本讲的内容就是一般教材所说的太阳病变证，不过做了重新组织。

变证的涵义有二。

一是变化了的证。太阳病最基本的证候是太阳中风、太阳伤寒，还有太阳温病和太阳蓄水证。有的人只承认太阳中风和太阳伤寒，是不完备的。基本证候发生变化可成为一个新的病证，称变证。新证有它独特的病机。若是原有病机的侧重点略有变化则不算。如太阳伤寒发展成为太阳伤寒兼喘证不算变证，仅是原有病机的侧重点有所不同而已。这种变证包括六经中其他经的典型病证，如太阳伤寒发展为阳明病的白虎汤证，这个白虎汤证对于原有的太阳伤寒就是变证。

二是变异了的证。它与太阳伤寒变异成为太阳伤寒兼喘证也不同，必须要有病机的较大变化才算，如蓄水证。太阳病就是太阳生理功能系统发生异常的改变。蓄水证病位在膀胱，但与太阳病的典型表现和典型类型太阳中风、太阳伤寒是显著不同的，它的主要问题不是卫气闭郁而是膀胱气化失司。故蓄水证是太阳病中变异了的类型。又如邪热犯肺证，肺与太阳的生理功能有密切关系，直接点说就是太阳包括肺，“六经辨证”中除了太阳讨论肺的问题外，其他不讨论，故肺实际上是从属于太阳的。膀胱与肺都主表，主卫气，肺的作用更为重要，风热犯肺，邪在肺卫，在温病学中称“太阴温病”，故邪热犯肺证是太阳病的变异类型，与太阳中风、太阳伤寒显著不同，它更接近于太阴温病。太阳蓄水证与邪热犯肺证，从发展变化的角度讲属于太阳病变证，从其病变的本质来说也是太阳本证，是一类变异了的太阳本证。注意：太阴温病不是阳明病。阳明病的典型类型是阳明经证的白虎汤证与阳明腑证的承气汤证。肠热下利证的病位在肠，属于阳明的范围，是里实热证。它与典型的阳明病经、腑证燥热内盛的病机不同，它的病机是湿热，故它可以看作是阳明病的变异证。

变化了的证与变异了的证，这两个概念仲景未明确划分，后世也混用。在太阳病变证中，主要讨论变化了的证，也涉及变异了的证；在阳明病中则主要讨论变异了的证，也涉及变化了的证。

前面在伤寒学绪论中讲过疾病的变化有四个层次。一是证内的变化，如太阳伤寒从不发热变化为太阳伤寒发热。二是经内的变化，如太阳中风证变异为蓄水证，白虎汤证演变为承气汤证。三是传经，如太阳中风演变为阳明白虎汤证这类典型的阳明证，或肠热下利证这类变异的阳明证。四是外感疾病可演变为内伤杂病。变证主要讨论了后三方面。

变证的辨证论治，如何来把握？

《伤寒论》第16条的 “观其脉证，知犯何逆，随证治之”，就是其基本原则。脉证，在这里是指脉症，是辨证论治的基本依据，是疾病的临床表现，但不是辨证论治的全部依据，仲景也不仅仅靠脉症，还有其他，如外感疾病的一般传变规律等。逆，不是指误治，误治导致了病机的转化才叫逆。如表证误下后表证仍在，不叫逆，因病机、疾病的性质没有发生改变，不叫逆。逆就是病机的转化。掌握病机的转化，对于变证来说，就是要认识病机的转化，然后针对新的病机来治疗。所以“知犯何逆”就是掌握病机。辨证论治就是通过脉症等依据来认识病机。张仲景从坏病这一特殊例子，揭示了辨证论治最一般的规律。邓绍先先生说“平脉证，论病机，因病机立治法，选方用药”就是指的辨证论治的一般规律。

严格来说，坏病与变证是两回事，但仲景提出的12字诊疗原则对于坏病、变证都适用，故今天不纠缠强分之。坏病是无法用六经来统率的病证。一般来说是变证的重证，不具有六经主证的特征与表现。但坏病是属于变证的范畴。

下面谈谈太阳病变证的分类。

变证固然重要，但它不是六经辨证的主线，而是辅线。首先要把六经证候的基本类型把握住，分清主次。学习变证更重要的是掌握辨证论治的基本方法。仲景通过这些例子示范出如何通过六经、八纲的方法来认识这些病证，而针对其病机进行处理。从疾病发展变化的主线就是邪正斗争，分为邪气实与正气虚两个方面，故变证大致分为两类，一则以邪气盛实为主的实证，二则以正气虚为主的虚证。实证又可分为两类，一则重点影响某一脏腑的生理功能，另一类重点影响全身气机的升降出入。但分类是人为的、相对的，某些病证以影响某脏腑为主，就放在第一类；某些病证影响多个脏腑且以气机失调为主就放在第二类。如太阳病误治以后表邪常内犯胃或肠。犯胃可以形成热扰胸膈的栀子豉汤类证，可以形成胃热炽盛的白虎汤类证，可以形成肠热下利的葛根黄芩黄连汤证。着重影响气机升降的有两组，一组以中焦为主的病变，就是结胸和痞证。这两者可归为阳明病，作为阳明病的变异类型。其病位都在胃脘，都是实热，具体说是湿热胶结在胃脘形成。结胸胶结较重，称实中之实；痞证相对来说，胶结的程度轻，称实中之虚。故常言“结胸为实，痞证为虚”，此处就如言“太阳伤寒是表实，太阳中风是表虚”一样，伤寒-中风都是表实，结胸-痞证都是里实，只不过壅滞或胶结的程度不同，正气损伤的程度不同而已。结胸-痞证都是中焦为主的病变，但是影响到了上焦和下焦。另一组是以下焦为主的病变——蓄水与蓄血。我认为蓄血证放到太阳病篇是为了与蓄水鉴别，而本不应该放在太阳篇。以正气虚为主的变证着重讨论了三组——心阳虚、脾阳虚、肾阳虚。还有肺阳虚、肝阳虚，但传统上一般不这样讲，故仲景在讨论中也未正式提出两者。在本节着重于心阳虚。

为了更好地突出六经主线，将可以作为主经基本证候的各经病证，原则上都放到六经本证中去讨论。上面谈到的太阳温病、太阳蓄水，阳明热扰胸膈、阳明燥热内盛，太阴脾阳虚证，少阴肾阳虚证，均各归其经讨论。

辨证要做到表里明，寒热明，虚实明。这是本证、变证、坏病辨证论治都要遵守的原则。下面结合一些代表性条文，深入讨论一下这个问题。

《伤寒论》第56条辨表里证： “伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。”伤寒头痛，特别是前额痛伴有发热而恶寒不明显，再兼有大便不利者，很似阳明腑实证，但其小便清长，说明没有里热，仍为太阳表郁偏重，肺失肃降而致，仍当针对病机解表发汗。

第70条辨虚实证： “发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。”发汗后恶寒的程度加剧，说明伤了正气。还需要具体去分析，可能是太阳伤寒发汗不当，转化为太阳中风，或者是太阳病发汗后伤阳甚而转化为少阴病。发汗后但热不寒是阳明病，具体治疗以调胃承气汤为例。第60条： “下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。”值得注意的是，读《伤寒论》原文涉及具体的阴阳、寒热、表里、虚实要搞清楚具体是指什么。汗下之后恶寒或振寒，首先是表虚，表阳不足，在表的卫阳损伤不能正常温煦。里阳可能伤也可能不伤。但此人脉微细，重点在微，微为阳虚。第281条： “少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”这就是肾阳不足，里阳不足。所以第60条为内外俱虚故也。

第11条辨寒热真假： “病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”是辨寒热真假的指导性条文。程郊倩注说“情则无假”。我认为固然存在“情则无假”，也要谨防“假情”。如有些患者脉很弱，是阳虚的脉，问欲饮否，答欲冷饮。此时就要详细审察，必要时可再诊脉，再看舌苔是不是燥而无津，甚至还可诊趺阳。除了冷饮这一点外，其他都是阳气不足的现象，那么就可以判断喜冷饮为“假情”。还可再问饮热后是否不舒，患者可答是喜冷饮，但热饮下后无不舒之感，即可进一步确认。伤寒五版教材在少阴病记载了徐国桢的一则医案：患者浑身发热，开门窗，卧地，仍觉不舒，欲下井以自处。亲属都曰热证。欲饮，但接过水后又放置不饮。说明不是真正的大热。后医仔细判断用四逆类的处方进行救治。第11条的“皮肤”“骨髓”首先是据实描述。临床上手摸尺肤刚开始觉得很热，久而觉有一股寒气从骨髓中透出来；也有反例，刚开始觉其冷，渐而觉热透出。当然在实际临床也可以从比喻的角度来理解。

寒热真假普遍存在，且轻症重症都可以存在。故《中医基础理论》中“热极则寒，寒极则热”只讲到“极”这一点，欠妥。医学可以用阴阳学说来指导，但并不能用阴阳学说来替代。第120条： “太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐。以医吐之所致也，此为小逆。”本条就是用一个具体的例子来说明《素问•调经论》中的“阴虚生内热”，这里的“阴虚”是指里虚，具体来说就是脾虚不运，阳气不能正常布散，聚集在胸中，局部阳气有余而出现的假热现象，其根本问题是脾阳不足，脾虚不运造成的。关上脉细数，脉数一般主热，在此把数脉与细脉放在一起提示是虚，是阴虚，是里虚，是脾虚。腹中饥一般作为热，口不能食为脾虚不运，脾为仓廩之官，统六腑亦主纳谷；不喜糜粥、欲食冷食，阳虚一般不喜冷，但局部有热，胸中有热，热饮食入胃会发生格拒，故欲冷食。朝食暮吐是虚寒性呕吐，如果真正是大热证那就该食入即吐。张仲景的条文最后特别强调“此为小逆”，就是提醒大家不要一出现格拒现象就认为是重症。第122条： “病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。”补充说明第120条，虚乃数，虚冷故吐。

表里先后治则是一个重要的治疗原则。

表里同病一般先表后里；若里证重急当先治其里；若表里都重，或表里都不重，或有其他特殊情况可以表里两解。违背表里治则也算误治。张仲景对此非常重视，反复强调，也将其列为治疗变证的重要原则。第92条： “病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。”这里的脉沉紧扣第323条 “少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”即脉沉而微细。发热、头痛为太阳，脉沉微为少阴阳气不足，若无其他特殊情况可以考虑表里同治，温阳解表，用麻黄细辛附子汤。用麻黄细辛附子汤无好转就不能再解表，说明此人阳气虚损程度较重，只能温里。“若不差，身体疼痛，”即使表证很明显也当温里用四逆汤。本条体现了如下认识：其一，外感疾病只要体现了一丝有从表而解的机会就要尽量利用。叶天士“入营犹可透热转气”虽然谈的具体问题不同，但体现外感疾病解表优先的思想是一致的。本条是病已入三阴只要有向外宣透的机会就要充分利用，发热、头痛说明正邪斗争的趋向性还存在着向上向外之势。其二，少阴阳气不足若是不能向外发散，要迅速扶助少阴阳气，防止疾病全陷入少阴。到了少阴，救治就非常困难。第58条： “凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”第59条： “大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。”两条共同谈了一个问题，疾病的治疗是以阴阳平和为目的。太阳病的治疗固然以汗法为主，但八法皆可解表。如第92条里虚程度较重，完全可以用补法去治太阳病。任何一个治法只要运用恰当能够使阴阳自和，阳气津液恢复都能够达到治疗目的，不要局限于一法一方。

在这里主要讨论肠热下利证和肠热下痢证。至于太阳温病证放到太阳本证中讨论，热扰胸膈证、胃热炽盛证则放到阳明病中讨论。

肠热下利证的代表条文是《伤寒论》第34条： “太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”本条可以视为一条插入注文之条文，插入的是“脉促者，表未解也”，将其抽出则变为：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”

本条是借太阳中风证的下后变化证来说明阳明的变异证——肠热下利证。

本证的成因可因太阳中风证下后，邪热内陷于肠道而形成，也可因肠道直接感受湿热病邪而成。

肠热下利证的典型表现为：下利，喘而汗出。

下利为“利遂不止”，说明本证下利非常重。表现为下黄稠粪水，暴注下迫，泄下之物黄、热、湿、臭，肛门灼热，即《素问•至真要大论》所说：“暴注下迫，皆属于热”。多伴见发热、口渴、舌红苔腻、脉滑数。

肠热下利证的病机为大肠湿热，故本证也可称为大肠湿热证。为热邪夹湿邪侵犯肠道，逼迫津液下行而成。

治法为清利大肠湿热。

代表方为葛根黄芩黄连汤。

葛根半斤　甘草二两，炙　黄芩 三两　 黄连三两

上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓。分温再服。

本方主药为黄连，黄芩协助黄连清肠热。葛根一则升清以止泻，二则升津以除湿而止泻。炙甘草为一般性的扶正药。

关于本证还有两个问题要讨论一下：

第一是第34条中插入的“脉促者，表未解也”。此“脉促”与第21条“脉促胸满”的“脉促”是一回事，是脉急促浮起，如水漂木的浮，不是脉数而一止。脉急促浮起与下之后其气上冲者的实际意义是一样的，说明此人的正气有向上向外抗御病邪的可能性。外感疾病只要有一丝从外解的可能性都要利用，表未解，故可以考虑表未解而出现腹泻，解表又止腹泻的代表处方应该是葛根汤或桂枝加葛根汤；表证能够宣散，里热自然能够消除。也可以考虑葛根芩连汤，因有表证也有里证，里证重急可侧重在治里，而且葛根芩连汤这个处方的确有表里两解的作用。

第二是“喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”“喘而汗出”是本证的伴见症。单从症状字面看类似于麻杏甘石汤的“汗出而喘”。麻杏甘石汤证肺热壅盛可以溢于大肠，出现下利，另外，麻杏甘石汤服后也可出现轻微的下利，因石膏毕竟是重镇下行。故下利、喘、汗为麻杏甘石汤证与葛根芩连汤证的共同症状。其区别在：其一，升降的侧重点不同：利是向下，喘是向上。葛根芩连汤重点是“利遂不止”，在此重点上伴有喘，主次分明。大肠与肺为表里，大肠湿热影响到肺及表，伴有轻微的喘，里热影响到表出现汗出。其二，邪气性质不同：麻杏甘石汤是燥热邪，本证是湿热为患，故多数汗具有黏手的特征。只要尺肤黏手，兼夹湿邪为患即成立。这也说明即使单纯脏腑的病变，也会影响到升降出入，只不过它的侧重点在脏腑，毕竟以下利为主，故用葛根芩连汤清热除湿止利。

