“您平时有痛经吗？”

“我压您这儿的时候，疼吗？”

“您的子宫很大，又很硬，已经变成了一个球体。子宫的后壁特别厚实，有前壁的两倍。”

在妇科检查的时候，不论是妇产科医师还是超声科医师，对这类患者的子宫总是给予特别的关注，因为除了子宫内膜异位症之外，还有一位出现频率没那么高，但杀伤力很大的“二姨妈”——子宫腺肌症（adenomyosis，ADM），给女性的健康带来威胁。被子宫腺肌症这位“二姨妈”困扰的女性，不但要承受一年比一年重的痛经，孕育之路也布满荆棘。

子宫腺肌症是指子宫内膜组织侵入子宫肌层内生长，伴随着病灶周围肌层细胞的代偿性肥大和增生，使子宫增大的一种疾病。由于症状相似，子宫腺肌症和子宫内膜异位症曾被作为同种疾病研究，现在，由于疾病的部位、影响和治疗方案都不尽相同，它们已经“各立山头”了。

子宫腺肌症好发生于30～50岁的女性，大多数人有怀孕或者分娩的历史，其中半数患者合并子宫肌瘤，约15%患者合并子宫内膜异位症。子宫腺肌症入侵的内膜可以呈局部生长，变成一个类似于子宫肌瘤样的瘤体，通过手术和病理才能确诊；也可以在子宫肌层里弥漫性的生长，导致整个子宫膨胀变硬，将柔软的梨形子宫变成一个质地坚硬的球体。

子宫腺肌症的具体病因仍在不断的研究中，目前已经得到大多数学者和医生肯定的是多次妊娠和分娩、子宫内膜炎、人工流产等宫腔手术，对子宫内膜产生了损伤，会增加子宫内膜侵入肌层的机会。值得注意的是，高水平雌激素的刺激也被证实和子宫腺肌症的发病有关。此外，遗传因素也在子宫腺肌症的发病中起了重要的作用。

子宫腺肌症患者多数会有经量增多、经期延长及逐渐加剧的进行性痛经的症状。

子宫腺肌症患者的痛经症状根据疼痛的部位可分为外周型痛经和中央型痛经两种。外周型痛经与子宫腺肌症合并其他盆腔邻近器官病理改变有关，如附件或腹膜的炎性粘连等，此类痛经涉及盆腹腔器官和腹膜复杂的痛觉传导，患者往往主诉放射性或牵涉性疼痛，口服止痛药疗效欠佳。中央型痛经是子宫腺肌症患者最典型的痛经类型，由子宫平滑肌痉挛性收缩和炎性因子刺激子宫神经末梢而引发，口服止痛药会有一定的缓解作用。

当患者就诊时，妇科医师通过双手触诊，往往可感觉到患者的子宫质地比正常子宫硬，子宫体积增大，但一般不会像子宫肌瘤的子宫那样“疯长”，而是局限于孕2～3个月的大小，有的患者会有压痛。值得注意的是，体积正常，触诊不硬的子宫，也不能完全排除子宫腺肌症的可能。

子宫腺肌症对患者受孕的影响是多方面的。造成患者怀孕概率下降、流产率增加主要有以下几个方面的原因：

1. 子宫和宫腔形态改变可降低胚胎着床率。子宫腺肌症引起子宫增大，原本柔软的子宫肌层变硬，犹如将一块松软肥沃的田地变成满是沙砾的荒野，种子在这样的环境中生长，自然无法蓬勃发育。同时，子宫的异常改变也会影响精子在子宫内的质量和活动力、精子和卵子在输卵管内受精过程以及受精卵在输卵管内的运输。

2. 子宫腺肌症经常与盆腔子宫内膜异位症伴行，异位内膜引起的盆腔微环境改变，容易导致卵母细胞质量下降，影响正常受精、胚胎发育及着床。

3. 子宫腺肌症患者血清及腹腔液中的细胞因子、免疫因子都异常增多，造成受孕困难、流产率增加。

4. 子宫腺肌症导致的严重痛经及性交痛造成性生活不和谐而降低受孕概率。

如果患者有典型的进行性痛经和月经增多病史，妇科检查中发现子宫均匀性增大或局限性隆起，质地坚硬甚至伴有压痛，就要高度怀疑子宫腺肌症的可能。

当然，最终的确诊仍然要靠病理。将切下来的子宫剖开，可以看到子宫多呈均匀增大，病灶弥漫，剖面肌层明显增厚且硬；若发现有局限性生长的病灶，形成了结节或团块，类似子宫肌瘤，称子宫腺肌瘤；在显微镜下，在剖开的子宫肌层内，可以发现呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质。

