炎症的恢复。一项随机对照研究纳入91例接受新辅助化疗（氟尿嘧啶、顺铂和多柔比星）治疗的食管癌患者，随机分为肠内营养（n=47）或肠外营养（n=44），并比较两组化疗相关毒性的发生率。两组患者总能量摄入相同。化疗期间，两者患者的白蛋白水平和体重下降水平无明显差异。肠内营养组白细胞减少症和3/4级中性粒细胞减少比肠外营养组更低（白细胞减少：17% vs. 41%， P=0.011；中性粒细胞减少：36% vs. 66%， P=0.005）。肠内营养组淋巴细胞减少和血小板减少症的发生率更少，但没有统计学意义。因此，肠内营养相对于肠外营养更具有优势，因此只要患者存在或部分存在胃肠道消化吸收功能，就应尽可能考虑肠内营养。

口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）是以特殊医学用途食品经口服途径摄入，补充日常饮食的不足。ONS是食管癌患者肠内营养的首选途径。部分食管癌患者可能因为食管管腔被肿瘤堵塞或被纵隔肿大淋巴结压迫进而导致完全或不完全梗阻及吞咽障碍。当单纯ONS不能满足患者全部的营养需求时，应该考虑给予管饲营养。管饲分为两大类，一类是经鼻安置导管，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中；二是经皮造瘘安置导管，包括微创（内镜协助）和外科手术下各类造瘘技术。经鼻置管是最常用的肠内营养管饲途径，具有无创、简便、经济等优点，其缺点是可能导致鼻咽部刺激、溃疡、出血、导管脱出或堵塞、反流性肺炎等并发症。如果患者管饲时间短于4周，可选择经鼻管饲，但如果管饲时间需预计超过4周，为避免经鼻管饲的并发症，可考虑选择经皮内镜下胃造瘘术（percustanous endoscopic gastrostomy，PEG）或空肠造瘘术（percustanous endoscopic jejunostomy，PEJ）。PEG/PEJ创伤小，可使用数月至数年，能够满足长期管饲喂养的需求。当管腔完全堵塞导致鼻饲管或PEG/PEJ无法安置时，可采取手术下胃或空肠造瘘。管饲导管远端位置的选择对于营养治疗的效果和并发症有重要影响。在选择位置时，应充分评估患者的胃动力情况和发生误吸风险的高低，如果患者胃动力基本正常，在误吸风险低的情况下，首选经胃途径。

部分或完全覆盖的自我扩张金属支架常被推荐用于缓解晚期食管癌的吞咽困难和维持患者的营养。一项前瞻性研究纳入81例食管鳞状细胞癌患者，分别接受食管支架（n=7）、鼻胃管（n=19）、手术造口（n=26）喂养和口服营养补充（n=29），以比较治疗期间营养状况和生活质量的变化。各组患者的平均体重均有相似的下降，放化疗结束时平均变化为-6.41%±5.21%。但与其他组相比，支架组的疼痛更明显，血浆白蛋白和生活质量下降更明显。各种管饲方式各有利弊，在选择营养途径前应进行内镜和影像学检查，记录肿瘤的位置、长度和狭窄程度，以选择最合适的管饲方式。

如果患者无法实施肠内营养或肠内营养无法完全满足正常人体需要，需肠内营养联合肠外营养或全肠外营养。肠外营养输注途径包括经外周静脉的和经中心静脉的途径。经外周静脉的肠外营养途径简便易行，但容易早期发生静脉炎，不宜长期使用。经外周静脉的肠外营养途径主要适应证：①短期肠外营养（<2周）、营养液渗透压低于1 200mOsm/（kg·H ₂O）；②中心静脉置管禁忌或不愿置管；③导管相关感染或有脓毒症。当肠外营养超过2周或营养液渗透压高于1 200mOsm/（kg·H ₂O）时，应经中心静脉进行肠外营养，包括经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。

患者能量需求的准确预测是临床营养治疗的前提。能量需求的预测方法有测定法（measurement）和估算法（estimation）。测定法相对精准，但操作复杂；估算法操作方便，应用范围更广。Harris-Bend-eict及其改良公式至今一直作为临床上计算机体基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）的经典公式。食管癌患者的能量需求随着肿瘤分期、患者一般状况、治疗方式和不良反应等而不同。一项研究对8例行经胸食管切除术并行淋巴结清扫的男性食管癌采用间接量热法评估静息能量消耗并与8例男性健康对照者进行比较。结果发现，食管癌患者术前测量静息能量消耗/体重显著高于对照组［23.3±2.1kcal/（kg·d）和20.4±1.6kcal/（kg·d）］。食管癌患者术后7天和14天，静息能量消耗/体重分别升高至27.3±3.5kcal/（kg·d）和23.7±5.07kcal/（kg·d）。另一项研究则评估了20例胃肠道癌患者（食管，n=3；胃，n=9；结直肠癌，n=8）的静息能量消耗（resting energy expenditure，REE），并将其与20例健康对照组进行比较。患者的REE（1 274.5kcal）与对照组的REE（1 445.5kcal）相似。目前对食管癌放疗患者的日常能量需求尚无确切的数据和准确计算方法，当无法准确和个体化测量时，一般推荐能量需求量为25～30kcal/（kg·d）。