本证为肠热证，应属阳明病，但所受邪气为湿热，非典型阳明病，属阳明病变异证。

下面谈谈葛根芩连汤的临床应用。

从正用来说，用其清热止利的作用，治疗湿热下注所致的肠热下利证；或用其清热止利兼解表的作用治疗肠热下利兼表证。

从借用来说，用其清热止利的作用，通过清除湿热病邪，治疗湿热壅滞而致的肠热下痢证。

从变用来说，本方可看作清热透疹之剂，可用于治疗麻疹不透，里有湿热蕴结者。

本方有无表证皆可用。我用此方治严重麻疹小儿一例。身热昏睡，其疹似斑，深紫色，几乎看不到白色的皮肤，疹以斑见，还带一点下利。我认为麻疹必透，利也得治。用葛根芩连汤加紫草入血凉血，次日，见效，斑开始转为疹，开始见有白色的皮肤，下利基本止住，眼睛已睁开，原方继续。其基本原则是在外宣透，在内清湿热。

湿热下痢类证，包括两个类似的证，一是湿热下痢证，二是湿热下痢兼呕证。重点讨论湿热下痢证。

湿热下痢类证的代表条文是第172条： “太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”论述湿热壅遏而致的肠热下痢证及其兼呕证证治。

理解这个条文的重点是要了解“太阳与少阳合病”及其与下利的关系。太阳与少阳合病，首先指疾病的来源为太阳与少阳合病。太阳病与少阳病均可转化为阳明病，太阳病转化为阳明病一般特点偏于气滞，少阳病转化为阳明病的一般特点为偏于津伤，但本证由太阳少阳合病转化而来，表现出气滞为主，津停为湿的肠热下痢证。少阳病的病机有两个要点，一是胆火内炽，一是枢机不利，作为本证的少阳病侧重在胆火内炽。其次太阳与少阳合病可能在本证中仍然存在，但不是主要的，还出现阳明下痢，即形成三阳同病。三阳同病，按合病治主病，按并病治急者，均当以阳明为主。治阳明之病既可直治阳明，也可通过治少阳达到治阳明的目的。本条所论则重在治少阳以治阳明，故用黄芩汤，清热除湿，调气止痢。若伴有呕吐者，一方面说明气滞较重，另一方面说明正气有向上抗邪之机，故当因势利导，增强宣透之力，选用黄芩加半夏生姜汤。

湿热下痢证的典型表现为：下利。

这种下利表现为下利不爽，肛门灼热，甚则下痢脓血，应该称为“滞下”。为少阳胆火内炽兼表气闭郁，热邪不能外散，内迫阳明。常伴有腹痛或里急后重，为肝胆失于疏泄，影响大肠传导。

可伴有比较明显的身热口苦、咽干、舌质红、脉弦数等少阳病的典型表现和轻微身痛、恶寒的太阳病典型表现。此外还常见小便黄赤、苔黄腻等湿热为病的表现。

本条湿热下痢证的病机为太阳少阳合病，胆火内炽，内迫阳明。本证原发为太阳少阳合病，以少阳病为主，属少阳病兼证；虽然当前主要病变在阳明，但阳明之病可治从少阳，以治少阳为主。本证原发亦可属太阳病兼证，合病为感邪后直接发生，继发的三阳同病，也可由太阳病转化而成，故归于太阳变证中讨论。

本证治法为清热燥湿，调理肝脾。也可以说是清热止痢。

代表方是黄芩汤。

黄芩三两　芍药二两　甘草二两，炙　大枣十二枚，擘

上四味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。

黄芩苦寒，以清少阳胆火为主，兼清阳明，既能燥湿止利，又兼能调畅气机。白芍药疏肝胆，调和肝脾；利大小便而泄热。炙甘草、大枣调和脾胃而扶正。

下面说说黄芩汤的临床应用

正用。

治少阳胆火内炽而致的湿热痢，针对滞下不爽，“理气则后重自除”。推而广之，可以用于以此为基础的兼夹证。

若兼有呕可用黄芩加半夏生姜汤，即本方加半夏半升洗，生姜一两半而成。黄芩加半夏生姜汤也可以看作是小柴胡汤去人参、柴胡，加芍药而成，这样说能更好地认识本方有较强的调畅气机的作用。

借用。

治阳明湿热蕴结的肠热下痢证与下利证。推而广之，可以用于以此为基础的兼夹证。

变用。

在临床上治疗湿热痢疾时，我更喜用张洁古由本方变化而成的芍药汤，由于增强了调气调血的药物，配伍更全面，对湿热下利有着更好的效果，在治疗痢疾上，中医绝对有效，其效不比西医差。用中医方法治疗痢疾，不光能治好病，还不会影响脾胃的消化功能。有一年红星路上某幼儿园发生痢疾流行，家长领回孩子分别求医，我一侄孙子来我处求医，用芍药汤加减很快治愈，回园后，老师反映这孩子饮食一点儿都没受影响。

正气虚为主的太阳变证，主要是虚寒证，从疾病性质来说属三阴病，一般讨论心阳虚证、脾阳虚证、肾阳虚证。脾阳虚证、肾阳虚证我放在太阴病、少阴病中讨论，在这里就讨论心阳虚证。

心阳虚证也是少阴病，只是相对说来属少阴寒化证中的轻者，所以放在这里讨论。以后讨论少阴病时，就集中讨论肾阳虚证。

心阳虚的患者临床表现一般都比较少。我反复强调症状具有二重性，一是邪气损伤人体正气，影响身体正常生理功能，出现的失调现象；二是正气抗御邪气，出现的反应现象。由于心阳虚，正气无力抗邪，因此临床表现比较少。判断心阳虚证除了临床脉症外，还要注意两点：一是发病急，二是常有过汗的经历。汗为心之液，过汗伤人阳气，全身各处的阳气均可受损，若其人素来某处阳气不足，则易伤该处之阳，比如表虚之人易伤表阳，里虚之人易伤里阳，虽无虚，但“汗为心之液”，也可伤心阳。若其人素有心阳虚，故弱者先伤，先伤心阳；或过汗也会伤及心阳。这都会形成心阳虚证。

心阳虚心悸证的代表条文是《伤寒论》第64条： “发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”

心阳虚心悸证的典型表现就是心悸。

条文“心下悸”一说为胃脘部跳动，一说就是指心悸，两者都成立，因此证较重急，故宜从后者。

常常伴有“叉手自冒心”。中医判断虚实的基本方法是喜按为虚，拒按为实，但在此处不适用。心悸是重症，不管是虚是实，患者都会按心，以重镇来安心、宁心。热性的患者，瘀血的患者都有可能出现，但必然有相应的热象及瘀血的征象作为凭据。条文中其成因是急性的发汗过多而立即出现较重急的心悸，原则上就可以判断是心阳虚证。

心阳虚心悸证的病机是心阳虚。

心阳虚心悸证的基本治法是温心阳。心的生理功能主要是保持血脉的正常通行，故使心阳恢复的同时还要宣通，故称其治法为温通心阳，恢复并且促使心阳的布散。

心阳虚心悸证的代表处方是桂枝甘草汤。

桂枝四两，去皮　甘草二两，灸

上二味，以水三升，煮取一升，去滓。顿服。

桂枝甘草汤代表的治法是辛甘化阳，既可以化脾阳，也可以化心阳。化心阳，体现了《难经•十四难》所说的“损其心者，调其营卫”。两味可以是桂枝重用，也可以是甘草重用，也可以是等量。若桂枝大于甘草的量，其通行之力就比较突出，而且效果峻猛。“以水三升，煮取一升”接近四逆汤的煎煮时间，可以认为是煎煮时间较短，重在取其气，是温通心阳的峻剂。顿服不是说服一次就好了，是迅速恢复心阳后，接下来再用缓剂慢慢调理。

在临床上，单用桂枝5～10g，泡10min，服后可以出现脉搏加快，脉搏有力，血压升高，可以看出它确实有温通心阳的实际效果。当然这里说服用桂枝后血压升高，并不能说明桂枝不能用于高血压患者，因为中药多数是配伍使用的。

心阳虚心悸证还有一个条文，第75条： “未持脉时，病人手叉自冒心。师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也，所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。”

伤心阳而见耳聋在临床上亦可见到。通常说肾开窍于耳，但心也开窍于耳。五脏六腑与五官九窍，四肢百骸都有密切的关系，这是整体观。人体任何一个器官要发挥正常生理功能，五脏之气缺一不可，缺了就不是全气，区别在于哪个脏腑影响的比重大，肝、脾都会影响到耳，有人为了说明心与耳的关系，造了一个术语“心寄窍于耳”，实际上不用如此，整体观就能说明。既然患者出现较明显的心悸又有耳聋，那么原则上就可以考虑，这个耳聋是心阳虚引起的，暂时不去考虑其他脏腑。

心阳虚烦躁证代表条文是《伤寒论》第118条： “火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”

心阳虚既可能因发汗引起，也可能因烧针引起，烧针也属于峻汗的范围。属于举例的写法。

心阳虚烦躁证的典型表现就是烦躁。心阳虚不能养神，神不宁则烦躁。与实热烦躁相比，无明显热象是一个重要的鉴别点。

心阳虚烦躁证的病机也是心阳虚，不过还伴有心神不宁。

心阳虚烦躁证的基本治法是温通心阳，伴有心神不宁，故兼以重镇安神。

心阳虚烦躁证的代表处方是桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

桂枝一两，去皮　甘草二两，炙　牡蛎二两，熬　龙骨二两

上四味，以水五升，煮取两升半，去滓，温服八合，日三服。

方中桂枝、甘草温通心阳，龙骨、牡蛎镇惊安神，除烦。请注意：第一，本方甘草重于桂枝，故温心阳的力量比上方轻；第二，煎煮时间比桂枝甘草汤稍长一点，偏味之力略增，既长通行，又长缓急；第三，本方是“温服八合，日三服”，而不是顿服，说明本方是一个力薄缓调之方。

有人认为心阳虚烦躁证比心阳虚心悸证重，理由是：其一，“心者，君主之官，神明出焉”。烦躁是神的异常，悸是气的异常。其二，上方两味药，本方四味药。

这种观点首先是把两个心神混淆起来了。一个心神是广义的心神，即生命活动，是不可伤的，伤则为重。另一个心神，是心自己所管的意识、情绪等，这个神伤了是可以恢复的。精神病患者神志不清，影响的是狭义的神。有些症状如心悸与烦躁、失眠，咳与喘究竟哪个重没有可比性，最好不要去进行比较。看疾病的轻重主要是看病机，而不是单纯看症状。其次，仲景治病，病越重，考虑的面越窄，药味越少；恰好是病轻，才会腾出手来处理其他兼夹问题。实际上这两个条文是可互参的，不管心悸也好，心烦也好，都可以用。

心阳虚惊狂证代表性条文是《伤寒论》第112条： “伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”

心阳虚惊狂证的典型表现是惊狂，卧起不安者。

分开来讲。惊是惊惕不安，突然闻巨响而惊恐是正常生理，但闻常语而惊恐就是病态，反映其人心气不足。狂有两层含义，一则是烦躁的重证，一则是真正出现了狂，即神志明显失常，两者均可出现。烦躁在这里也是由于心阳不足而导致。中医认为狂是神志逆乱，其原因是窍闭。对于心来说，最容易闭其窍的一个是瘀血，一个是痰浊。在这里是由于心气虚不能正常推动心脉运行，导致脉中津液聚而为痰，闭阻心窍而成。这个病证是重，但不是很急。“亡阳必惊狂”明确说明是阳虚。亡者，亡失也，丢失也。

心阳虚惊狂证的病机是心阳虚，心神不宁，并伴有痰迷心窍。

因此在治疗狂证的过程中要注意豁痰开窍。本条承上面而来，心阳虚就要温通心阳，烦躁就要重镇安神，并伴以豁痰开窍。

代表方是桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。

桂枝三两，去皮　甘草二两，炙　生姜三两，切　大枣十二枚，擘　牡蛎五两，熬　蜀漆三两，洗去腥　龙骨四两

上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药，加蜀漆、牡蛎、龙骨。

分析这个处方，可以换个思路不从桂枝汤去分析。从药味上，本方可以看作是桂枝甘草龙骨牡蛎汤，加蜀漆3两，生姜3两，大枣12枚。由于本证病较上方重，故加桂使桂枝用量大于甘草，加强温通力；加重龙牡用量就是增加了重镇安神之力；蜀漆就是常山幼苗，着重在开窍化痰，也有涌吐的作用，吐会伤人正气，故加姜、枣和胃扶正。本方正用可治心阳虚痰浊内盛之惊狂、失眠、心悸、癫痫这类病症。

本方在临床上的应用，基本上是温通心阳、重镇安神、豁痰开窍诸方面的扩展。

本方借用可治疗烫火伤心阳虚心烦证。较严重的烫火伤患者往往有火毒攻心而致的心烦证，本方能使患者保持安静，配合治疗，但对创面无直接作用。

本方可借用于治疗因痰阻心窍而致的癲狂证。有人用此方加马桑椹来治疗躁狂型癫狂证。马桑椹有毒，但有较好的祛痰开窍的作用。对于此法未使用过者不要盲目试用，因马桑椹可致死。

成都中医药大学附属医院吴康恒老师用此方治疗小儿心肌病变有较好的效果，也属借用扩展。救逆，以往认为是治疗火逆或癫狂，而称救逆汤。仲景明显认为此方配伍与其他处方不同，因心肌病变可以出现骤然死亡，这个处方能避免猝死的发生，就有它的特殊性，而称救逆。

本方中蜀漆一味很多医院、药店均无，可选用其他祛痰药代替，力峻者可用猪牙皂之类，力缓者可用竹沥、竹茹之属。

要讨论心阳虚奔豚证，首先要讨论一下什么是奔豚。奔豚是一个症状，以这个症状为主症的病证，也可以叫作奔豚病或奔豚证。作为症状，奔豚是突然有气从少腹上冲心胸，起点在少腹，终点下要及于胸，上不超过咽喉；其气上冲的速度快，持续时间短，来得快也去得快，大概几秒钟左右。要符合以上特征的才是奔豚，不要把凡有气上冲都叫奔豚。奔豚主要是患者的自我感觉，也就是说是一个症状而不是体征。因其快故用奔跑的猪来形容，汉代的猪是放牧的，奔跑速度很快。我曾在凉山看到一只待宰的放牧饲养的成年猪奔跑，四五个人也追不上。

奔豚的形成主要相关的是心、肾两脏，与肝、脾也有关系。心火为君火，肾火为命火。心火由命火支持，“君火是命火之焰”，是命火的外在表现；“命火是心火之根”。要形成奔豚有两个特殊条件，一则君火突然严重损伤，若君火损伤是渐进的，那么命火就能逐渐补充它；二则下焦有水气，但水气不能重。有轻微的水气，平常表现不出来，人体的正气也就不会去抵御它。若下焦的水气重，肾中的阳气必然要分出一部分去应付它。奔豚的形成要有这两个条件同时具备。由于君火骤虚，那么命火就要增大对君火的补充，而对下焦水气镇摄失司，下焦水气乘命火对君火上济之势而上冲。水气一宣散也就不存在了，故来得快，去得也快。这就是中医学对奔豚形成的基本解释。肝、脾也参与了这个过程。命火要向上，需要借助肝的升发、舒达；脾主水湿，故脾对于水气的上冲有一个天然的屏障作用，若脾的生理功能是完全正常的，就可以防止奔豚的形成，或者减缓奔豚。因此，对于奔豚的治疗总是从心、肾、肝、脾着手，这里主要讲从心论治。

