脊柱侧凸又称脊柱侧弯，是指脊柱在冠状面内偏离枕骨中点至骶骨棘连线的弯曲畸形，常伴有椎体旋转、生理弯曲改变或胸廓变形等畸形。

脊椎是人体的中轴，从后面观察它是一直线，两侧的肌肉组织均匀发展，它支撑起全身，保持直立的姿势，让两侧的肋骨在呼吸时能平均扩开，并保护中枢神经不被压迫（图2-4-1）。

如果脊柱的某一段在额状面上偏离中线凸向一侧，则称为脊柱侧凸（侧弯）。轻度的脊柱侧凸，会使脊柱失去原有的平衡能力，容易产生疲劳及背痛，重者还可导致呼吸循环障碍，甚至影响到脊髓导致截瘫，是腰背痛常见病因之一。

根据其病因可以分为：肌性侧凸、神经性侧凸、骨骼发育不良、姿势性侧凸、先天性侧凸和特发性侧凸等。其中特发性脊柱侧凸最常见，约占全部脊柱侧凸的80%，病因不明（图2-4-2）。

特发性脊柱侧凸（idiopathic scoliosis，IS）是最常见的结构性脊柱侧凸，指脊柱有侧凸及旋转畸形，而无任何先天性脊柱结构异常或合并有神经肌肉或骨骼疾病。一般情况下生长发育期间原因不明的脊柱侧凸称为青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）。

特发性脊柱侧凸好发于青少年，女性多于男性。此病常见青春发育前期发病，快速发展至青春发育结束。多数患者成年期后发展缓慢，部分进展停止。根据发病年龄一般将特发性脊柱侧凸分为三种类型：婴儿型（0～3岁）、少儿型（3～10岁）、青少年型（10岁后）。按脊柱侧凸顶椎所在的解剖位置又分为：①颈弯：顶椎在C ₁～C ₆之间；②颈胸弯：顶椎在C ₇～T ₁之间；③胸弯：顶椎在T ₂～T ₁₁之间；④胸腰弯：顶椎在T ₁₂～L ₁之间；⑤腰弯：顶椎在L ₂～L ₄之间；⑥腰骶弯：顶椎在L ₅或S ₁。

X线片显示脊柱的某一段，在冠状面上持久地偏离身体中线，向侧方凸出呈C形或S形为主要表现。侧凸的出现在脊柱一侧，呈C形；在双侧出现，呈S形。通常还伴有脊柱的旋转和矢状面上后突或前突的增加或减少（图2-4-3）。

脊柱侧凸导致的不平衡会带来一系列继发的身体形态变化。如减小胸腔、腹腔和盆腔的容积量，还会降低身高，双肩和肋骨左右高低不等。同时，还有骨盆的旋转倾斜畸形，以及椎旁的韧带和肌肉的异常。

侧凸严重时，因胸廓变形，还会限制呼吸，出现肺功能障碍，进而影响心脏功能，出现心力衰竭。侧凸接近100°后易压迫脊髓神经，部分患者还可出现神经症状，如下肢麻木、肌肉萎缩，重者可能出现截瘫（图2-4-4）。

特发性脊柱侧凸是一种发病机制尚未明确的脊柱畸形，诊断依靠病史、症状、体征和必要的影像学检查。

详细询问患者的健康状况、智力水平、年龄、既往史、手术外伤史和家族史。特发性脊柱侧凸具有一定的遗传倾向，家族史应注意其他人员骨骼畸形的情况。脊柱侧凸的患者的发病年龄、女性患者的月经史对评估侧凸进展和治疗非常重要。

初诊时以家长或同学无意中发现患儿背部畸形为主诉，表现为站立位双肩不等高、一侧肩肩胛向后突出，前胸高低不对称，双侧肋弓不对称等。严重者可导致胸廓旋转畸形，躯干倾斜，胸廓下沉，躯干缩短以及由于胸廓容积下降导致的活动耐力下降、气促、心悸等；少数患者可出现腰腿痛、下肢瘫痪。

测量患者身高、体重、双臂间距、双下肢长度。观察患者营养、生长发育状况，语音、语态、第二性征、皮肤状况，是否有关节的松弛或僵硬。需要注意皮肤的色素改变，有无咖啡斑及皮下组织肿物，背部有无毛发过长及囊性物，乳房发育情况，胸廓是否对称，有无漏斗胸、鸡胸、肋骨隆起及手术瘢痕等。检查者应从前方、侧方和背面去仔细观察。

