“我们结婚一个月了，怎么没怀孕？”

“我一直用手机软件算的排卵期啊，怎么就不能中标呢？”

“儿媳妇进门快一年了，肚子怎么这么不争气？她是不是有什么毛病？”

这些疑问，大家都不陌生，而作为生殖专科医师，要做的第一步，就是明确哪些夫妇才是生殖医学需要干预的对象，什么情况才算是真正的不孕不育；第二步，是排查不孕不育的原因。

医学上，一对健康夫妇在未采取避孕措施的前提下，经过一年有规律的性生活，女方未能受孕，可诊断为不孕。虽然已怀孕，但不幸发生了流产或者死产，没能生下活胎，则称为不育。

约60%的健康夫妇可在开始无避孕性生活的3个月内成功怀孕。而不孕夫妇如果不治疗，他们1年内怀孕的机会仅为14%～20%，2年内怀孕的机会为25%～30%，如果积极治疗，则1年内的怀孕概率可高达70%。

由于现代女性生育年龄的推迟，随身体功能减退，卵巢功能日益下降。因此，超过35岁的女性，在无避孕性生活后6个月内仍未怀孕，即需要医学上的积极干预。

因此，对于女方年龄<35岁，尝试1年以上未能怀孕，或者女方年龄≥35岁，尝试6个月以上未孕的夫妇，建议到不孕不育专科就诊和检查。如果女方的卵巢功能正常，无避孕措施的性生活时间尚短，完全可以继续尝试怀孕，避免增加夫妻的心理负担，影响家庭和睦。

在生殖医学不发达的时代，女性几乎为不孕不育背负了全部的责任。现代医学研究表明，所有的不孕症夫妇中，单纯女性因素仅占30%，单纯男性因素也占30%，还有30%来自夫妻双方的因素，另有10%为不明原因不孕。从上述数据看来，在不孕症原因上，男性和女性所占的比例基本相同。因此，如果一对夫妇已经受到不孕不育的困扰，夫妻双方必须一起检查，才能最有效、最全面地筛查不孕不育的原因。

首先，育龄期妇女生育年龄推迟。现代社会的发展进步，越来越多的育龄期妇女不仅要打理家庭事务，更要融入社会成为职场女性，为了完成学业、就业和晋升等职业规划，她们不得已将结婚和生育的年龄推迟。在诸多不孕的发病原因中，年龄是一个最独立的指标。随着年龄的增长，不孕和流产的风险也在不断升高。许多有作为的女士在完成自己前期事业拼搏之后发现自己的生育能力已经明显下降，甚至需要借助辅助生殖助孕。

其次，生活环境日益恶化。大数据调查结果证实男性的精子数量在过去的近半个世纪内下降了一半！许多研究证实，生活环境中的一些被称为“环境内分泌干扰物”的物质，例如增塑剂、有机磷农药、除草剂、双酚A等，对人体生殖激素的合成、分泌和代谢都会产生不利影响，从而影响受孕。

现代社会的工作压力和生活节奏比50年前增加了数十倍，而人类的生育力也因为生活方式的改变受到了严峻的挑战。长期暴露于高热，如热水浴和蒸汽房，能降低精子质量。酗酒和吸烟早已被证实能够严重损害男性和女性的生育力。既吸烟又酗酒，比单纯吸烟或者酗酒的人问题更严重。盲目减肥导致的体重过轻，以及不良的饮食习惯导致超重或肥胖均可降低女性生育力。此外，熬夜、“三高”（高血糖、高血脂、高血压）、心理压力过大均可影响男女双方的生育功能。

在所有不孕的女性中，大约25%有排卵问题。

正常的卵巢周期受到下丘脑-垂体-卵巢轴的复杂调控，即使体内或环境的微小变化也有可能扰乱生理周期，阻碍排卵。激素失衡引起的排卵问题最为常见，但也有一部分患者的排卵异常与体重过轻（超重）或由短期内体重显著变化（减轻或增重）引起。过度减肥的患者闭经、不孕的案例屡见不鲜。暴饮暴食导致生育问题的女性也不少。

如前文所述，女性的卵巢功能减退早于身体其他脏器。35岁是大多数女性卵巢功能发生质变的节点。当生殖功能减退，每月可用的卵子数量减少、质量下降，怀孕概率必然降低。下图中可以看到，随着年龄的增长，实线代表的女性生育率在下降，40～44岁降至5%左右，而虚线代表的流产率则相应在上升。也就是说，40～44岁的女性，自然怀孕的概率只有5%左右，而这5%中，还有40%是以流产为结局的。同样的，由于卵巢功能的衰竭，40岁以上的女性做“试管婴儿”的成功率也是极低的，目前科学家们正在为此做不懈的努力，希望能在卵巢功能完全丧失之前，尽可能地挽救或者保存患者的生育力。