心阳虚奔豚证的代表条文是《伤寒论》第117条： “烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也。”

心阳虚奔豚证的典型表现就是奔豚。

心阳虚奔豚证的病机就是心阳骤虚，水气上逆。

上面我们已经说到对于奔豚的心阳骤虚，水气上逆，治疗总可从心、肾、肝、脾着手。既然心阳虚从心论治，即直接针对性治疗就要温通心阳，同时兼顾肝脾。代表方是桂枝加桂汤。

桂枝五两，去皮　芍药三两　生姜三两，切　甘草二两，炙　大枣十二枚，擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云：桂枝汤，今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。

我在讲桂枝汤变用时就讲过桂枝汤可以看作是温通心阳之剂，也可看作是调和肝脾之剂，用于此正是合拍。这里用的还不是标准的桂枝汤，而是桂枝加桂汤，是增强了温通心阳作用的桂枝汤，核心是桂枝、甘草，桂枝加桂汤中桂枝与甘草的用量比比桂枝甘草汤还重。方中的芍药疏肝，姜、枣健脾。本方能温通心阳，调整肝脾。桂枝加桂汤的正用是治疗太阳中风闭郁偏重，在此处是用其温通心阳，调整肝脾，是作为变用来治疗奔豚。桂枝的化气涉及五脏六腑，这里重点还是心脾。

“烧针令其汗”既可能伤心阳导致奔豚，也可能使局部的气血运行受阻而出现“核起而赤”，即针孔处出现红肿硬结。仲景当年临床上见到“核起而赤”和“奔豚”并见，而把这种特殊情况当作了一般规律。我在临床上“核起而赤”和“奔豚”分别见到过，但这两种现象未并见于一人。另外，多数人“烧针令其汗”之后不会“核起而赤”，但此人会出现，本身就说明此人心阳素来不足，其血脉运行不畅。这种人过汗后易伤心阳，也就是说“核起而赤”与“奔豚”之间也不是完全无关。

心阳虚欲作奔豚证的代表条文是《伤寒论》第65条： “发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”

心阳虚欲作奔豚证的典型临床表现是脐下悸。

脐下悸，是此人水气在下焦欲动的表现；出现这种现象，或者是因为此人心阳虚损的程度不是很重，或是此人的肾阳特别充足，在上行补充心阳的同时，能够镇摄下焦水气。

欲动说明其证不急，可以缓治，重在利水防冲，代表方是茯苓桂枝甘草大枣汤。

茯苓半斤　桂枝四两，去皮　甘草二两，炙　大枣十五枚，擘

上四味，以甘烂水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

茯苓、桂枝合用是化气行水的典型配伍，其比例为茯苓∶桂枝＝8∶4，更突出了利水的特色；桂枝、甘草是温通心阳的典型配伍，桂枝∶甘草＝4∶2为桂枝甘草汤的标准比例，有较强的温通心阳的作用。大枣重用补中，防水气上冲。甘烂水其机理目前不清，但有两点要注意：一则甘烂水含氧量高；二则水有活性，取类比象就是此水主动，不助阴邪。

一般说来，桂枝加桂汤偏重在心，治在温心降冲；苓桂草枣汤偏重在脾，治在利水防冲。两者均涉及心脾及肝，因此两者也可通用。临床上有人已作奔豚用苓桂甘枣汤，欲作奔豚用桂枝加桂汤，一样有效。

教材上多放到阴阳两虚讨论，但《伤寒论》重阳虚，即使是两虚也可以放到阳虚处讨论，且根据《伤寒论》的记载，本证并无明显的阴虚表现。

心阳虚心动悸证的代表条文是第177条 “伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”和第178条 “脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者必难治。”其中重点是第177条，第178条是对第177条的说明。

结、代脉都是脉来慢而一止，慢主要反映阳气不足。结脉是止无定数，三跳一停，五跳一停，十跳一停，停后会把停的补回来。代脉是止有定数，比如每五次一停，又无补偿。但临床上又常互见，如止有定数又有补偿，不可机械划分，故结代并称，但强调后者，代脉重。“有还”就是有补偿，说明心阳损伤的程度比较轻，单位时间内脉搏跳动的总次数并未减少；“无还”就是没有补偿，说明心阳损伤程度重，单位时间内实际跳动的次数减少。“心动悸”就是心悸的程度较重，既可以是患者自觉，也可以是客观观察存在，若是后者，那么心悸的程度就非常重。《素问•平人气象论》“左乳下……其动应衣，宗气泄也。”就是说的这种情况。宗气是心气的重要来源。这些都是提示心阳气不足。这种患者往往都有一个慢性反复发作的历史，比如常常因为感受外邪而引发。

心阳虚心动悸证的典型表现就是脉结代，心动悸。

心阳虚心动悸证的病机是心阳不足，脉流失常。

心阳虚心动悸证的治法是温通心阳，调和营卫。代表方是炙甘草汤。

甘草四两，炙　生姜三两，切　人参二两　生地黄一斤　桂枝三两，去皮　阿胶二两　麦门冬半升，去心　麻仁半升　大枣三十枚，擘

上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。

本方的主药是哪味？有争论，集中在草、桂、参、地四品上。认为炙甘草是主药的，因本方冠此名之；主张人参是主药的，虽用量不多，但此方中应用真人参而不是党参，效果才好；有说枣用30枚，多，是主药；有说生地黄用1斤，量最大，是主药。甘草、大枣、人参作主药都符合《难经•十四难》“损其心者，调其营卫”的基本理论。脾胃是营卫生化之源，调营卫的一个非常重要的措施就是调脾胃，三者均益气健脾。本方既以炙甘草汤名之，仲景当特重炙甘草。主张生地黄是主药的仅是其量大，不符合中医基本理论。此处用的生地黄是鲜品，鲜品∶干品通常是5∶1到10∶1，这样看来也不过相当干品3两左右，可能还不到。为什么会讨论这个问题？因为若按通常比例量折减的炙甘草12g来用此方，常常效果不好。有的把党参换成真人参，实际就是大大强化党参，增加了本方调营卫之力；有的将大枣用到30枚，对于按比例折减使用本方来说，也相当于强化了大枣，均能提高疗效。既然这样，我在按比例折减使用炙甘草汤时将炙甘草量增加，也是能起到强化作用，而且还符合仲景本意。结论就是，真正要用炙甘草汤，炙甘草量起点30g，往往一用就见效，我最多用到50g。我把这种超比例的用法称之为《伤寒论》的绝对量用法。我在使用炙甘草汤时，原则上不用人参，而仍用党参的目的，就是在于展示炙甘草汤不用真人参也可以起效。

这个处方的争议之处还在于用了较大剂量的养阴药，其中麻仁一般认为作用在肠，起润肠通便作用，故有人改作酸枣仁，或胡麻仁。方中有大剂量养阴药，故评议的人认为此证有阴虚。如果用了养阴药就是阴虚，那么肾气丸就应该是阴阳两虚，但肾气丸是针对肾阳虚。此处体现的是张景岳在《景岳全书•新方八阵•补略》中所说的“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”的原则。此方中养阴者也是为了养阳，虽说“损其心者，调其营卫”，但重点是在卫，在阳，在气。养阴药可分为三类：生津养液、养血柔肝、填精补髓。本方中四个养阴药：麻仁、麦冬、阿胶、地黄都是生津养液之品。阿胶具有填精补髓和生津养液双重作用，在此强调阿胶生津养液的作用。麻仁属于润下药，就是因其有生津养液的作用。选这一类养阴药体现了《灵枢•邪客》所说的“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，即“营气化血”的功能。这样产生的血液比用养血柔肝类药物产生的血液更具活性，对心更有好处。我在临床上也不允许我的学生，将麻仁换成酸枣仁，或芝麻仁，若患者经常便溏，就去掉，或加五味子，五味子也可以归入生津养阴类药物。麻仁在《神农本草经》中属上品，能补中益气，在古代是作为食品之一，今天在某些地方也有仍用作食品的，因此还有“调脾胃、化营卫”之功。

本方的临床应用十分广泛。

作为正用，温通心阳、调和营卫可用于心阳虚动悸证。

作为借用，温通心阳、调和营卫也可治疗心阴阳两虚的心动悸证。若以阴虚为主，这个处方就不宜，可用《温病条辨》的加减复脉汤。

作为变用，本方可作为《伤寒论》中补中益气的代表处方，因“损其心者，调其营卫”，调营卫就是从中焦脾胃入手。故本方可看作是以扶正为主治疗太阳病的代表性处方。八法都可解表，张景岳在论述补法解表时的代表处方就是补中益气汤，《伤寒论》中就是炙甘草汤。第177条条文之首冠以“伤寒”两字，其义有二。一则是感受寒邪以后诱发“脉结代，心动悸”，这就提示患者往往素来心阳不足，有一个反复发作的慢性病史。此时，外邪已经不存在了。另则是感受寒邪以后，诱发“脉结代，心动悸”，而其外寒邪仍在，属于表里同病。本着表里同病，里证重急，先治其里的原则，用炙甘草汤温心阳复脉，在解除脉结代、心动悸的同时，太阳表证也解决了。故本方在使用时不一定要见心动悸、脉结代，而是此人体质素虚，或者此人曾经因感受寒邪，诱发过“脉结代，心动悸”。这类人即使是太阳伤寒，在治疗时常常考虑使用炙甘草汤来处理，充分体现了中医学“因人制宜”的原则。

结代脉是脉来缓而时一止，在实际临床中，有的患者也有脉来数而一止，但此数重按无力，“数为虚”，即出现促脉，也可以使用炙甘草汤治疗。

使用炙甘草汤治疗心动悸，能够达到以下的效果：

其一，缓解心动悸的症状，部分患者脉结代，或促脉的现象也能得到恢复或减轻。

其二，使反常的心电图得到恢复。

其三，部分心的损伤，心肌实质性损伤也可恢复。但如二尖瓣狭窄、关闭不全，光靠吃中药是解决不了的。我曾治一初中生，心肌炎，用炙甘草汤加龙牡，汤剂八付，丸药五付，半年时间，先是症状减轻，后是心电图恢复正常。到高中毕业在参加招飞体检时，顺利过三关，最后是因为鼻子有问题而没有通过。从此例可见，本方在治疗心肌病变时是可以修复心肌损害的。

本方为一缓调之方，久服者考虑为丸。我有一患者，服用本方为丸八年之久，未见明显不良反应。唯长夏湿气重，炙甘草汤的蜜丸稍显滋腻，可用藿朴夏苓汤、三仁汤等调节，也可在丸药中加入薏苡仁、藿香、菖蒲等利湿化湿之品。有的病稍有结代脉又没有摸到时，可以叫患者站起来，走几分钟，再坐下来马上摸就容易发现。这也是我临床上先摸脉的原因之一。

《伤寒学》七版教材心阳虚心悸烦证在脾阳虚证中讨论。其代表条文为第102条： “伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”

现行教材着重强调了悸与烦的区别。其实悸与烦都是心的病变，在这里都是因为心阳虚而导致的心的病变。悸直接与心气相关，正如《素问•八正神明论》所说：“血气者，人之神，不可不谨养。”心气失调也可影响到心神。

“悸而烦”比“动悸”轻，心阳虚心悸烦证与心阳虚心悸动证比较，除程度轻而无本质区别，都是心阳虚心悸证，其治则都是“损其心者，调其营卫”。

心阳虚心悸烦证的治疗可用小建中汤。

桂枝三两，去皮　甘草二两，炙　大枣十二枚，擘　芍药六两　生姜三两，切　胶饴一升

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

小建中汤本用于脾虚之证，以建立中气。这里是借用其温建脾气之力作温通心阳、调和营卫之剂。

小建中汤以桂枝汤为基础，其主药是饴糖。但小建中汤与炙甘草汤的区别在于，炙甘草汤对于心的损伤修复要专一一些，其专一性体现有二。其一，其主药是炙甘草，甘草除补中建中外，《神农本草经》载其通利血脉，故对脉结代、心动悸更具有针对性；其二，炙甘草汤用了一组生津补液的养阴药，有助于《灵枢•邪客》所说的“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”的生理过程。小建中汤是通过补脾来体现“损其心者，调其营卫”的原则，故对治疗的专一性就不是那么强，故小建中汤除了用来治疗心阳虚悸烦，还可用来治肝脾不调的疼痛。

太阳蓄水证与下焦蓄血证是以升降出入障碍为主的第一组，以下焦病变为主。因为太阳蓄水证，直接病及膀胱，属于太阳里证，已经在太阳本证中讨论；连累而及下焦蓄血证也一并放在太阳病本证中讨论了。升降出入障碍第二组，是以中焦病变为中心的结胸证和痞证，则放在这里讨论。

结胸首先是一个症状，以结胸为主症的证候都可称为结胸证。由于结胸是一个由多个证候形成的组合，有时候也称为结胸病。如太阳病严格来说是一个证，是一个由多个证候形成的群体，又是疾病的一个阶段，但这个阶段还有相对的独立性，故可以称太阳病。这就是中医学“病”“证”的相对性。从疾病的整体的角度来讲，没有太阳病，从辨证论治的角度来讲，才有太阳病。

太阳病分上、中、下三篇，上篇主要讨论太阳中风及相关内容，中篇主要论太阳伤寒及其相关内容，下篇中从第128—167条着重讨论了结胸，痞证是从属于结胸来讨论。从第167条以后，着重讲了表里先后治则，也就是几乎用了一个篇来讨论结胸。

再讲讲结胸的成因。

《伤寒论》第131条讲了结胸的成因： “病发于阳，而反下之，热入因作结胸，病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。”“病发于阳”从字面看可以理解为表证，但联系后面“病发于阴”看此论重点不在表里。“病发于阳”，阳者，实也，其一正气未损，其二有有形之邪。这个有形之邪具体来说就是水邪。正因为这里所讲的结胸是因热入而成，故又称为热实结胸。

结胸证形成的另一个关键是水，这个水从何来？其来源有四：其一，素有水饮，对于结胸证来讲，这种情况比较少见。因为结胸证患者多体质壮实，素有水饮的人多素体阳虚，特别是肺、脾、肾三脏阳气偏虚。其二，太阳病表气闭郁，水津不布而为水饮，水饮在膀胱为蓄水，水停中焦则可能形成结胸。属气结而致水结。其三，少阳病枢机不利，水道不通而为水饮，属气结而致水结。其四，痞证转化而来，具体来说这里的痞为寒热错杂痞，为湿热郁阻中焦，若湿郁加重可形成水饮而致结胸。属气结致水结。

水为阴邪，其性下行，水为何会结于胸而不下行？这个水属于邪气，自会受到正气的抗御。若正气偏虚，则水进而正退，水自下行，形成下利之症而不为结胸。若正气强胜，而又不足以化水为气，则与水相持于胸中，发展成为结胸。正因为如此，所以结胸病多发生于正气偏胜者。这是相结。