患者面向检查者，站立位测量双肩是否水平对称，双胸前区是否等高，腹部有无异常隆起，双侧髂嵴是否等高，双下肢是否等长，测定两侧季肋角与髂嵴间的距离。

从患者背面观察腰部是否对称，检查腰椎是否旋转畸形。从C ₇棘突放铅锤线或用激光对线仪做垂线，测量臀部裂缝至垂线的距离以表明畸形的程度。向前弯曲观察背部是否对称：一侧隆起说明肋骨及椎体旋转畸形。患者双足与肩同宽前屈做弯腰试验时，可见胸廓旋转畸形加重，伴有肩胛骨不等高，即多为“剃刀背”畸形。观察躯干在前、后、左、右方向上的倾斜，观察患者侧屈及体重悬吊下侧凸角度的变化，判断脊柱的柔软性（图2-4-5）。

侧面观察胸椎生理性后凸的改变，腰椎的生理性前凸是否变平，是否有交界性后凸的存在。检查脊柱屈曲、过伸及侧方弯曲的活动范围。检查各个关节的可曲性有无异常等。

最后从各个方向观察患者的步态是否协调，行走时双脚步幅是否相同，有无上身的异常摆动等。

X线平片是脊柱侧凸诊断的最主要手段，可以确定侧凸的类型、部位、严重程度和柔软性；有助于判断病因；还可以通过X线片确定顶椎，进行矫形器的设计（图2-4-6）。

①端椎：脊柱侧凸的弯曲中最头端和尾端的椎体。②顶椎：弯曲中畸形最严重，偏离垂线最远的椎体。③主侧凸即原发侧凸：是最早出现的弯曲，也是最大的结构性弯曲，柔软性和可矫正性差。④次侧凸：即代偿性侧凸或继发性侧凸，是最小的弯曲，弹性较主侧凸好，可以是结构性也可以是非结构性。位于主侧凸上方或下方，作用是维持身体的正常力线，椎体通常无旋转。

当有三个弯曲时，中间的弯曲常是主侧凸，有四个弯曲时，中间两个为双主侧凸。

常用Cobb角测量法。头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角即为Cobb角。若端椎上、下缘不清，可取其椎弓根上、下缘的连线，然后取其垂线的交角即为Cobb角（图2-4-7）。

根据正位X像上椎弓根的位置，将其分为5度。0度：椎弓根对称；Ⅰ度：凸侧椎弓根移向中线，但未超出第一格，凹侧椎弓根变小；Ⅱ度：凸侧椎弓根已移至第二格，凹侧椎弓根消失；Ⅲ度：凸侧椎弓根移至中央，凹侧椎弓根消失；Ⅳ度：凸侧椎弓根越过中央，靠近凹侧（图2-4-8）。

大多数病例显示：早期发现的脊柱侧凸通常易于治疗，在侧凸出现的中前期可采取保守治疗，但晚期发现的病例往往需进行手术治疗。脊柱侧凸保守治疗的目的是阻止弯曲进展、预防呼吸功能障碍、预防或治疗背部疼痛并改善外观，可使用的方法包括牵引、按摩、矫形器治疗、体操、电刺激疗法等。其中，矫形器治疗是国际上公认的有确定疗效和持续效果的治疗手段（图2-4-9）。

矫形器治疗是一个复杂且漫长的治疗过程，患者的配合与坚持至关重要，矫形器治疗中，教育、心理治疗、治疗结果的系统监测、患者的配合与依从是治疗成功的关键因素。通常将患者Cobb角进展不超过5°定义为渐进式特发性脊柱侧凸矫形器治疗成功。

现阶段提倡在早期进行矫形器治疗，因为这是脊柱侧凸非手术治疗中唯一具有长效性且能持续提供矫正力的一种重要手段，因此，矫形器治疗一直被视作最重要和必需的非手术治疗方式。矫形器治疗的主要目的是在脊柱处于生长发育阶段时，通过被动限制或施加矫形力，矫正或阻止侧凸的进展，使侧凸在经历生长发育期后处于可接受的度数范围内，并减少后期相关并发症。

国际脊柱侧凸研究会（SRS）于2005年制定了针对矫形器治疗研究的统一规范的患者入选标准，包括：年龄≥10岁，Risser征0～2级，初诊度数25°～40°，未接受过治疗，女性月经未至或初潮未满1年。需注意有明显心肺功能障碍的患者慎用矫形器治疗。

脊柱侧凸矫形器发展至今已出现多种不同的类型，根据矫正位置的高低，矫形器大体可分为两类：一类是带有颈环或上部金属结构的矫形器，通常统称为颈胸腰骶矫形器（cervicothoraco-lumbo-sacral orthoses，CTLSO），如Milwaukee矫形器，这类矫形器矫正脊柱侧凸范围可至颈椎。另一类则是不带颈部结构，高度只达到腋下的矫形器，统称胸腰骶矫形器（thoraco-lumbo-sacral orthoses，TLSO），又称为腋下矫形器，如Boston矫形器，这类矫形器一般只限于弯曲中心在T ₇以下的脊柱侧凸的治疗。