输卵管是精子和卵子相遇并且受精的部位，既往生殖道及盆腔感染或性传播疾病，都可能导致输卵管阻塞。输卵管病变将会阻止精子和卵细胞结合，降低胚胎植入子宫的概率，甚至引发异位妊娠（宫外孕）。

宫颈是精子进入子宫和输卵管的必经之路。宫颈管闭锁或狭窄、慢性宫颈炎、宫颈黏液异常等情况，都有可能阻碍精子和卵子相遇结合而影响受孕。

指宫腔内正常的子宫内膜细胞种植于子宫外，如卵巢或其他盆腔器官。据统计，约35%的子宫内膜异位症女性合并不孕不育。目前子宫内膜异位症的病因尚未明确，但其对卵子的质量、胚胎种植环境的损害已经被很多研究所证实。

是女性不孕的主要原因之一。PCOS是一种全身代谢水平异常导致的系列综合征，其中性激素水平异常通常导致患者排卵障碍，大量的小卵泡聚集在卵巢中，超声下呈现多囊状态。PCOS除引起排卵障碍外，还会导致部分患者雄激素过高而诱发痤疮、体毛增多，部分患者合并超重或者肥胖和代谢异常，影响卵子和胚胎的质量。

过去，如果一对夫妇多年未能生育，妻子就会被街坊邻居、三姑六婆指责“肚子不争气”。而现代医学则使很多丈夫的问题“原形毕露”，为这些妻子正名。

男性不育的因素大致有以下几点：

1. 性交障碍　包括早泄、阴茎勃起功能障碍、射精障碍、逆行射精等。

2. 精子/精液量、功能与形态异常　包括精液过少或过多、少精子症、弱精子症、畸形精子症、精液液化障碍、无精子症等。

3. 男性染色体异常及生殖道畸形等。

关于男性不育的问题，详见第二章。

在门诊接待一对不孕不育的夫妇，作为生殖专科医师，一定要注意询问病史。在充分保证患者隐私的情况下，要耐心地询问患者夫妇性生活的情况，包括频率、时间、方式等。东方文化对“性”讳莫如深，我国的年轻人很少从正规渠道获得性教育。性教育的匮乏，导致了一些成年人甚至高级知识分子不知道如何行“周公之礼”。也有一些夫妇为了追求效率，道听途说了不科学的“排卵推算法”，结果事与愿违。

临床工作中也发现，有些夫妇性生活正常，身体各项功能的检查也没有发现异常，但是他们仍然难以怀孕。通过辅助生殖技术才观察到，一些夫妇双方的卵子和精子难以结合。目前精子和卵子无法自然结合的原因并不清楚，所幸现在的试管婴儿技术，能够利用激光将卵子的细胞膜打穿，采取人工的办法将精子推注到卵子内，给“三生石上刻不上名字”的精卵找到了在一起的办法。

此外还有免疫因素，包括女方宫颈黏液中产生的抗精子抗体，导致精子无法进入女方子宫，不能受精；男方精液中产生对抗自身精子的抗体，导致射出的精子发生自身凝集而不能穿过宫颈，也就无法和卵子结合。

心理因素对女性排卵和性激素水平的调控非常重要。在不孕不育的诊治中，患者的心理问题往往被忽略。事实上，性腺轴相关的激素和情绪活动有密切关系。紧张、焦虑等负面情绪可通过大脑对下丘脑的作用直接影响内分泌的功能，并通过交感神经活动的增强导致肾上腺素分泌大量增加。如果负面情绪过强或持续，患者将出现自主神经功能紊乱和相应的器质性病变。有研究指出，长期紧张、焦虑等负面情绪，可影响下丘脑促性腺激素释放激素的分泌，导致排卵障碍、输卵管痉挛、宫颈黏液改变、盆腔淤血以及性功能障碍，造成不孕或影响不孕的治疗。

而男性心理压力过大，对于正常性生活以及精子的功能也有很大的影响。一些夫妇甚至因为着急孕育，把性生活当成了负担，不但影响夫妻生活的和谐，也会使他们的心理负担进一步加重，形成恶性循环。

因此，适宜的心理干预、健康宣教对于不孕患者的心理健康可以起到积极作用。