结胸以热实结胸为要，以大结胸为主，小结胸为辅。至于寒实结胸本为与大结胸鉴别而论，实属陪衬，但因临床上常见，也应加以注意。至于脏结，与结胸有天渊之别。

下面先讨论大结胸证。

大结胸证的典型表现是结胸、食不下、不大便；关脉沉紧；可伴有热象。

结胸作为症状指胸部结满紧实、疼痛拒按。

根据《伤寒论》讨论的具体内容，结胸之“胸”的核心部位就是胃脘。依据《素问•金匮真言论》“言人身之阴阳，则背为阳，腹为阴。”进一步划分，以脐为分界，腹之脐上为阳，脐下为阴。脐以上可统称为胸。结胸之“胸”就是取此义，尤以胃脘为中心。首先，《伤寒论》第138条说“小结胸病，正在心下”，小结胸病虽称小，但也是结胸，正在心下，就是说结胸的核心病位在“胃脘”。其次，看看《伤寒论》第173条： “伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”是讲上热下寒，上热即“胸中有热”出现“欲呕吐”，明显是指胃脘。第三，《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》第5条：“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心……人参汤亦主之。”注意“胁下逆抢心”，说明诸多临床表现出现在心之下，继而上冲犯心，故称“逆抢”，从而说明本条与胃脘关系密切。可见，仲景常称胃脘为胸。当然结胸的病位不只胃，但是以胃脘为中心，涉及胸部、胁部，并可波及脐之下。

结胸证就是以出现胃脘部结满紧实、疼痛拒按的症状为特征。

结，是结胸证的核心，即胃脘部出现胶结状。结既是患者的感觉，也可能是医师在诊察时在该部位摸到一些硬块，即有形结聚的现象。

满，是一个自觉症状，患者自觉有饱满感。满常与胀同时出现，故满胀并称。胀就有客观表现。正常人平躺在检查床上，躯体的最高点是胸骨，结胸患者平躺时的最高点是胃脘。

紧，是主要指脘腹部肌肉紧张。中医察腹主要是看腹肌的紧张程度。结胸证紧张不仅表现在胃脘部，在严重的时候可以扩展到整个腹部，但核心部位是胃脘部。可以是一般的紧张，也可以是非常紧张。《伤寒论》第137条说：“从心下至少腹硬满而痛不可近”。结胸证的硬满可以从心下至少腹，是中焦可以影响到下焦。但单纯的少腹硬满就不是结胸，所以《伤寒论》第124条说： “太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈”。因其不是结胸故特别提出“反不结胸”，以少腹的硬满为主，或只有少腹的硬满应着重向下焦蓄血证方向考虑。出现这种情况，是因为气机升降出入障碍，下焦也可以影响到中焦。如果患者首先出现少腹硬满，继而出现心下硬满，原则上考虑是下焦蓄血证。若患者先出现上腹部的结满紧实，再出现少腹硬满，就应首先考虑是结胸证。在临床上应注意问患者肚脐以上痛还是以下痛，若都痛要问哪个最先，最明显。但不能单凭患者的口述，还应四诊合参。一般说来，结胸证为气分，下焦蓄血证为血分，还要凭其他脉症参照。

实，就是下不大便，上不进食，上下不通，是严重的气机不通。

既然结满紧实，疼痛拒按，是一个大实证，应该攻下。如下焦蓄血轻证可先表后里，若是重证，要不顾一切地打破这种出入濒废的状态。按照《伤寒论》及中医学治疗的一般原则，病位在脐以上要用宣散、涌吐等法；只有病在脐以下才首先考虑攻下的方法。结胸的性质是大实证，病位却在脐上，仲景言必须攻下，因为胶结成实，一般的涌吐、宣散法已无能为力，不但要峻猛地攻下，而且要不顾一切地攻下。

食不下，不大便，可致不大便五六日，上面刚说了这就是“实”的表现，是结胸证常见的伴见症。其病理是胃肠满而且实。胃脘结满紧实、食不下、不大便又号称结胸三症，是结胸证常见的三个临床现象。

关脉沉紧，或出现动脉；或寸浮，关沉而有力。关脉主应中焦，沉主在里；紧为有力之脉，为中焦邪实之证的主脉。也可出现动脉。典型动脉是滑脉现于关部，也反映中焦有痰湿水饮停聚。有些患者在出现关脉沉紧的同时，会出现寸脉浮，这是由于中焦不通，上焦之气也出现闭郁之象。

可伴有热象。常见有烦躁、发热、汗出等。柯韵伯在《伤寒来苏集•陷胸汤证》中说“热入是结胸之因”，既然有热，热扰于心则可出现“躁烦，心中懊 ”。一般说来，能出现心烦，说明水热之交结较浅。里有热当发热，但因热邪与水饮相结，热不易外越，故其热不显或为微热；若因水热互结，津液不布，伴见胃肠燥结，可见日晡所小有潮热。热邪外蒸当有汗，但水热互结，阻滞气津通行道路，常致无汗。纵有汗或为微汗，或为局部出汗的“但头汗出”，且多黏腻。能出汗一般说明阻滞较轻。

此外还可见舌红苔黄为有热，腻苔为水湿内停之象。

大结胸证的病机为水热互结在胸。

水、热、结三者缺一不可。结可有轻重，水热有偏盛，但没有只有水，没有热的大结胸证；也没有只有热，没有水的大结胸证。不过也要看到，有水，有热，不能交结也是不能形成结胸。柯韵伯在《伤寒来苏集•陷胸汤证》既说“热入是结胸之因”，又说“水结是结胸之本”，为点睛之说。

大结胸证的治法是逐水、泻热、破结。

大结胸证的病机为水热互结在胸，水、热、结三者缺一不可，则其治法当然是逐水、泻热、破结。根据张仲景在《金匮要略•脏腑经络先后病脉证》篇第17条所说“诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”的原则，重在逐水。理解第17条，要注意“脏”含“腑”，“所得”指与六淫相结合的有形病邪。逐其水，则热无依附，其结自解，热势孤而易除。

大结胸证的代表方是大陷胸汤。

大黄六两，去皮　芒硝一升　甘遂一钱匕

上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末。温服一升。得快利，止后服。

本方主药为甘遂，为峻下逐水药，正体现了本证治疗的重点在逐水。有人认为本方重点在大黄，用了6两，认为用量重的就是主药。我认为这很不妥。同一类药物，有轻、中、重的区别，一般说来这些不同类的药物没有可比性，以泻下药为例，甘逐、巴豆为重剂；大黄、芒硝为中剂；郁李仁、生首乌为轻剂。也就是说大黄虽然用了6两而且与芒硝相须为用，但在甘遂面前，它只是配角而不是主角。甘遂用量是一钱匕，一钱匕约为1.5～1.8g，从字面看一钱匕甘遂末纳入2升药液中，一次服1升，也就是说一次服用了0.75～0.9g。但看大陷胸丸方，一次服用甘遂末一钱匕，丸方较汤方为缓，此当一次服甘遂末一钱匕方妥。甘遂末虽然纳入汤中，仍是作为散剂服用，因为甘遂的有效成分难溶于水。

大黄，在本方中煎煮时间属最久之一，以水6升，取2升，去掉了4升水，与桂枝加大黄汤同，突出用其苦泻去热功能。药用6两，从《伤寒论》来说在全书是用量最大的，但从实际服入量来说则未必。大陷胸汤的服法是分两次服，一次只服用了3两；调胃承气汤在《伤寒论》第207条的服法为顿服，即一次服用4两才是最多的。从另一个侧面说明大黄不是本方主药。

芒硝，与大黄配伍，起软坚散结作用。全方1升，一次用量为0.5升，与顿服的调胃承气汤一致。前面我们谈到0.5升半夏为2.5两，半夏与芒硝比较要重，可以粗略认为半升芒硝约为2两，即今天按比例折减使用，可用5g。三药合用确有逐水、泻热、散结之作用，且其力宏峻，可当大陷胸之名。

该药服后，若出现快利，则止后服。什么算快利，我根据自己的临床提出三条标准，第一是服后至少腹泻三次，第二是其中至少有一次是水泻，第三是结胸、不能食明显缓解。从我用大陷胸汤的情况看，只要辨证准，使用得法还没有不快利的。正因为本方服后会快利，故最好清晨服用，便于护理。快利是病减，不是病愈，还应继续后续治疗。因为《素问•五常政大论》说：“大毒治病，十去其六”，大陷胸汤可算是力宏之大毒。关于后续治疗，以后在相关内容中述及。

除此之外，服用本方后，还可见心中懊 、吐水，均提示邪气有减轻。

一般说来热与湿交结于中焦，可因热邪上扰于心而出现烦躁，这种烦躁常因热与湿的轻重不同、交结的程度不同而有不同的表现。若湿重热轻，常以痞满为主要表现，不出现或只轻微出现烦躁；若热重湿轻，则常常会出现烦躁；若湿热并重则常常出现一种抑郁状的烦躁，叫作心中懊 。水与热初结，热尚可外现，则常出现烦躁；若水热交结甚，热不能外现则不出现烦躁；但用大陷胸汤逐水，水去热孤，热又可外现，则烦躁又可出现。至于水热交结严重阻滞气机，出现内闭外脱之象，诸证加剧而出现烦躁则为凶兆，所以《伤寒论》第133条说：“ 结胸证悉具，烦躁者亦死。”由此看来，烦躁一症虽不是结胸证的典型表现，但在结胸证的预后判断上是很重要的一个临床表现。

结胸的基本病位在胃脘，为什么要不顾一切地攻下，是因为水热交结太甚，使人体气机的升降出入严重障碍。采用大陷胸汤逐水后，水热交结减轻了，在人体正气向上抗御病邪的作用下，有的患者会出现吐水的现象，这是好现象。

实际应用中，甘遂为末较困难，其为末后稍贮，药效会降低。常把甘遂用煎剂，其量3g。甘遂单煎，其有效成分不易溶于水，稍加醋，然后合大黄汁，化芒硝服用则效佳。

在《伤寒论》的攻下方中，大陷胸汤的攻下力量属最强的之一，另一个方是白散。有人认为是十枣汤，其实不对。首先，十枣汤是甘遂、芫花、大戟同用，芫花、大戟是次强泻下药，关键还是甘遂。就算是按强人服一钱匕，甘遂才0.5～0.6g，明显少于大陷胸汤里甘遂每次至少服用0.75～0.9g。其次十枣汤用大枣10枚，用于扶正，而大陷胸汤根本就没有使用扶正药，充分体现了强攻之用。

大陷胸汤在应用中应本着证实体实者方可使用的原则。对于一些年老体弱者可考虑使用代大陷胸汤。该方由大黄、牵牛子、猪牙皂3味构成。方中猪牙皂为大黄、牵牛子总量的20%，若大黄一般用10～15g，牵牛子常规用量5～10g，则猪牙皂用3～5g。本方可以为汤，也可为末吞服，吞服每次约5g。由于有时无甘遂，我曾用本方代替大陷胸汤，有一定效果，但达不到不顾一切攻下的目的。但在没有甘遂可用的情况下可代。只要辨证准确，猪牙皂用10g问题不大。

下面谈谈几条代表性的条文。

首先谈谈《伤寒论》第134条： “太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛。胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊 ，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。”

本条分四段讨论。

从开始至“表未解也”是第一段。讲原发证，以脉为主线论述太阳中风兼饮停心下证。

脉浮，头痛发热，恶寒，是太阳病的典型表现。微盗汗出，是太阳中风典型表现的变异。动脉是滑而短，滑主痰食，短主气血不畅，故动脉提示：其一，水饮停聚较甚，已伴有疼痛。其二，水饮主要停聚在中焦，因标准的动脉仅见于关脉。

盗汗有许多原因，其中之一就是表证兼有湿邪。成无己《伤寒明理论》专门讨论过此问题。其机理从邪气干扰正常生理角度讲是夜晚卫气行于阴，在外的卫气相对不足，又有湿邪的干扰，故出汗。这种盗汗有两个特点：其一，常为局部的汗出，特别是头部，即“但头汗出”。其二，这种汗出是黏手的。从正气抗邪的角度讲是夜晚阳气内收，体内化湿力量增强，蒸腾水饮之邪从外而散，这种汗不宜收而宜散。故本病的原发病证是太阳中风兼水饮。

《伤寒论》中之水饮，后世多说是素有停饮，这种说法没有错，但有没有新发的呢？结胸证常发于年青力壮之人，比如非典的死亡主要是年青人，这些人的水饮很可能是新发的。太阳病由于卫气闭郁，津液不能正常布散，就可能形成津液停聚。津液停聚可以停在表，也可以停聚在胸中、胃脘。还有少阳病三焦不利，水道不通也可以造成水饮的停聚。故大结胸证可以从太阳病转化而来，也可以由少阳病转化而来。至于此处的水饮是原发的还是新发的，无关大局。外有表，里有饮，可以先治其表，也可以考虑先治其里。治其里可以温化，如小青龙汤；也可以渗利，如苓桂术甘汤。“数则为热”，此热指表热，也含有与伤寒紧脉区别之意，中风的典型脉为缓，也可见数，故说“数则为虚”。“数则为虚”还说明本证有水，有热，成为结胸有条件，但尚未交结成实。

“医反下之，动数变迟，膈内拒痛。”是第二段，讲结胸的成因。

太阳中风兼饮停心下，原则上不用泻下的方法，若用，就会引表热内陷，出现“动数变迟”。伴随着动数变迟，浮脉变为了沉脉，表邪入里。动数变迟是热邪入里与水饮交结的一个标志性脉象。在《伤寒论》中凡是大实证的脉象仲景多用迟脉来代表，既是真正临床所见，又是实邪阻滞了气血运行之状。“膈内拒痛”就是指胃脘结满紧实，疼痛拒按。膈之阳是胸腔，“膈内”为膈之阴是胃脘。本段也可以看作是对第131条“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”的进一步说明，所谓“发于阳”一指患者体质较壮实，二指体内有水饮之有形病邪，在热邪内入的条件下就会形成结胸。

“胃中空虚……大陷胸汤主之。”是第三段，讲结胸证的典型表现及病机。

产生结胸证是因为“胃中空虚，客气动膈”。这个“虚”不是虚证之虚。虚实的概念有多对，最常见的就是“邪气盛则实，精气夺则虚”；还有开泄为虚，闭郁为实，如太阳中风和伤寒。这里的“虚”是指受邪，是从《素问•生气通天论》“受如持虚”转化而来的。“受如持虚”这个话又从《道德经》“埏埴以为器，当其无，有器之用”而来。“胃中空虚”就是胃受邪。“客气动膈”是邪气扰动于膈内，正邪相争，不通则痛。除了结胸这个临床表现以外，还可伴见“短气”，这是由于中焦不通影响到上焦宣布，如我们饱食后常觉呼吸不畅。“烦躁”，这是邪气在胃脘，胃络通心，扰动心神而见，并可因升降出入严重障碍影响到心窍不通。再一次重申结胸的病机为“阳气内陷，心下因硬”。其因为阳气即热邪内陷，核心病位在心下即胃脘，关键在交结而硬。病位在胃脘，一般不宜攻下，但现在交结而硬，已经严重影响升降出入，不得不用攻下，而且要峻下，要不顾一切地峻下。方用大陷胸汤，什么叫陷，攻坚为陷。