子宫腺肌症的治疗没有统一的标准，需根据患者的症状、心理诉求、生育意愿、医师的临床经验等综合判断，才能制定出个体化的方案。

如果患者痛经等症状不重，或者患者已经接近绝经的年纪，可以先尝试使用药物予以缓解症状。可使用的药物基本与前面治疗子宫内膜异位症的一致，最有效的当属促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）制剂。但是，除了价格昂贵，GnRH-a制剂还会引起类似于围绝经期综合征的副反应：患者会由于药物导致的临时性绝经出现潮热、情绪不稳定、骨质疏松等症状。

因此，一种能缓解疼痛症状但没有上述副作用的节育环——左炔诺孕酮宫内节育系统应运而生。这种宫内环含有一个精巧的特殊装置，能持续稳定的释放高效孕激素，不仅避孕效果一流，对子宫腺肌症的痛经和经量过多有很好的治疗效果。更可喜的是，这种环不影响卵巢功能。因此，对于短时间没有生育要求，宫腔深度<9cm的患者，可以考虑使用放置此环来缓解子宫腺肌症造成的痛苦。接近绝经期的患者，在排除了子宫恶性病变的前提下，也可以通过放置此环，平稳过渡到绝经期，令子宫腺肌症的症状自然缓解。当然，此环也有它的局限性：首先，价格昂贵，一枚左炔诺孕酮宫内节育系统的价格超过千元，且由于药物逐渐释放殆尽，需要5年一换，并非人人都能承受；其次，首次使用该环的患者，常出现阴道不规则出血，过了适应期后，又有一部分患者没有了月经。尽管不规则出血和闭经对卵巢功能没有任何影响，但仍有部分患者心理上无法接受而产生焦虑。

实际上，子宫腺肌症唯一的根治方法就是行子宫切除手术，药物只能治标，无法治本。切除一个器官，一般人很难接受，但是对于饱受痛经和性交痛困扰的患者来说，这个“地雷”恨不得甩得越远越好。因此，如果患者的疼痛严重到药物无法有效缓解，或者患者年龄偏大已无生育要求，行全子宫切除术是“斩草又除根”的一招，也是最有效的。

子宫腺肌症对患者怀孕的影响是巨大的，治疗较麻烦。有生育需求的患者，当然不能一刀切了子宫。如果患者的腺肌症特点是局部明显增生，形成类似于子宫肌瘤的瘤体，也可选择行局部病灶切除术。但由于子宫腺肌症的病灶本身没有界限，除全子宫切除术外，任何一种局部手术都无法将病灶完全剔除干净，所以术后病变复发的概率很大，而再次手术的难度和风险将会大增。切除病灶后形成的瘢痕，也是妊娠晚期子宫破裂的危险因素。

目前，有生育要求的患者，首选药物缓解症状，改善盆腔微环境以增加怀孕的概率，减少流产的风险，提高生活质量。在GnRH-a类药物制造的暂时性闭经的基础上，辅助以左炔诺孕酮宫内节育系统、局部病灶剔除手术等联合疗法都是不错的选择，具体仍要根据病灶大小和患者个体需求，制定出不同的治疗方案。

由于子宫腺肌症常常和盆腔子宫内膜异位症伴行，对卵子和精子以及受孕的整个过程都有不良影响，因此，对于子宫腺肌症患者，辅助生殖技术的指征也会相应放宽。

积极对子宫腺肌症患者实施辅助生殖技术，可有效提高患者的怀孕概率。怀孕期无月经，加上哺乳期月经稀发，将有助于缩小患者的病灶，改善疼痛和性生活的和谐。男方精液正常的情况下，女方至少一侧输卵管通畅，可在卵泡监测下或者门诊诱导排卵试孕3～6个月；若丈夫精液质量欠佳，则考虑人工授精或者试管婴儿；若女方输卵管条件不良，可直接行试管婴儿治疗。值得注意的是，35岁以上的患者，若已经出现卵巢储备功能下降的征兆，建议直接行试管婴儿治疗。