Milwaukee矫形器（国内通称密尔沃基矫形器）是1945年由美国密尔沃基市的Blown和Moe开发的矫形器形式。初期是一种具有脊柱牵引功能的矫形器形式，用于矫正脊柱后凸畸形或术后固定。后来，在制作材料和工艺以及结构上进行了改进，增加了压力垫等结构，逐渐应用于中度脊柱侧凸的保守治疗（图2-4-10）。

Milwaukee矫形器由模塑成型的骨盆包容部分，一根前支条和两根后支条、压力垫等组成，以及带有枕骨托和下颌托（或喉部托）的颈环等结构，属于CTLSO，一般需定制装配。

Milwaukee矫形器属于CTLSO类矫形器，适用于顶椎高于T ₇以上的侧凸，常用于胸弯及双弯的患者，对胸部，尤其是高位的胸椎脊柱侧凸有较好的疗效。

原则上Milwaukee矫形器适应于中度以下的侧凸患者，即25°～45°。由于Milwaukee矫形器可以安装肩部及腋下的压垫，控制颈椎的侧向偏移，适用于高胸段（T ₆以上）、颈胸段的侧向弯曲的矫正，以及较严重的颈椎侧凸的术前治疗，其支条结构由于包容身体部位比较少，相对更适用于湿热的气候条件。还因为其可调节的性能，可以适应生长期儿童的高度调节。

该矫形器的最大缺点是因颈部金属圈导致的舒适度下降、活动受限以及自我形象不佳，使得矫形器治疗的顺应性降低；同时给大部分处于青春发育期的患者带来一定的心理障碍。

Boston矫形器（国内通称波士顿矫形器）是1972年，由比尔•米勒和约翰•海尔在美国波士顿市发明的。属于TLSO类矫形器，是一种腋下型脊柱侧凸矫形器。一般来说Boston矫形器是在不同尺寸的模具上制作，依据患者身体尺寸装配。它的最大优点是不需要像Milwaukee矫形器一样有那么多的金属支条来支撑，相对轻便舒适（图2-4-11）。

Boston矫形器通常采用预先制好的多个尺寸塑料标准件组装而成，可根据患者的躯体尺寸和侧凸状况选择型号并裁剪修整，然后根据需要粘贴压力垫，一般采用后侧开口，如有特殊需求可根据实际情况增加支条、颈环等部件。

Boston矫形器的原理是在额状面上利用三点力系统进行矫正，依靠腰椎垫、胸椎垫的使用修正椎体扭转。同时利用压力垫减少水平面上的扭转，借助腹部压力减少腰椎前凸并提高腹腔内压，借此产生对脊椎的纵向牵引力。

标准的Boston矫形器多用于T ₁₀以下，Cobb角25°～45°的脊柱侧凸患者，对于高位侧凸畸形则需在矫形器上方增加附件。因为其对胸腰部上端的限制较少，患者舒适度较佳，方便活动与日常锻炼。

由法国医生Cheneau创造，属于TLSO类矫形器，是目前在我国使用和普及最多的一类矫形器。适用于矫正侧凸顶椎T ₆以下Cobb角小于50°的特发性脊柱侧凸患者和其他脊柱侧凸患者的保守治疗（图2-4-12）。

该Cheneau矫形器是用石膏绷带取型后灌注石膏，通过修整石膏阳型至需要的形状，再利用高温热塑板在阳模上整体热塑成型的，前端与侧部等处根据需要开口，整体结构较为简洁，易清理。为获得较强的矫正力，阳模的修整较多，技术的关键在于修型。

Cheneau矫形器的显著特点是具有针对脊柱侧凸弯曲和扭转的三维压力垫，以及较大的释放空间。其作用除了像Boston矫形器那样，利用压力垫减少水平面上的扭转、利用腹托提高腹腔内压以产生对脊柱的牵引力之外，还增加了腋下向上的支撑力，并能通过躯干产生更大的去旋转力。在穿戴过程中通过压力垫与释放窗口，引导患者在脊柱运动与呼吸过程中起到调整胸廓、脊柱形状的主动矫正作用。

Cheneau矫形器主要用于侧凸顶椎T ₆以下Cobb角小于50°的特发性脊柱侧凸患者。同时由于该类型矫形器在修整制作时自由度高，因此临床上还将其用作其他各类原因的脊柱侧凸的治疗与保护。

它是一种在Cheneau矫形器的基础上，同时又吸取了Boston矫形器的优点并加以改良的一种脊柱侧凸矫形器，在临床上使用也很广泛。CBW矫形器和Cheneau矫形器的主要区别：Cheneau矫形器为前开口，CBW式为后开口。较适用于T ₆以下、Cobb角小于50°的特发性脊柱侧凸患者。