余下的为第四段。第四段直承第一段，讲太阳病兼心下有水饮，误下后不一定发展为结胸，还可发展成为其他的病证，举例如湿热发黄。

这里有一个隐含的条件，即虽然湿热发黄也可以出现大便不通畅，但其程度较结胸证轻浅得多。湿热发黄的大便不畅多见大便滞而不爽。“但头汗出”是属局部汗出。汗出需要三个条件：一有津液，二有阳气，三汗孔能开。从结胸来路来看，它是实证，津液、阳气并不缺乏。这个地方出现“但头汗出”，局部汗出的原因是津液的布散发生了障碍，影响到了汗孔的开。阳气，即卫气的布散，在太阳病概论中已经讲过是先到头，再分散到四肢。阳气布散障碍，第一步的蒸腾上达尚可完成，而是以后的布散出了问题，故出现“但头汗出”。这种“但头汗出”可以出现在湿热发黄，也可以出现在结胸，不过出现在湿热发黄更多见，因为结胸一旦形成，升降出入障碍非常严重，可能连第一步的蒸腾上达都不行了，甚至连头汗出都出不了。民间讲发痧，若能出一身汗便会好。发痧从本质上来讲也是严重的升降出入障碍。结胸的重点是在阳明不通，三焦是受影响，故其小便不一定不通畅。反过来说，若出现小便不通畅，这个结胸就非常危险。

应注意，太阳表证兼有水饮，其发展变化绝不会仅这两种。这里只是围绕结胸举例而已。

第二条是第135条： “伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”是对大结胸证做进一步的补充说明。

本条主要说明两点：第一是关于结胸三证。以五版教材为代表，认为脉沉而紧、心下痛、按之石硬，为“结胸三证”，这里的证，应该为“症”，具有特别的辨证意义。但我认为第135条的重要性明显不如第134条。既然这样，脉沉而紧的典型性就不如脉沉而迟，心下痛、按之石硬就是结胸证的临床表现。与其以这三个脉症作为典型表现，不如以结满紧实、上不能食、下大便不通作为典型表现，才是紧要处。看结胸除了结胸之症以外，还有上不能食，下大便不通。正因为如此，所以在鉴别结胸与脏结时，张仲景才在第129条说脏结“如结胸状，饮食如故，时时下利”。

第二条是关于结胸热实。结胸热实是仲景大结胸证定性的说法，是说大结胸证属实属热。我认为大结胸证属阳明，因病位在胃脘，又是里实热证，符合胃家实的范畴。只不过是阳明病的非标准类型，不是燥热交结于肠，而是阳明病的变异类型，为水热互结于胃。但是并不是说第135条这个结胸就是热结胸。大结胸证不应分为热结胸、水结胸等，就仅只有一类，即水热交结在胃脘。治疗的重点在水饮，热实结胸还是用大陷胸汤，不可能用大承气汤。

第三条是第136条： “伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”

本条继续就大结胸证的临床表现及病机进行说明。

本条着重讨论了大结胸证与少阳病的鉴别。大结胸证的核心部位是在胃脘，但由于升降出入严重障碍，它可以影响到两胁；大柴胡汤证是少阳病的重证，其重点是胸胁苦满，但它也可以影响到胃脘而出现心下痞硬。由于大结胸证可以由少阳病发展而成，因此临床上要区分是结胸影响到两胁，还是枢机不利影响到胃脘，判断的要点是少阳病有少阳病的典型临床表现，结胸有结胸的典型临床表现。其次也要参考首先出现两胁的病变还是胃脘的病变，哪个轻，哪个重。

“此为水结在胸胁也”，有人讲此条是水结胸，上条是热结胸，但治都用大陷胸汤。此处仲景实际是讲结胸不但要看到热，也要看到水饮，重点还在水饮。

“但头微汗出”一症，结胸也可以出现，湿热发黄出现的概率可能高些。局部汗出虽然是不通，但毕竟还是有通的一面，在这里是与水结相呼应，确认其有水。

第四条是第137条： “太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”

本条也是继续就大结胸证的临床表现及病机进行说明。

本条所述为大陷胸汤的最重证。首先，是病变的范围广，不仅影响到了胃脘，还影响到了小腹，说明升降出入障碍的程度非常之重。这里要指出，影响到了小腹是大结胸证的发展，并不能说“胸”包括小腹。其次，是病变的程度重，不是一般的结满紧实，疼痛拒按，而是“硬满而痛不可近者”。本证虽重，但仍属大结胸证，仍从大结胸证治。

“舌上燥而渴，日晡所小有潮热”非常像阳明腑实。阳明腑实证与大结胸证区别的要点在于：阳明腑实证腹痛是在脐下而不是在脐上。大结胸证出现这种现象是因为水热胶结，气机障碍，津液不能正常布散，肠中不得濡润而出现的阳明腑实的现象。这个证传统上来讲叫上湿下燥，现在讲是本湿标燥。阳明燥实是标，是水饮与热邪胶结在胃脘使津液不能正常布散而致。潮热还说明正气得天时之助尚可托热邪外出，水热之交结仍在可治范围。

前太阳蓄血证第124条“脉微而沉，反不结胸”，强调的是少腹硬满，但在临床上蓄血证也可能出现胃脘硬满。因人是一个统一体，下焦不通可以影响到中、上焦。从《伤寒论》的角度来区别就是谁先谁后，谁轻谁重。从全面辨证的角度来区别，结胸是气分的病变，蓄血是血分的病变。

准大结胸证处于由气结向水结的过渡中，尚未形成典型的水热互结。

准大结胸证典型表现是在一般大结胸证较轻的基础上出现：汗出、项强。

先说汗出。有汗出说明水热互结不甚，湿邪尚可以汗的方式外泄，这个汗出往往是一种局部汗出，但头汗出，且汗出黏手。

再说项强。项强除了出现在太阳病外还常常出现在水湿内停之证。项强属痉，《伤寒论》与《金匮要略》均有“痉湿暍”篇，痉与湿同篇，提示两者有内在联系。《素问•生气通天论》早就指出：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋 短，小筋弛长， 短为拘，弛长为痿。”膀胱代肾行主水之令，水液停滞，本身就说明膀胱功能有障碍。膀胱及其经络在卫气的体表运动中有重要协调作用，膀胱功能障碍，就有可能导致太阳经的功能失常不能正常温养、濡养太阳经筋而出现项强。

准大结胸证的病机是水热互结，更准确地说是水热初结。

治法是逐水，泻热，破结，兼以宣肺利水。

代表方是大陷胸丸。

大黄半斤　葶苈子半升，熬　芒硝半升　杏仁半升，去皮尖，熬黑

上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升。温顿服之。一宿乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法。

大陷胸丸仍含有大陷胸汤的药物，但有两点不同。一则大陷胸丸用了蜂蜜，说明它考虑了扶正。不用甘草，普通说法为甘草、甘遂为十八反，但前面已讲过，十八反不是不能用，往往是增强了它的祛邪力量，此处是轻证，要求缓和，反而用增强祛邪力量的方法，不合适。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》的甘遂半夏汤就是甘遂与甘草同用，说明两药是可以同用的，只是此处不必要。但既然这个病轻浅，就要贯彻治疗的基本原则：扶正祛邪。即在祛邪的同时，只要不妨碍解除升降出入障碍的前提下，可以考虑扶正。二则，本方中加了杏仁和葶苈子。前已述：水饮有旧停之水，也有新生之水。葶苈子、杏仁能够宣肺，宣肺就能够促进水液代谢，消除水饮。本证临床表现有汗出，说明正气也有通过宣肺排湿的趋势，用葶苈子、杏仁能起因势利导之用。通常说葶苈子泻肺治上焦水气，但它对中焦水饮的消除也有较好的效果。我曾治一肺癌伴腹水的患者，常常在辨证的基础上加入葶苈子，用意就在通过宣肺使水饮得到消除。本方既然是分消，那么它攻逐的力量就不如大陷胸汤峻，丸中又加蜜，同样减缓了其力。说是丸，看其服法“煮取一升”同样还是作汤剂服。

下面再看看准大结胸证的代表条文《伤寒论》第131条： “病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”

本条分两段，从开始到“因作痞也”为第一段，通过结胸与痞证的对比，说明大结胸证的成因是因误下热入与水饮相交结而成。

此处的“阳”和“阴”，就是“实”和“虚”，不过此处讲的虚实有它的特殊性。结胸和痞证都可以看作是太阳病的变化证候，是太阳病邪热内入，其内在都有水湿病邪，这是他们的共性。都是在表的热邪入内与在里的湿邪结在胃脘，这也是共性。其区别在于，结胸是有形的病邪——水饮，痞是无形的病邪——水湿。故此处，“实”和“虚”的第一层意思就是有形为实，无形为虚。这个范畴的虚实概念在《伤寒论》中多次出现，如阳明病篇无形邪热留扰胸膈的栀子豉汤证是“虚烦”证，因其无形。与其相对的承气汤证的烦躁是“实烦”，因其有形。第二，水湿为病要真正形成有形病邪，结聚于中焦，此人的体质一定要壮实。常态下湿邪要向下注，但由于正气强盛，反而奋起，防止邪向内陷，两者交争的结果就是湿邪停聚在胃脘。只要湿邪向下流注，结胸证的“实”邪就形不成。结胸三症有大便不通，只要有下利，结胸就形不成。故第二层意思就是正气强盛，体质壮实，有较强抗御病邪的能力。反过来，正气稍差，体质稍差，典型的结胸就难形成。

“所以成结胸者，以下之太早故也”暗含了结胸该下，但结胸的成因也是因为误下。一定要分清这个辩证关系，所以成结胸是因为下之太早，引邪深入；结胸已成，必须攻下，是邪已成结。

余下部分是第二段，讲结胸的轻证宜大陷胸丸。

既然是结胸，胃脘部结满紧实、疼痛拒按的症状就是存在的，但程度轻。“项强”是水饮阻滞影响到了在外的卫气布散，出现了类似太阳病的临床表象，这不仅是结胸出现，许多水饮为病都会出现。如蓄水证可以伴见在外的表象，这种表象也可能出现项强。真正的结胸病，胃脘部结满紧实、疼痛拒按的程度非常重，患者最关心的地方就是此，其他均不是很关心。能够意识到项强，说明胃脘部结满紧实、疼痛拒按的程度不是太重，故这是个结胸轻证。如柔痉状就是说有汗出，这个汗是属于湿性汗出。

小结胸证本质上就是大结胸的轻证，比大陷胸丸证还轻。其代表条文为《伤寒论》第138条： “小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”

由此可知：小结胸证的典型表现是心下胀闷，按之则痛；其脉浮滑。

先说心下胀闷，按之则痛。小结胸证是结胸轻证，首先表现为胀痛范围局限于胃脘部。正因为小结胸证出现这样的表现，所以我们将结胸的核心病位定在胃脘。其次，病情轻：不按不痛，痛亦轻；按之虽痛，未见石硬，拒按不甚。但正因按之则痛，故结胸证的结满紧实、疼痛拒按的基本特征还是存在。

再说脉浮滑。脉浮滑，不是沉紧，也说明本证为轻。浮为发散之象，提示热尚可外散；滑脉既指水饮，又指胶结的程度不重。本证为属阳之“阳结”，不是属阴之“阴结”。

小结胸证的病机是痰热结聚于胃。热实结胸总为水湿病邪与热邪交结所致，因痰停聚于一处，水泛溢于全身，故大结胸证的病机称为水热互结，小结胸证的病机称痰热互结。痰与水无本质区别，这里取痰为湿聚而轻且范围局限之义。

治法是清化痰热，宽胸散结。交结不甚，故不必全力治水，并可兼顾清热。

代表方是小陷胸汤。

黄连一两　半夏半升，洗　栝楼实大者一枚

上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓。分温三服。

黄连清热，半夏燥湿化痰，栝楼散结，是一首清化痰热、宽胸散结之方。从病程上来说，小结胸证可以是结胸证初起，也可以是大结胸证得快利后病没有完全解除，而继续使用小陷胸汤进行治疗。小陷胸汤的本义是治胃脘的病变，但今天变用为治胸中的病变，咳嗽痰稠、痰黄。其理，一则因其清热祛痰，不管哪个地方的痰热都可以用。二则有许多时候病象病位在胸，病机病位在胃脘。叶天士关于这个问题讲得非常清楚。《外感温热篇》第11条：“再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也，必验之于舌，或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之。”由叶天士的观点来讲，小陷胸汤的标准作用部位就是胃脘。

寒实结胸证的典型表现是心下硬痛，不大便，不能饮食，脉沉紧，并有明显的寒象。

寒实结胸的典型表现与热实结胸的典型表现相似，机理也相似，但无热象，与热实结胸热象不明显有区别。热实结胸，由于水饮与热邪相交结，热象常不明显，虽然条文中说可以出现发热、汗出、烦躁等症，但实际临床上也可以没有。因热、水交结，热郁伏在内，并不是明显地表现在外，那么如何和寒实结胸相鉴别？水、寒同为阴邪，两者相结，那么寒实结胸的寒象就表现得突出，除了结胸症状外，常有畏寒喜暖、喘咳气逆、苔白厚腻，其多唾黏涎，具有前述小青龙汤证黏涎的特点：清、稀、寒、咸。

寒实结胸证的病机是寒水痰涎结聚于胃。也可以说是寒水痰涎结聚于胸。这个胸是以胃为中心。

治法为逐水涤痰，温散破结。其治疗亦遵《金匮要略•脏腑经络先后病脉证》篇第17条所说“诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”的原则，以逐水涤痰为重点。热实结胸、寒实结胸，其治疗的重点都在水饮。既然寒实结胸与热实结胸分不太清楚，那么也可以说它本身的寒热倾向性不明显，均可以先把水饮去掉再说。

寒实结胸证的代表方是白散。

桔梗三分　巴豆一分，去皮心，熬黑研如脂　贝母三分

上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之。以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。

白散，又名三物小白散、三物白散。其主药为巴豆，巴豆为热性峻下药。大陷胸汤中甘遂的两个助手大黄、芒硝是增强它的泻下力；而巴豆的两个助手桔梗、贝母，重点不在增强其泻下力，而是在控制巴豆对胃肠的刺激作用。附子的热性是真正能扶助阳气，巴豆的热性在于它对人体的皮肤和黏膜有强烈的刺激作用，实际助阳的热性并不强。巴豆对人体的皮肤和黏膜有强烈的刺激作用主要在巴豆油，仲景熬黑用，就是去掉它的油。今天多用巴豆霜，即去油后的巴豆。再配上比较大量的桔梗和贝母后，抑制了它对皮肤黏膜的刺激。故在本处方中巴豆主要的是体现其峻猛的泻下作用，包括对水饮的泻下作用。

