近年来，四川大学华西医院全面分析了医院在新医改背景及互联网时代面临的挑战与机遇，结合医院自身实际，提出了医院发展四大战略：以临床创新为抓手的技术领先战略；以激发个人活力为目的的人才战略；以精细化管理为核心的成本领先战略；以构建医疗生态圈为宗旨的区域战略。

结合本章理论，本节着重介绍四川大学华西医院所实施的以临床创新为抓手的技术领先战略以及以精细化管理为核心的成本领先战略。

当下，供给侧改革对医院发展提出了新的挑战，要求医院减量提质、优化资源配置、精细化管理。基于此，华西医院决定“勤修内功”，加强自身一流学科建设，即内涵建设。

首先，医院运用SWOT分析法全面分析自身学科现状。

2019年，在复旦大学最佳医院排行榜中连续九年排名全国第二、中国医学科学院中国医院科技影响力排行榜中连续五年拔得头筹，在国内学科实力稳居第一方阵。医院临床医学专业在全球基本科学指标数据库（essential science indicators，ESI）（国际上由第三方评价最具影响力和最具公认的评价工具）中排名380位，在全球所有医疗机构中排名前1‰，处于国际顶尖水平。

2019年，经过127年的建设与发展，医院现拥有4 300张病床，11个教育部国家重点学科（含2个重点培育学科），年门急诊量突破530万人次。拥有国家重点实验室、首批2011国家级协同创新中心、生物治疗转化中心、国家级临床研究中心、国家老年疾病临床医学研究中心、循证医学中心、人类疾病生物治疗教育部重点实验室、移植工程移植免疫卫健委重点实验室、GCP、GLP新药创制基地等在内的8个国家级、16个省部级研究平台；还拥有开放性实验室43个以及公共实验技术中心、实验猕猴繁育基地、疾病生物标本库、动物实验中心等公共服务平台，为医院学科发展奠定了坚实的基础。同时医院“内培外引”建立了一支高水平、规模化、3 200余人的动态专兼职的科研队伍，为医院学科建设注入了持久的新鲜活力。

医院拔尖专科、高端人才较少。尽管医院整体学科实力较强，但顶尖专科及人才与国内同梯队医院相比仍存在差距，即缺乏奇山异水。在2015年复旦大学最佳医院专科排行榜中，医院仅有6个专科进入全国前三。同时，2016年医院仅有院士1名，大大落后于国内同级医院。ESI仍未进入国际顶尖水平。

2016年2月，教育部印发《教育部2016年工作要点》的通知，要求加快世界一流大学和一流学科建设，制订“双一流”实施办法。新政的出台，为医院坚持以学科卓越发展为指引、不断改革创新、全面推进学院/医院精细化管理及“双一流”建设提供了宝贵的机会与舞台。

2016年全国卫生与健康大会号召将全民健康融入全部政策，加大卫生事业投入，推进现代医院管理，医院正式进入供给侧改革的浪潮供给侧改革的重点是三医联动。

华西医院偏居西南，地处经济欠发达地区，所能获取的发展资源相较北上广等一线城市相去甚远。另一方面，医院能从地方政府所获取的支持较为有限，更多的需要自身“造血”。

药品零加成、医保单病种付费、药品耗材费用控制等一系列新政，无疑将引发医院新一轮的变革。除了愈加严格的国家政策制度，日益严峻的医疗市场环境同样给医院发展带来新的挑战。国家于2001年开放医疗市场准入制后，大批民营医院涌入医疗行业，其先进的企业式管理手段势必对国内现行医院带来冲击。在寻求自身发展同时，医院必须走出一条可持续发展之路，由“粗犷式”规模扩张向“精细化”的内涵建设转变。

医院在SWOT分析后，决定采取优势-机会战略（SO战略），利用自身学科的优势，不断提升内涵建设，同时借力“双一流”建设，鼓励全院创新，不断提升国内外知名度，打造自身特色，最终确定了以临床创新为抓手的技术领先战略。

临床创新需要医院一流学科建设为支撑。医院在决定开展学科建设之始，首先确定自身临床专科影响力发展的定位或目标。几个专科或亚专业达到全国第一，或进入全国前三、前五、前十，都需要精确量化，并将细分目标下达到基层。