食管癌患者所需的营养素主要包括糖类、脂肪、蛋白质、水、电解质、微量元素和维生素。三大营养物质（糖类、脂肪和蛋白质）的代谢是机体供能和维持人体生命活动及内环境稳定最重要的因素，也是制定营养方案时首要考虑的因素。肿瘤细胞糖酵解能力是正常细胞的20～30倍，理论上应该减少糖类在总能量中的供能比例，提高蛋白质、脂肪的供能比例。脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.8～1.0g/kg，相当于氮0.15g/kg。部分肿瘤患者随代谢的变化可以提高到1.5～2.0g/（kg·d）。氨基酸提供机体最直接、最有效的氮源。静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，直接参与合成代谢，且无异性蛋白不良反应。水是维持生命的必需物质，也是营养治疗的重要成分。一般成人每日需水量为30～50ml/（kg·d），但受代谢情况、年龄、体力、温度和膳食等影响较大。对于食管癌放疗患者，由于吞咽梗阻和食管放射性炎症，食管分泌物较多且通过口腔排出，因此需要更多的水分摄入。

ω-3 PUFA包括α-亚麻酸（α-Linolenic acid，ALA）、二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）和二十二碳六烯酸。食管癌治疗期间，补充ω-3PUFA有利于保持或增加体重，提高免疫力，降低炎性反应，提高患者生活质量。Aiko等开展的一项研究共纳入28例接受手术的食管癌患者。11例患者接受传统肠内营养方案（对照组），而另外17个患者接受富含ω-3多不饱和脂肪酸（试验组）。研究者发现，ω-3多不饱和脂肪酸明显抑制了患者术后血小板的减少。试验组D-二聚体水平明显降低。血浆IL-8的水平在术后第1天和第3天明显降低。另外，该研究还证实了ω-3脂肪酸的抗炎效应。Miyata的研究共纳入61例新辅助化疗的食管癌患者并随机分为富含ω-3脂肪酸的肠内营养组（n=31）或ω-3脂肪酸含量较少的肠内营养组（n=30）。富含ω-3脂肪酸的肠内营养组每日剂量900mg，而ω-3脂肪酸含量较少组为250mg。结果显示，在3/4级白细胞减少症的发生率和中性粒细胞减少率，两组没有显著差异（ P>0.05）。然而，ω-3富含组口腔炎和腹泻的发生率明显少于ω-3脂肪酸较少组。另外，该研究还发现，ω-3脂肪酸对肝脏还有一定的保护作用，ω-3富含组天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶水平显著低于ω-3脂肪酸较少组（ P=0.012和 P=0.015）。Fietkau R等的研究则显示，富含ω-3PUFA的肠内营养配方相对于标准营养配方更能改善食管癌放疗患者的营养状况和生活质量。

在食管癌手术、化疗和放疗等抗肿瘤治疗以及营养治疗过程中，医师/营养师应该定期对营养治疗的疗效和不良反应进行评价，以监控患者营养治疗的效果，必要时调整营养治疗方案。营养治疗疗效评价指标根据反应速度快慢，分为快速反应指标、中速反应指标和慢速反应指标。快速反应指标通常每周测量1～2次，必要时每天测量1次，包括体重、血常规、电解质、肝肾功能、炎症参数、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、放化疗不良反应等。中速反应指标通常每月测量1～2次，包括人体测量参数、人体成分分析、生存质量评估、体能评估、肿瘤病灶评估、晚期放化疗不良反应等。慢速反应指标主要是生存分析，通常每3月至半年测量一次。

经过手术、化疗、放疗等综合手段，肿瘤得到控制或消除之后，延长生存时间、提高生活质量成为肿瘤患者康复的主要目的。营养状况是决定患者康复速度和康复程度的重要因素。因此，对于处于康复期的患者，仍然需要对其进行营养状况监测，以便于对营养不良进行早期识别，进而开展家庭饮食指导及营养治疗。ONS是家庭营养最主要的方式，是对患者经口摄入营养不足的重要补充。患者家庭营养治疗要求医师为患者选择和建立适宜的营养途径，制定营养方案，监测营养并发症并对营养过程进行管理。家庭营养主要依靠患者和家属实施，因此应在出院前对患者及家属进行教育和培训，以保证家庭营养治疗的有效性和安全性。家庭肿瘤患者营养的监测和随访非常重要，医护人员应及时了解治疗效果并选择维持或调整治疗方案。随访可通过门诊、电话、网络及上门访视等多种方式实施。随访内容包括患者的肿瘤治疗情况、胃肠道功能、营养目标量的完成情况、营养状况指标及生活质量评价、并发症情况等。

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