巴豆的泻下作用非常峻猛，只要一个处方中用了巴豆，其他药都是次要的。其服用量为“强人半钱匕，羸者减之”。一钱匕大约是1.5g，半钱匕大约是0.75g，巴豆约占全方的七分之一，约0.1g。20世纪70年代，我在凉山工作时，一些中成药有巴豆，而且成分用量写得很清楚，在没有巴豆霜的情况下常通过计算中成药中的巴豆量来使用，一样有效。

由于巴豆为温热性泻下药，故其泻下作用是得热则行，遇冷则止。故方后注说“不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯”，其实不一定要粥，冷水、热水一样有作用，当然用粥还有保胃气的作用。

典型的泻下药只走下不走上，但巴豆带有温性的一面使它可以走下，也可以走上。故仲景用巴豆可见利，也可见吐。白散此方是泻下剂，但在使用的过程中可能出现涌吐，故有人借用此来治疗白喉。过去，中医学认为白喉的凶险性主要在白喉生成的白膜要把气道堵塞。白散色白入肺，白喉色白，白散涌吐，性猛，吐可使白膜出。现在的白喉少见白膜。有人研究白散治疗白喉，不仅去掉白膜，还有对抗白喉内毒素的作用。但我用巴豆并未见到过吐。方中贝母，以浙贝母为宜。

按第131条“热入因作结胸”来说，本条寒实结胸不是热入，是寒入。故不是典型的结胸。但它与热入结胸有密切关系，教材亦把寒实结胸作为结胸的系列证。

张仲景是为了与结胸鉴别才提出脏结。在《伤寒论•辨太阳病脉证并治下》一开篇就在第128条中提出：“病有结胸，有藏结，其状何如？”也就是说要认识结胸就必须弄清结胸与脏结的区别。

紧接着在第129条点出了脏结与结胸的主要区别： “何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。”此处“饮食如故，时时下利”就印证了结胸证的着眼点不仅是胃脘结满紧实、疼痛拒按，还应包括上不能食，下大便不通。脏结是脾肾阳虚而出现的类似于结胸的病证，它可以出现胃脘部的结硬、疼痛等类似结胸的表现，但不具有结胸三症的典型表现。首先胃脘部的结硬、疼痛，一般达不到结满紧实、疼痛拒按的程度。其次，出现下利，只要出现下利，就不能算真正的结胸。再次，由于不是有形的病邪停聚于胃肠，一般不影响纳食。也就是说脏结虽有类似结胸的临床表现，但与结胸有本质区别。

首先是虚实有别。结胸是典型的实证，而脏结是本虚标实，虽有胃脘结硬，证属寒湿凝滞，不可攻下。故脏结伴有的是下利，饮食如故；结胸伴有的是食不下，不大便。

其次是寒热有别。结胸不是典型的阳明热证，但是实实在在的热邪与水饮交结的湿热证，其舌红苔黄腻；脏结是典型的寒湿证，其舌白苔滑。

总之是阴阳有别。结胸属阳证，而脏结属阴证，故《伤寒论》第130条特别强调“脏结无阳证”。

从脉象来看，《伤寒论》第128条说结胸“寸脉浮，关脉沉”，第129条说脏结“寸脉浮，关脉小细沉紧”。光从字面上看，很接近。两者都是寸脉浮，但力度不一样，结胸脉浮而有力，脏结脉浮而无力。结胸脉浮是因为中焦不通，影响三焦通畅，进而导致气阻上焦而致，故伴有短气，若用来去脉法诊之多为来象；脏结脉浮，更多是因为中焦虚寒，清阳不升，上焦气虚，而致脉浮而虚大，若用来去脉法诊之多为去象。

两者都有关脉沉，因其都是里证，同样力度不一样。结胸为沉迟有力，扩大了也属大紧脉范畴；脏结为小细而紧，为小紧，提示本证为本虚标实，属三阴病。

脏结既称病，提示其不止一证，纵有多证，但均有如结胸的症状。

脏结与结胸一样可以因中焦的阻滞而影响到两胁，出现类似少阳证的胸胁苦满的临床表现，但其没有少阳病的属阳、属热、属实的典型表现，所以不能使用小柴胡汤去治疗。脏结证属虚，或本虚标实，应以补法为主，原则上比照太阴病来治疗，可用朱肱《南阳活人书》的理中汤加枳实来治疗。

脏结与结胸一样可以因中焦的阻滞而影响到下焦，出现引少腹疼痛甚至引阴疼痛的症状，但总属阴寒且以虚为主。原则上仍本太阴病治疗原则：“宜服四逆辈”。

最后还要强调一句，脏结不是结胸证。

结胸证与痞证都是热邪与水湿交结在胃脘。只是前者水湿病邪重，相对来说称为实证，后者水湿轻，相对来说称为虚证。这个虚不是真正的正气夺为虚的虚，是相对结胸来说的虚。结胸证在临床上不是很多见，但是它涉及人的存亡安危。痞证在临床上非常多见，一般来说不危害人的生命。

痞首先是一个症状，以患者的自我感觉为主，即患者自觉胃脘痞塞不舒，常不思饮食。痞与结胸之不能食是两回事，不思饮食是不欲食，但能食下，食下后可能稍觉不适，也可能没有任何异常。有的时候痞证也可能出现一些客观的临床表现，如胃脘部满胀硬痛。结胸是胃脘部结满紧实，疼痛拒按。两者的区别主要在程度上，并且痞不伴有结胸常伴有的两个病症：不能食和大便不通。其满胀的程度较轻，一般不会出现高过胸骨的状态，硬痛也常是局部的。痞证典型的疼痛状态是既不拒按也不喜按；结胸包括小结胸都是拒按。

痞的第二层次含义是证候。胃脘痞满、不思饮食在许多病证中都可出现。一般说来，以痞为主要症状的证候都可叫作痞证，比如现在的《中医内科学》之痞证就是以此立论。从外感疾病角度，讨论不完痞证的所有证候，专指在外感疾病中，由于邪热内入，直接引起脾胃升降失常而以痞为典型表现的证候。

《伤寒论》第131条“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也”，条文虽未在“病发于阴”后点出“热入”，但由其句式对应可知，应当有此二字。故这个地方讨论的痞证应该是热邪入内引起的，并且是直接影响脾胃的升降。同样是热邪内入，其他方式也可以影响脾胃的升降，这里同样不讨论。当然，热邪内入而形成的痞满证候也可能不止一个，而是若干个，形成一个系列。故必要的时候也可以把“痞”看作是一个病名，这也是中医疾病命名的通常规则。从《伤寒论》的角度看，讨论的痞证是热邪内入与水湿病邪相交结而形成，又因人体湿偏盛常是因为人体脾的运化功能发生了障碍。脾的运化障碍又常与脾的阳气不足有关系，从这个角度上也可将湿偏盛的痞证称为寒热错杂痞。

《伤寒论》第154条： “心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”

这条条文是记载热痞证的证治。所谓热痞，不是说只有热没有湿，而是热重而湿轻。

热痞证的典型临床表现是痞。这种痞是在胃脘出现了患者自觉的痞满，触之柔软。所谓柔软，是与结胸相较的软，腹部仍有正常的紧张度。如果连正常的紧张度都没有，如古人所说“如按面团”，那么就是一个虚证，超出了规定讨论的范围。中医腹诊与西医腹诊目的不同，操作的手法也不同。中医腹诊，首先患者体位是平卧，两腿平放，并不需要了解里面如何，只需要通过腹壁肌肉的紧张程度来判断虚实就可以了。

热痞的代表脉是关上浮。关脉主中焦，关上有两个解释，一则关上就是关脉，二则关上是关脉的上部，我倾向于第二种。关脉此脉位再分上下，胃主关上，脾主关下。关上多为实，关下多为虚。

热痞就是湿热病邪停聚在胃脘，阻滞了脾胃的升降而出现以痞满为主症的病证。这就是热痞证的病机，那么其治法就应该清热、除湿、消痞。

热痞的代表处方是大黄黄连泻心汤。

大黄二两　黄连一两

上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。

臣亿等看详大黄黄连泻心汤，诸本皆二味。又后附子泻心汤，用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也，故后云附子泻心汤，本云加附子也。

根据林亿的校注，本方应有黄芩，这是对的。所以我们经常说林亿的校注已经成为《伤寒论》不可分割的部分。

本方的制备方法是以麻沸汤，就是正处于沸腾状态的水，即鲜开水浸泡须臾。须臾犹如片刻，具体实施浸泡约3min，取汁服用。这种处理方法可看作是煎煮时间极短，重在取其气，使苦寒下泄的方剂变为轻清宣达的方剂，变降为升，故有泻热消痞的作用，而没有明显的泻下作用。成都及许多地区都有在胎儿出生以后给其吃开口药的习俗，有的用大黄，有的用黄连，开水泡2～3min，服1～2匙，大概10ml，一般不会导致泻下。这也是通过清热解毒，帮助脾胃恢复升降功能。西药中用大黄除了作为泻下剂以外，也作为苦味健胃药，其用量很低。这与大黄黄连泻心汤煎煮时间极短，两者似乎有一定关系。龙胆草在西药中也作为苦味健胃药使用，常见制剂为大黄苏打片或者龙胆苏打片，每次服用，中药量大约为1g。

《金匮要略•惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》第17条： “心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之”。其方药与大黄黄连泻心汤相同，但煎服法为：“上三味，以水三升，煮取一升。顿服之”。煎煮较大黄黄连泻心汤久，重在气味同用，着重体现了泻热凉血的作用，而不是清热消痞的作用。因此我认为药味相同，若煎煮时间不同也应看作不同的处方。有人认为热痞证有“吐血、衄血”的主症，更是混淆了两方的典型表现。至于大黄黄连泻心汤可用于治吐血、衄血，不过算是其借用或变用而已。

《伤寒论》第151条说： “脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。”可以看作是对热痞证的成因及临床表现的说明。“脉浮而紧”是太阳伤寒的典型脉象，这里作为太阳表证的代表。误用下法，热入未成结胸而成痞。“紧反入里”有两种解释，临床上两种情况都有可能见到。一则是指脉由关上浮而入里出现沉脉。痞证也可以出现浮脉，因为它有热，并且这种痞满也是正气向上抗御病邪的表现。反过来讲，既然是里证，是湿热交结在里，也可以出现沉脉。两者相较，痞证见浮脉为轻，见沉脉为重。二是指紧脉入里，紧脉是有摆动的现象，不管是浮的关脉还是沉的关脉，都可见有轻微摆动，都属实证。另外，湿邪为病，脉象可以不清楚，故痞证在临床上的脉象有多种表现。“但气痞耳”是说湿邪停聚不重，没有停聚为饮为痰。

《伤寒论》第164条： “伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”此条讨论热痞兼表证的论治原则。热痞属轻证，热痞兼表证应当考虑先解表，表解以后痞证或者就自然解除了。病已内传，正气已伤，当然宜桂枝汤。大结胸也可能伴有表证，但大结胸为重证，若大结胸的三大主症出现了，首先应考虑攻下。

《伤寒论》第155条： “心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”是讨论热痞兼阳虚证的证治。

恶寒可以是表证未解，当伴有表未解的其他现象，如关脉紧或寸脉也紧；还可以是痞证又伴有此人素来阳虚。这种表现在四川地区多见，四川人素体阳虚的多见，若又感受了外邪，不管是不是误下，湿热内犯脾胃形成热痞，又有素体阳气不足，则可形成本证。面对这种情况，按照表里先后治疗原则有三个选择：先治表、先治里、表里同治。前已述痞证特别是热痞，其病不重，表里同治通常是表里证都不太重，或表里证都重。表不重是说如果单纯是气痞，这个痞不重。里不重，是因为外邪内入仅仅是出现了以痞为主要临床表现的病证，并没有引出其他的问题，说明此人即使有阳虚，阳虚的程度也不重。若是真正的阳虚重证，就不单单是表现痞证的问题了。因此可以说这个病证是表里都不重，故可以表里同治。从表里同病的角度来看，这个病证，表是阳明，里证至少是太阴。表就是痞，用大黄黄连泻心汤。里的阳气不足，即使是太阴也可以考虑用附片。《伤寒论》第277条太阴病“当温之，宜服四逆辈”。这里大黄黄连泻心汤加附子是仲景举例，下面将谈到的寒热错杂痞出现阳气不足也可以加附子。寒热错杂痞和典型热痞比较起来是正气伤得更重，故更可以加附子。

大黄二两　黄连一两　黄芩一两　附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁

上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁。分温再服。

从形式上看是大黄黄连泻心汤治热痞，附子温脾肾阳气，但其实它们是有关系的。附子是走而不守，有利于宣散热邪，也就是说此方加附子不但是表里同治，也是有利于郁滞在胃脘的热邪向外发散、宣透。正因为用其宣散，故附子用炮，重在其辛以散之。

寒热错杂痞证在《伤寒论》中共有三个证，最基本的就是半夏泻心汤证，从以病机名证的角度讲，将其称为寒热错杂痞基本证。

寒热错杂痞，本质就是湿热为病，湿热停聚在胃脘而湿偏盛。湿为阴邪，伤人阳气。反过来说，外湿与内湿虽然是有区别，但它们之间有联系。湿邪之所以能够在人体内停聚，就是说脾消除湿气、运化湿气的能力降低了。从这个思路看，痞证就是阳明、太阴同时为病，此端有阳明的热痞，彼端有太阴的虚寒。既然如此，治疗时，此端就应该清热除湿泻痞，彼端就应该温脾阳。只不过半夏泻心汤用的是另一种方法，即辛开苦降法，从表面看也可以说是寒温并用，但侧重点不同。

《伤寒论》第149条： “伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”就是讨论寒热错杂痞基本证的代表性条文。

第149条当分为三段来看，从开始到“却发热汗出而解”是讲小柴胡汤证下后病机未变，仍从少阳论治，但误治伤正，在解病时常见战汗透邪。从“若心下满而硬痛者”起为论结胸。从“但满而不痛者”起为论寒热错杂痞基本证。

这两段说明小柴胡汤证可以变为结胸，也可以形成寒热错杂痞。“但满而不痛”是从结胸和痞证比较的意义来说的，结胸的痛非常典型，非常突出；痞证的疼痛不是那样突出、那样典型，但不是说痞证就一定不痛。既然有脾胃升降失调而致痞满，痞满就有气机的不调畅，有气机的不畅就可能导致不通，不通就会痛。痞证的疼痛在临床上通常是既不明显的拒按又不明显的喜按，并不是它不痛。20世纪70年代，我带医76级学生实习，遇一患者就是胃脘部既不明显拒按又不明显喜按，我下断语为痞证。学生问我：张仲景说“但满而不痛者，此为痞”，这个患者有痛，为什么你说是痞。我告诉他，读仲景书要理解其精神，不要死于句下。比痞更轻的一个病证——热扰胸膈证，即栀子豉汤证都可能出现心下结痛，寒热错杂痞证为什么不能痛？仲景在此处讲的意图是把结胸与痞证进行比较，以突出前者的疼痛之明显、典型，并不是说痞证一定不痛，只是疼痛不明显。就像第6条讲的“不恶寒”不是绝对的不恶寒，而是恶寒的程度不突出；第38条“不汗出而烦躁”不是绝对的无汗，而是汗出不明显，有汗但是非常少，可以忽略不计。