找准自身发展定位后，医院下一步着力确定发展方向，制订了医院一流学科建设的内涵——“六个一流”。

●一流人才队伍为支撑

●一流医疗技术与质量为基础

●一流人才培养体系为核心

●一流临床科研与创新为引领

●一流医院管理为引擎

●一流后勤服务为保障

一个木桶能装多少水，不是由最高的那个木条决定，而是由最短的木条决定的。这就是管理学中著名的木桶原理（buckets effect / cannikin law），由美国管理学家彼得·德鲁克（Peter Drucker）提出。学科建设同样适用木桶原理，需要“六个一流”齐头并进，缺一不可。

因此，华西医院总结了一流学科建设的八条思路：①凝练学科方向加强优势亚专业发展；②构建合理的人才梯队；③加强临床诊治能力建设；④着力开展国际国内前沿技术；⑤构建临床科研创新体系；⑥建立胜任力为导向的教学体系；⑦建立高端国际交流与合作平台；⑧构建共赢生态圈-华西特色医联体。

医院在明确一流学科建设思路后，围绕医院战略相继出台一系列临床创新政策，以保障医院战略的顺利实施落地。

2013年，华西医院提出了学科卓越发展“1·3·5”工程，很快在全院如火如荼地开展起来。医院每年提供1亿元专项经费，鼓励各学科以全国第一、全国前三、全国前五为目标积极申报交叉学科、三级学科、亚专业、特色专病和专项技术等建设项目，为各学科的蓬勃发展以及全院临床创新打下了坚实的基础。

2006年，医院设立临床新技术创新基金。设立以来，医院每年提供1 000万元预算，鼓励全院各临床医技科室申报。平均每年有2～3项临床新技术通过基金申请，顺利开展。其中心脏内科陈茂主任的经导管主动脉瓣植入术更是在国际舞台上进行现场演示，获得海内外专家一致认可，极大提升了医院心脏内科领域在国内外学科及品牌影响力。

医院以绩效、职称考评这双无形的手，鼓励全院开展临床技术创新。建立了四维度医疗工作评价体系，分为投入时间量、体力劳动及技巧水平、承受压力水平及脑力劳动及判断水平。以此鼓励临床多开展新技术、新术式，鼓励开展大手术、诊治疑难危急重症。

如前一部分所述，当下包括愈加规范严格的国家政策制度以及日益严峻的医疗市场环境都给医院发展带来了新的挑战。国家于2001年开放医疗市场准入制后，大批民营医院涌入医疗行业，其先进的企业式管理手段使国内医院开始将注意力集中到医院运营管理。

首先，四川大学华西医院运用SWOT分析法全面分析自身管理现状。

近20年来，医院规模飞速拓展，院区面积增长超过2倍，业务建筑面积扩大近6倍，开放床位增加到1.5倍，院区拓展到3个，固定资产翻了7倍，大型设备增加了60多台，在空间、床位、设备等方面亟须科学合理地规划与布局；其次，为适应医疗服务拓展需求，医院人力资源规模大幅增长，在职员工数量是20年前的4倍，在人力评估与配置管理方面同样对精细化管理有较高需求。

医院在国内公立医院普遍仍在关心规模扩张的时期，率先意识到医院内涵建设的重要性。于早年即派出团队赴中国台湾等地学习专业的医院运营管理经验，并率先引入专科经营助理培训制度，培养了具有系统化的运营管理理论体系的专业团队，为下一步的全面运营管理奠定了人、财、物等基础。

医院所需人力等运营成本增大。如前所述，医院在近年来的跨越式发展中积累了较大的体量，一定程度上增加了医院运营成本负荷。如果没有精细化、科学化的运营管理，无疑将阻碍医院进一步的可持续发展。

国家鼓励现代医院管理。如前所述，近年来国家相继出台文件，大力提倡现代医院管理的建设，形成了良好的外部环境与政策支持。包括2019年1月30日最新发布的《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号），即明确将运营效率作为三级公立医院绩效考核的四大指标之一，为精细化管理的发展与深化奠定了极好的契机。

随着我国卫生健康医疗体制改革的不断深化，我国公立医院面临着一系列政策与运营理念等调整，如药品零加成的实施、医保单病种付费方式的改变、医药费用的控制、成本管理的新要求等。这些政策方面的调整与改变，均对我国公立医院的现代化、职业化运营提出了更高的标准与要求，无疑将引发医院新一轮的变革。