《伤寒论》第149条重点是从鉴别结胸与痞证的角度来论述，因此对寒热错杂痞基本证论述过于简略。可以参考《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治》第10条： “呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”

寒热错杂痞基本证的典型表现是胃脘痞满，有呕逆，有肠鸣。

胃脘痞满，痞满较明显，腹诊时胃脘部位比较有饱满感，腹壁肌肉也较有紧张感。因为湿重，气滞重，壅堵的程度重。可伴有疼痛，疼痛的程度不重，一般呈现既不明显拒按又不明显喜按的状态，多于进食后加重。

呕逆，可以表现为呕吐，以呕为主，少有吐，因本证为湿阻气滞，呕也是一种宣畅气机的方式，不过这种方式与人体胃肠气机的正常运行方式是相反的，也认为是一种胃气上逆的现象。这种上逆，在临床也可表现为呃逆、噫气等现象。

肠鸣，是水湿下注。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》篇第2条：“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”沥沥有声，就是肠鸣。肠鸣是升降失司，清阳不升，水湿内聚的现象。这个水湿内聚的程度有轻有重，轻就是热痞，重就是寒热错杂痞，再重就可能发展成结胸。故痞证可以看作是结胸的轻证。肠鸣还时时伴有下利。我的一个学生在研究寒热错杂痞时提出一个观点，认为寒热错杂痞证的下利，改作溏结不调更符合临床，我是倾向于这个观点，特别是对于湿邪较重的患者，或者说对于寒象较重的患者，更偏于太阴病的患者更是如此。

临床上还常伴有关脉浮大有力，并呈来象；舌红苔黄腻，纳呆口苦、心烦、口渴等症。

寒热错杂痞基本证的病机为湿热蕴结，升降失司。

寒热错杂痞基本证的治法为辛开苦降，泄热消痞。

寒热错杂痞基本证的代表方为半夏泻心汤。

半夏半升，洗　黄芩　干姜　人参　甘草炙，各三两　黄连一两　大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

半夏泻心汤第一是清热，用了黄芩、黄连。痞证最根本的原因是热邪内入，因此泻热是所有热入致痞证的共性，有芩、连则可名泻心；无芩、连则不可名泻心。没用大黄是因此寒热错杂痞偏虚的程度要比热痞更重一些。由于该方久煎，药力沉重，有可能因大黄停滞在中而至下利不止。大黄为荡涤之品，若为丸使之缓滞于中，造成久泻，故仲景不主张在丸药用之。干姜、人参、甘草、大枣主要是健脾，大体上可看作是一个调整了的理中汤。理中汤温、补两个基本结构是有的。半夏一是燥湿，二是散结，使寒热的交结得以消除。在实际应用中，我强调四味药：黄连、干姜、人参、半夏，各自代表一个方面。黄连清热，干姜温中，人参扶正补虚，半夏代表燥湿祛邪。在具体应用中，根据患者的实际情况进行调整。如患者热较重，可加用黄连或加入黄芩或其他一些清热药如栀子。如患者寒象比较突出，如下利严重，无灼肛感，干姜可加量，或加其他一些温中药，甚至加入附子。若患者偏气不足，脉来无力，说话也无力，可以加强人参或又加健脾益气的药物如白术、山药。如果其交结较重，疼痛较突出，半夏可以用重一些，并辅其他除湿散结的药，如枳实、草果等。

本方是去滓再煎，一般解释是使其调和，其实它是重用味。辛味开、苦味降，故用久煎。因其湿邪重，过温过凉均非所宜，当重用苦以燥之，辛以散之，充分体现辛开苦降，分消湿热的作用。所以对本证的治疗强调辛开苦降，而不强调寒温并用。去滓是因为连滓煎煮过长可使一些有害成分进入汤液中，出现对脾胃的刺激，反而达不到作用。总观《伤寒论》连滓煎煮时最长是麻黄汤，故一般不超过去掉6升水，即沸后1h左右。

半夏泻心汤的关键词是泻心不是半夏，也就是说其基本作用是清热，是清湿热。半夏是修饰词，是说这个泻心汤不同于大黄黄连泻心汤，是一首有比较强辛散作用、燥湿力强的泻心汤。

半夏泻心汤的临床应用也分三个方面。

第一是正用。以辛开苦降、泄热消痞之力治寒热错杂痞。不光是用于基本证，也可以用于偏实证与偏虚证。

第二是借用。可借其辛开苦降、泄热消痞之力治结胸轻证或结胸余邪未尽，可更加入行气除湿之品以增强其泄热、消痰、散结之力。还可借其和中降逆、开泄消痞之力治各种因脾胃功能失调所致的痞证。若减少芩、连用量，增大干姜用量可用于脾寒为主的痞证；若减少芩、连用量，增加人参等药用量，则可用于脾虚为主的痞证；若减少人参等药用量，增大半夏用量，则可用于偏于湿滞的痞证。

第三是变用。首先可看作清热除湿的常用方，治疗多种湿热为病。如狐 病。本方也可作为温脾除湿之剂，治疗脾阳虚兼水湿郁而化热证，但方中芩连应减少，或去黄芩。

与甘草泻心汤一并讲解。

寒热错杂痞有三证：基本证、偏实证、偏虚证，即半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证。生姜泻心汤方后注“半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名耳”也就是说三方的共性大于其区别。因此将偏实证与偏虚证合在一起讨论。

三者的区别如下：

从症状上来讲，痞证有三大临床表现。

第一，胃脘痞满。半夏泻心汤称为心下痞，生姜泻心汤称为心下痞硬，甘草泻心汤称为心下痞硬满，即痞满的程度表现得更重。生姜泻心汤痞硬是因邪气重——热、湿都重；甘草泻心汤的邪气虽总体上来说不如生姜泻心汤重，但它湿邪较重，湿盛则生胀满，故痞满的程度也表现得较突出。也就是说痞满的程度半夏泻心汤最轻，甘草泻心汤最重，生姜泻心汤介于两者之间。生姜泻心汤的“硬”从两个方面来理解，一是在按诊时，整个胃脘部的肌肉很紧张，就像按在一张稍显松弛的鼓皮上；如按在紧张的鼓皮就是按之石硬，这就是结胸的表现了。二是这种硬，可以在胃脘部出现一个大小不等，边缘清楚或不清楚的圆形硬块。《金匮要略•水气病脉证并治》篇第31条中所言：“大如盘，边如旋杯”。这里的盘可以理解为碟；旋杯，即清楚地显示如杯之边，即周边硬而中空。我还曾摸到过一个非常清楚的硬块，大小就如一茶杯，中间略显空虚。此人是我的长辈，夏日去青城山避暑，感冒后到卫生室服抗病毒冲剂，感冒虽愈，但胃脘痞塞不舒畅，出现一个硬块。我诊后问此硬块什么时候出现？答：不超过一星期。因此人每天吃了饭会揉腹。我说，不会是不得了的包块，没有包块会长得那么快。开生姜泻心汤，三天后复诊就基本摸不到了，再服三剂就全消了。

第二，呕逆。呕逆是正气向外抗邪的表现。在半夏泻心汤表现突出；在生姜泻心汤可表现为一种特殊现象，称为干噫食臭，即打饱嗝其中有食物腐败的气味；甘草泻心汤由于湿邪较重，湿性向下，加之正气偏虚，向上向外抗邪的力量较弱，故呕逆的程度要轻一些。也就是说甘草泻心汤的呕最轻，半夏泻心汤的呕最重，生姜泻心汤也可出现呕，但也可表现为干噫食臭的特殊状态。干噫食臭，我上学时教材的解释为食滞。从表面上来说，既然有饮食腐败之味，判断为食积并没有错。但既然判断为食积，为何不用消食药？多年后，我遇到一个患者，茅塞顿开。此人为成都一机关干部，女性，40岁，自言胃肠不好，不敢吃早饭，如果早上七点钟在家吃一小碗稀饭，约200ml，九点钟左右在办公室就要打臭饱嗝。这种情况显然不能叫作宿食，也不是饮食太过。这是由于湿热闭郁阳气形成内热。早上人体的阳气就是该向外发散，这个过程大概在九、十点钟完成。临床上有些患者在九、十点钟觉得胃中难受，就是这个过程出了障碍。本来湿热阻于中焦，阳气布散这个过程就难以完成，再吃一碗稀饭下去，这个过程就更难以完成，热郁伏在内就加速食物的腐败，本来要一夜才打臭饱嗝的，现在两个小时就发出来了。如果早上不吃饭，早上阳气的宣散就能比较正常地完成，中午吃下去就没有事，故干噫食臭就是热邪偏重，而且这个热邪是湿热郁伏的热邪。

第三，下利。既然有湿邪就有可能下利。半夏泻心汤下利不是很明显，而主要是上逆而以呕作为它的主要临床表现，而它在下的肠鸣可看作是一个准下利。肠鸣不是下利，但肠鸣常伴有下利，但是有些人就是不见下利。但至少肠鸣告诉我们，这个人的湿邪比较重，中医学称为“水走肠间，沥沥有声”。生姜泻心汤雷鸣下利，是肠鸣的程度重了，出现下利的可能性更大了；甘草泻心汤雷鸣下利，谷不化就更重了。注意，标准的甘草泻心汤的下利是热性的下利，不是虚寒性的下利，多数伴有下利灼肛、臭秽。谷不化是因为这种下利太峻，“暴注下迫”，食物来不及完全消化。完谷不化是虚寒性的下利，带有完全没有消化的食物。甘草泻心汤的下利是湿热下利，伴有没有消化完的食物。故甘草泻心汤是实证不是虚证，只不过在半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤这三个方证中比较起来，它正气损伤的程度要重一些。它们的病机都是湿热蕴结，脾胃升降失司。半夏泻心汤偏重在上逆；生姜泻心汤偏重在热邪较重，而热邪较重重用生姜，是宣泄，也是散热的一种方式；甘草泻心汤是偏重在湿，从另一个方面也看出来脾胃功能失调的程度较重，从这个角度言，它偏虚，故重用炙甘草。治疗上都用辛开苦降的方法。半夏泻心汤是基础方；生姜泻心汤偏重在宣散热邪，同时也宣散湿邪；甘草泻心汤偏重在扶正。许多人有这样一个疑问，重用炙甘草会不会留湿，至少张仲景不认为会明显地留湿，甘草泻心汤证从本质上说是湿热为病，张仲景反而加重炙甘草的量，说明张仲景认为对于湿热为病而偏虚的，适当加重炙甘草不会留湿。

三个泻心汤证虽有区别，其区别在于正邪力量、湿热偏重不同。但三者的共性大于区别，故有时可以通用。从条文上来看，甘草泻心汤的下利比生姜泻心汤突出，但有人把《伤寒论》《金匮要略》所有关于下利的处方用来做实验，用小白鼠灌蓖麻油造成下利模型。效果第一是葛根汤，第二是麻黄细辛附子汤，第三是生姜泻心汤。故在临床上，有的腹泻较突出，用甘草泻心汤效果不好，不妨用用生姜泻心汤。

三个泻心汤都是针对痞证，我们这里讨论的痞证的关键是热邪内入，故三方的主药是黄芩、黄连。正如半夏泻心汤的半夏是修饰语，说明是辛散力量较强的泻心汤；生姜泻心汤的生姜也是修饰词，说明这是辛散作用更强的泻心汤；甘草泻心汤的甘草也是起修饰作用，说明这是有较强扶正作用的泻心汤，这首处方的基本点是祛邪，扶正是次要的，在三个处方中它的扶正力量是最强的。

下面我们再看看有关生姜泻心汤、甘草泻心汤这两个处方的代表性条文：

《伤寒论》第157条： “伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”寒热错杂偏实证的代表条文，其内容在上面已经提到了。这里的胁下，相当于膈下，即指胃肠。“胁下有水气”对应下句“腹中雷鸣”，也就是说“雷鸣”反映了水气。下面着重想讨论一下生姜泻心汤的方后注。

生姜四两，切　甘草三两，炙　人参三两　干姜一两　黄芩三两　半夏半升，洗　黄连一两　大枣十二枚，擘

上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。附子泻心汤，本云加附子。半夏泻心汤、甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连并泻肝法。

方后注的第一个问题，前面也说到了，仲景认为三个泻心汤的共性大于其个性。它们的个性无非就像桂枝汤把桂枝的用量加重一点，或把芍药的用量加重一点。它们的共性就是热邪内入直接影响脾胃升降的痞证，湿邪还较重的类型。

第二个问题就是“生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连”这段话中“理中人参黄芩汤”可能有误，第一是《伤寒论》与《金匮要略》都没有这个处方，理中人参是近义反复，理中汤与人参汤的药物都是人参、白术、干姜、炙甘草，唯人参汤炙甘草的用量比理中汤多一两，按张仲景的用药习惯，说明人参汤的补虚力量比理中汤强一点，也属于同体而别名。联系后面有“去桂枝”一说，方中当有桂枝，是“理中人参”当为“桂枝人参”之误。再参照桂枝人参汤的代表条文第163条中有“利下不止，心下痞硬”与痞证的临床表现近似，此说可通。也就是说三泻心汤中实际含有一个理中汤的基础。桂枝人参汤通常说法是表里同治，也可理解是温运同治，既恢复阳气，也促进脾胃的运化，就是解决中焦的问题。痞证脾胃功能肯定受到影响。理中人参黄芩汤也当更正为“黄芩桂枝人参汤”。附带说一下，生姜泻心汤已经重用生姜，故干姜用量减为一两，以充分发挥生姜散热的作用。

第三个问题就是“并泻肝法”。本来痞证就是阳明为主兼有太阴的问题。阳明的问题在治疗中，可以直接治阳明，也可以间接治阳明。间接治法其中之一就是通过少阳解决阳明的问题。前论黄芩汤，是太阳少阳合病而下利。下利就是跟阳明有关，其治疗是通过治少阳的胆热，泻肝胆热来治疗。而本方又体现了这样一个原则。若是清阳明热邪，重点当是黄连；清少阳热用黄芩。黄连用1两，黄芩用3两。仲景的用意在此病是热邪内入直接影响脾胃升降失调，不是少阳病，而重用黄芩就是通过泻肝来泻胃。肝主疏泄，疏泄的重要方面就是保障脾胃运化功能正常。故治脾胃病，可以通过疏肝来达到目的，要知道此时肝并没有病。另一点仲景用药谨守《神农本草经》。黄连是《神农本草经》上品，它少伤正，祛邪能力要差一等；黄芩是《神农本草经》中品，就是用来祛邪的。这样一个关系提示这个病证的处理中，既要祛邪，是重点，但也要考虑到扶正。

《伤寒论》第158条： “伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”是甘草泻心汤的代表性条文。其基本内容前面已经讨论了，这里主要想进一步说明几个问题。

首先想说明一下，本证的性质。寒热错杂痞偏虚证，是实证不是虚证。在寒热错杂痞三证中，痞结最重，但与结胸的距离最远。其痞结最重，是因为湿最重，湿性凝滞，故痞结重；二是脾虚升降出入障碍重。正如《伤寒论》第273条太阴病提纲所说“若下之，必胸下结硬”，脾虚愈重，痞结愈重。

其次，谈谈如何理解“以胃中虚，客气上逆”。在前面讨论第134条谈到“胃中空虚，客气动膈”这两段话文字有异但实际内容是一致的，“虚”与“空虚”是一致的，“空虚”更明确，这里不是指虚证之虚，而重点是受邪之虚。“上逆”与“动膈”是一致的，动膈更明确，故可出现“短气躁烦”等症。“短气躁烦”的临床表现不仅“结胸”可出现，寒热错杂痞也可出现。第158条不是也说“干呕，心烦不得安”。也就是说结胸与痞从根本上讲病机是一致的，都是湿热相结，只不过一者重，一者轻；一者有形，一者无形。当然还是要强调，这里所说的痞是指热邪内入之痞，特别是寒热错杂痞。

甘草四两，炙　黄芩三两　干姜三两　半夏半升，洗　大枣十二枚，擘　黄连一两

上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

臣亿等谨按，上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤，今详泻心汤以疗痞。痞气因发阴而生，是半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也。其方必各有人参，今甘草泻心汤中无者，脱落之也。又按《千金》并《外台秘要》，治伤寒食用此方皆有人参，知脱落无疑。

由林校可知，“痞气因发阴而生”，除无形外，还指正虚，证涉太阴，故林校指出“半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也”，甘草泻心汤方中当有人参。太阴多湿，病程迁延，治疗常需守方一段时间，故三泻心汤，均未言止后服之语。

从此证开始，所讨论的痞证都不是热邪内入所致，放在这里讨论是为了与热邪内入的痞证，特别是寒热错杂证相鉴别，属于类似证。

《伤寒论》第161条： “伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”是痰气痞证的代表性条文。

严格来说，它与前面热邪内入直接影响脾胃升降的痞证并不同，因为它没有热邪。痰气痞证放在此处讨论，主要是与寒热错杂痞做比较。特别是与寒热错杂痞偏实证，即生姜泻心汤证比较。本证只讲噫气不除，并未讲食臭，故无热，又没有下利的问题。但它毕竟有心下痞满，又有噫气。痰气痞常伴有明显的咯痰、吐涎等痰湿较重之象。

旋覆花三两　人参二两　生姜五两　代赭一两　甘草三两，炙　半夏半升，洗　大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

本方可视为生姜泻心汤去干姜、黄连、黄芩，加旋覆花、代赭石、生姜而成。本证为痰气痞，脾虚程度不重，故不用干姜。无热，故不用连芩。旋覆花，《神农本草经》名“旋华”，为本经上品，“味甘，温。主益气”，有扶脾健胃作用，有很好的治疗虚气上逆的效果。生姜由生姜泻心汤的4两加到5两，对于痰气痞，能更好发挥温胃化痰行气之功。代赭石1两，用量特别轻，因此在这个处方中不要太强调其重镇，若要重镇就不止用1两，其关键在于祛痰利气。此药非常影响临床疗效。曾在中医附院治成都东郊一患者，噫气较重，无臭味，身体状况尚可。用此处方，二剂基本上愈，但换地方抓药，二剂服下又犯了。再审之，证未变，应当如是处理，又处此方二剂。并告诉患者若吃其他地方抓的药病犯了，就把那药拿来看。后携药前来，见其代赭石色黑，不带赭红。因代赭石可以染指甲，又用之沾水划指甲，不留色，断此代赭石不好。后在中医附院抓药连吃六剂，安。还要补充一点，此方中人参比生姜泻心汤少1两，因本证脾虚不甚，且有上逆之状，过用人参恐有滞中之弊。

下面谈谈本方的临床应用。

首先是正用。用于痰气阻滞而致的噫气频作。

其次是借用。用其和胃化痰、降逆下气的作用治疗呕逆，治疗咳嗽。

最后是变用。本方可作为舒肝和胃之剂用于肝气犯胃而致的噫气频作。患者常有肝郁气滞如胸胁胀满等表现，并且这种现象常常出现在清晨，因晨为肝主事，肝气升发，导气郁外散故噫气。我读书时曾用本方治疗一例肝胃不和噫气。是同院住的一位孤老太，姓范，约70岁，每天早上五点过后，她就要披衣起来靠在床上，不停地噫气，直到七点过后，噫气停了才穿衣下床。我学了痰气痞这部分后，就回去对她说我给你开张处方，治治你的噫气。她同意了，我就给她开了一个按原方比例的旋覆代赭汤，一服下去，噫气就消除了。过了两三个月，又犯，又服。虽未能全愈，但有明显改善。

旋覆代赭汤调和肝胃，旋覆花、代赭石能疏肝行气活血。生姜能温胃和胃，辛散行气舒肝。

《伤寒论》第156条： “本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口躁烦，小便不利者，五苓散主之。”为水痞证的代表条文。水痞是因为水饮停聚而致出现脘痞的，水饮停聚可在下焦，也可在中焦，均可用五苓散治疗，临床也可改散为汤。水饮停聚下焦而致脘痞的属五苓散的正用，水饮停聚中焦而致脘痞的属五苓散的借用。水痞在成都地区亦常常出现，应注意。

《伤寒论》第159条： “伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”本条涉及了痞证的相关问题，胃脘痞满可因多种因素引起，有属于热痞的，有不属于热痞的。在论述不属于热痞的病证中涉及了肾阳虚滑脱不禁痞证证治。

本条属于举例，文字简约，结合《伤寒论》的辨证论治精神，也不难理解。先说涉及热痞的：

第一段“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。”简要说明寒热错杂痞的成因，为误下热入。

第二段“服泻心汤已，复以他药下之，利不止。”寒热错杂痞当用三泻心汤治疗，但这类疾病由于湿邪蕴结，难于速愈，泻心汤类特别是半夏泻心汤这类处方在使用时要守方。须知湿邪为病缠绵难愈，只要没有加剧就可守方服用，切忌轻易更方。更不可一见心下痞硬，特别是有些人就是见到一个硬块，有的医师就认为是有形病邪，去攻下。泻心汤证在临床观察时有些时候是下利，有些时候是大便不通、不爽，呈见一种溏结不调的现象。这种病证不能用单纯的下法，可以导出湿浊，缓缓泻下，也可以用半夏泻心汤类方剂调整脾胃的功能，使其最终归于正常。

再说不属于热痞的：

第三段“医以理中与之，利益甚。”否定的陈述表达了正面的内容。伤人脾胃阳气则病属太阴而为太阴病。由于寒湿凝滞也会形成胃脘痞满，病及太阴胃脘痞满，当然可以用理中汤加减治疗，如朱肱的理中汤加枳实。理中汤加枳实，用理中汤治本，枳实治标，也有一个守方的问题。若用后，下利反甚，就要考虑病重药轻、病位不对等问题。因为误下不仅伤及脾阳，也可伤及肾阳。

第四段“理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。”肾阳虚，寒湿不化，可以形成胃脘痞满同时下利。这种阳虚痞利，根据病情在治疗上也有几种选择，可以以温为主用四逆汤，可以以渗为主用真武汤，也可以以涩为主用赤石脂禹余粮汤。肾阳不足下利滑脱，可以一时考虑用赤石脂禹余粮去治标，完全收涩的处方不宜多用，特别是湿邪较重的患者，一味收涩，结果很麻烦。

赤石脂一斤，碎　太一禹余粮一斤，碎

上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

第五段“复不止者，当利其小便。”病在下焦，还有一种情况，就是膀胱气化不行而成的水痞，当然应该用五苓散。上面已经讲过了。

《伤寒论》第173条： “伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”为一寒热错杂证，放在太阳病下篇讨论，有与寒热错杂痞鉴别之意。寒热错杂痞为寒热交结于胃脘，以痞满为主症。本寒热错杂证是上热下寒，“胸中有热”，此处胸中指胃脘，上热为胃热，多表现为纳食则吐。“胃中有邪气”，胃就是肠。腹中痛是太阴虚寒之痛，时有时无，时轻时重，一般来说喜温喜按。对于这种上热下寒证，从合病角度看属阳明太阴同病，若病情不重可考虑阳明太阴同治，用黄连汤。

黄连三两　甘草三两，炙　干姜三两　桂枝三两，去皮　人参二两　半夏半升，洗　大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓。温服，昼三夜二。

黄连用三两，不用黄芩，表示正气偏虚。如果太阴虚寒比较突出，黄芩原则上就不用，有热就增加黄连的用量。阳气不足又有热，仲景常用黄连，因《神农本草经》认为黄连是上品，清热而不伤人正气。又加桂枝，实际上就有桂枝人参汤的含义，用理中汤这一部分去温，桂枝去运脾。正因为是太阴虚寒较重，为防其转化为少阴，故其服法昼三夜二，以迅速把它控制住。

下面说说黄连汤的临床应用。

首先是正用。黄连汤能清上温下，调和肠胃，适用于呕吐、胃脘痛、腹痛下利、泄泻等病属上热下寒者。 其次是借用。用于寒热错杂之慢性胆囊炎、复发性口疮性口炎、胎动不安等。

火逆证，本指误用火法而致的变证。一部分火逆证，我们已在前面讨论了，如心阳虚证中所讨论的心阳虚烦躁证（桂枝甘草龙骨牡蛎汤证）、心阳虚惊狂证（桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤证）、心阳虚奔豚证（桂枝加桂汤证）都属于此。

有关火逆证，不是六经辨证的主要内容，可以看作是一种过汗，可伤阳，也可伤阴，还可助热，各按其相关的病证处理。

火疗，是我国古代的一种物理疗法，包括熏、熨、温针、灸等法。今天除灸法外其他方法较少用。故火逆变证也较少见。但中医辨证论治主要是病机论治，所以不经火逆，但见相同病机，按相同方法处理。故今天学习仍有一定的积极意义。

欲愈候，准确地说这是讨论疾病欲愈的条件及表现。这里所说的疾病是指包括太阳病、坏病在内的一切疾病。

从中医学的角度看，欲愈的条件就是人体重新达到“阴阳自和”的水平，或者说人体正常的生理功能得到恢复。

太阳病变证就讨论到这里。有几个部分没有讲。有关脾阳虚、肾阳虚的病证，将放到太阴病、少阴病中去讨论；栀子豉汤证、白虎汤证放到阳明病去讨论。

一、变证概述

1.变证的涵义

2.变证的辨证论治

3.太阳病变证的分类

4.辨证要做到表里明，寒热明，虚实明。结合条文深入讨论。

二、主要影响脏腑功能的太阳变证之热证

（一）肠热下利证证治（葛根黄芩黄连汤证）

1.本证为阳明的变异证

2.肠热下利证的典型表现

3.肠热下利证的病机、治法与代表方

4.结合条文，对肠热下利证的深入讨论

5.葛根芩连汤的临床应用

（二）湿热下痢类证证治（黄芩汤类证）

1.本证为三阳同病，重在阳明

2.湿热下痢类证的典型表现

3.湿热下痢类证的病机、治法与代表方

4.黄芩汤的临床应用

三、正气虚为主的太阳变证

讨论心阳虚证

（一）心阳虚心悸证证治（桂枝甘草汤证）

（二）心阳虚烦躁证证治（桂枝甘草龙骨牡蛎汤证）

（三）心阳虚惊狂证证治（桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证）

（四）心阳虚奔豚证证治（桂枝加桂汤证）

（五）心阳虚欲作奔豚证证治（茯苓桂枝甘草大枣汤证）

（六）心阳虚心动悸证证治（炙甘草汤证）

1.心阳虚心动悸证的典型表现

2.心阳虚心动悸证的病机、治法及代表方

3.炙甘草汤方义

4.炙甘草汤的临床应用

（1）正用

（2）借用

（3）变用　作为《伤寒论》中补中益气的代表处方

5.炙甘草汤治疗心动悸，能够达到的效果

（七）心阳虚心悸烦证证治（小建中汤证）

1.心阳虚心悸烦证的典型表现

2.心阳虚心悸烦证的病机、治法及代表方

3.小建中汤方义

4.小建中汤与炙甘草汤的异同

四、结胸证

1.结胸的含义

2.结胸的成因

1）病发于阳而反下之　热入

2）结胸证形成的另一个关键是水　水停

3）水热相持于胃中　相结

（一）大结胸证证治（大陷胸汤证）

1.大结胸证的典型表现

2.大结胸证的典型表现反映出的病机

3.大结胸证的治法及代表方

4.大陷胸汤方义及服法

5.谈谈几条代表性的条文　第134条，第135条，第136条，第137条。

（二）准大结胸证证治（大结胸轻证、大陷胸丸证）

1.准大结胸证的定位

2.准大结胸证的典型表现及病机

3.准大结胸证的治法及代表方

4.大陷胸丸的方义及服法

5.准大结胸证的代表条文　第131条。

（三）小结胸证证治（小陷胸汤证）

1.小结胸证的定位

2.小结胸证的典型表现及病机

3.小结胸证的治法及代表方

4.小陷胸汤的方义及服法

（四）寒实结胸证证治（白散证）

1.寒实结胸证的典型表现及病机

2.寒实结胸证的治法及代表方

3.白散的方义及服法

4.寒实结胸证的定位

（五）脏结

1.脏结与结胸的区别

1）虚实有别

2）寒热有别

3）阴阳有别

2.脏结的定位

五、热实痞证

1.痞与结胸

2.痞的含义

3.痞的成因及《伤寒论》中痞的界定

（一）热痞证证治（大黄黄连泻心汤证）

1.热痞证的典型临床表现、病机、治法及代表方

2.大黄黄连泻心汤的药物、方义及煎服法

3.煎煮时间不同也应看作不同的处方

4.相关条文

（二）热痞兼阳虚证证治（附子泻心汤证）

1.热痞兼阳虚证的典型临床表现、病机、治法及代表方

2.附子泻心汤的方义及煎服法

（三）寒热错杂痞基本证证治（半夏泻心汤证）

1.寒热错杂痞综述

2.《伤寒论》第149条讨论

3.寒热错杂痞基本证的典型表现

4.寒热错杂痞基本证的病机、治法和代表方

5.半夏泻心汤方义及煎服法

6.半夏泻心汤的临床应用

（四）寒热错杂痞偏实证证治（生姜泻心汤证）

（五）寒热错杂痞偏虚证证治（甘草泻心汤证）

1.寒热错杂痞三证的区别

2.有关生姜泻心汤、甘草泻心汤这两个处方的代表性条文

（六）痰气痞证证治（旋覆代赭汤证）

1.痰气痞证及以后诸证均不属热痞、寒热错杂痞。

2.痰气痞证的代表性条文

3.旋覆代赭汤方义及临床应用

（七）水痞证证治（五苓散证二）

（八）肾阳虚滑脱不禁痞证证治（赤石脂禹余粮汤证）

（九）上热下寒证证治（黄连汤证）

六、火逆证

七、欲愈候