如第一章第三节所述，2018年3月召开的十三届全国人大一次会议上，通过了国务院机构改革方案，包括重组国家卫生健康委员会以及新设国家医疗保障局等。其中，国家医疗保障局将过去分别由不同部委负责的保险监管集中整合，“三保合一”，成为了最大的医疗和药品支付方以及“超级采购方”，有权决定药品和医疗价格，大幅提升医保局议价与监管能力，从而显著加强了政府监管与规范的力度；同时，随着新时代医改政策的推进，政府拨款逐步减少，医院更需要提高自身运营管理水平，自负盈亏。

医院在进行SWOT分析后，认识到医院在寻求自身发展同时，必须走出一条可持续发展之路，由“粗犷式治理”向“精细化管理”转变。因此，医院最终决定采取优势-威胁战略（ST战略），利用自身运营管理的优势，规避或减少外部环境所带来的威胁，部署了以精细化管理为核心的成本领先战略，关注自身运营效率。

如前所述，成本领先战略的实施关键在于医院如何在行业内通过提供价廉物美的医疗服务取得领先优势，力争以最低的费用成本提供同质量的医疗服务。但作为知识密集型的医院，不能一味以牺牲学科建设及技术创新为代价，应持续关注并改善自身在日常运营中的细微环节及质量安全，杜绝医院内部各种浪费及因质量安全导致的成本升高，即医院精细化管理。精细化管理的内涵包括“三高三重”：高标准、高质量、高效率；重落实、重基础、重细节。

医院为满足精细化管理的新要求，于2005年9月组建了运营管理部，2009年3月增加了经管科。运营管理部主要负责全院资源配置、运行管理与绩效核算，是医院精细化管理的中坚力量（图2-3）。同时，医院整合运营管理部等部门建立了全院综合运营管理体系（图2-4）。

医院精细化管理针对其管理侧重点又细分为多种模式，如运营精细化管理、医疗精细化管理、行政精细化管理等。

医院运营精细化管理主要包括工作负荷、工作效率、成本控制、卫生经济学四大指标。

包括门诊工作量、住院工作量、手术/操作量等。通过横向、纵向比较分析，确保医院日常工作负荷维持正常高效发展。

包括平均住院日、床位使用率、术前等待时间等。以平均住院日精细化管理为例。医院将国内外医院平均住院日作为参考指标，通过分析管理找准自身在所有医院中的位置，以制订我院平均住院日总体目标，再将总体目标分解到科室、医疗组，结合往年数据制订基准值，以进行定期基准比较及异动管理。

包括单病种费用控制等。医院通过对病种成本深入分析，找准成本控制点。这里以医院针对急性阑尾炎单病种付费的成本控制为例。医院首先通过大数据分析急性阑尾炎出院患者费用情况，再进行费用构成比例分析，对不同科室、医疗组、治疗方式的费用差异进行细致分析。然后，医院对用量前十位的药品、耗材使用情况，包括使用患者数量、单价、使用患者比例等进行逐一分析，探讨合理性。最后，对单价超过100元的药品、耗材使用情况进行细致分析，对照临床路径探讨其使用的合理性，最终达到平均费用控制在医保支付金额范围内的目标。

包括药品占比、材料占比等。医院对上述指标进行拆分细化，分解为医院层面、科室层面、医疗组层面。同时结合国家政策要求、手术/非手术科室实际情况及历年数据为参考建立控制基准，逐年、逐季、逐月地动态溯源比较。并对出现的异常进行精细化分析，找准问题根源，制订针对性解决方案，并持续跟进整改情况。

针对医疗精细化管理，医院建立了医疗核心指标两级考核体系，大体与运营指标相一致，加入了对医疗质量与安全的关注。一级指标分为工作负荷、工作效率、医疗质量、卫生经济学四类，每个一级指标又根据其评估内容细化为多个二级指标。通过二级指标进行实时考核分析，实现医疗精细化管理（表2-3）。

针对行政精细化管理，医院建立了行政关键绩效指标（key performance indicator，KPI）考核体系。医院行政部门常存在组织臃肿、人员工作效率不高、职能分工不明确、考核指标难量化等问题。针对上述问题，通过KPI考核体系将医院目标层层细化到每一个人，使每个人均能明确自己的核心工作责任，真正发挥绩效导向作用，最终实现行政精细化管理（表2-4）。