CBW矫形器与Cheneau矫形器的制作过程基本一致，都是用石膏绷带取型后灌注石膏，通过修整石膏阳型至需要的形状，再利用高温热塑板在阳模上整体热塑成型的，根据需要开口与加压，整体结构较为简洁，易清理。其与Cheneau矫形器最明显的区别在于CBW矫形器是在后侧开口，且前侧腹压较大。

具有针对脊柱侧凸弯曲和扭转的压力垫，以及较大的释放空间。利用压力垫矫正侧凸，并减少水平面上的扭转，利用较大的腹压提高腹腔内压以产生对脊柱的牵引力。

CBW矫形器主要用于侧凸顶椎T ₆以下Cobb角小于50°的特发性脊柱侧凸患者。

Charleston矫形器（国内通称查尔斯顿矫形器）是一种通过侧屈力使患者保持过矫正状态的定制矫形器。为最常见的一种夜用型矫形器。

与Cheneau矫形器等现代矫形器的制作工艺基本一致，都是用石膏绷带取型后灌注石膏，通过修整石膏阳型至需要的形状，再利用高温热塑板在阳模上整体热塑成型的，整体结构较为简洁，易清理。但其设计结构与其余矫形器明显不同，具有较大幅度的反向侧屈结构。

借助于患者每天8h睡眠时间对侧凸部分进行过矫正。患者需在仰卧位下佩戴矫形器，并保持向侧凸相反方向的侧屈姿势，同时于顶椎区使用压力垫施加矫正力。该种矫形器仅在夜间佩戴，属于夜间矫形器。

适用于19岁以下，侧凸顶椎T ₁₀以下Cobb角小于50°特发性脊柱侧凸的矫正，以及各种疾病引起的脊柱侧凸的固定和矫正。

研究认为，侧凸两侧负荷或压力不对称是引起椎体楔形改变，并持续加重的根本原因，进而导致脊柱侧凸的不断进展。而脊柱侧凸矫形器治疗的原理是根据生物力学三点或四点矫正原理所产生的压力，使脊柱受到水平方向的推力及纵向的拉伸力，将脊柱推向正常的位置，重建椎体结构，从而达到对侧凸矫正的目的。三点压力用于单纯胸腰段侧凸，压力置于凸侧，对抗力产生于对侧腋下及骨盆处；对于胸段侧凸，压力置于顶椎相连的肋骨上，力通过肋骨传导至脊柱；对于腰椎侧凸，压力经由椎旁肌直接作用于脊柱。四点压力用于双侧凸，其中两力作用于双弯各自顶椎区，对抗力施加于对侧腋下及相应的骨盆外侧；同时，矫形器内相应位置应加以压力对抗旋转，当矫形器内一侧加上压力后，对侧需留出空间以允许脊柱的移动。

设计脊柱侧凸矫形器的关键是结合侧凸程度找准侧凸部位，给患者选择设计恰当的矫形器。要根据侧凸顶锥的部位不同，采用不同的设计类型，其压力点不可高于顶锥的位置，才能有效施力形成正向矫正力。矫形器内部压力设计的大小根据侧凸程度、类型、角度大小、椎体旋转程度、脊柱的柔韧性、皮下脂肪的厚度等多个数据进行综合测量分析。通过矫形器内部压力，在脊柱侧凸的突出部位施加三点力或四点力，脊柱侧凸面相对面凹陷部位进行压力释放，在胸廓进行三维力学矫正，将脊柱推向正常的位置，重建椎体结构，从而有效控制脊柱侧凸畸形加重和矫正侧凸程度，改善或停止进展。

关于特发性脊柱侧凸矫形器的治疗使用原则，一般认为对于Cobb角在10°～20°的患者，可做矫正体操治疗、游泳训练等，但必须密切随访，3～6个月复查一次，如发现Cobb角增加明显，就必须进行矫形器治疗。对Cobb角在20°～45°、Risser征4级以下的患者则应进行矫形器治疗，配合按摩及牵引治疗、矫正体操等，而对于Cobb角大于45°，且Risser征4～5级的脊柱侧凸患者往往需进行手术治疗。对于年龄较小的患者可以借助体操疗法、按摩及牵引疗法和矫形器治疗延缓手术时间，选择最佳手术年龄。

而结束矫形器治疗的时机，一般认为Risser征大于4级且1年内Cobb角未见明显变化的患者，可逐渐缩减矫形器的穿戴时间直至完全脱离，其间仍需密切观察。

脊柱侧凸的矫形器治疗是一个漫长且缓慢的过程，而患者身体发育、体格改变、体重变化、侧凸角度改变等因素都将对矫形器治疗的效果产生影响，因此患者需严格按照矫形器师的要求进行治疗，并按时复查。

脊柱矫形器的使用从几个世纪前就有文献记载。近50年来，随着对脊柱侧凸的不断认识以及材料学及制作工艺、电脑3D技术等条件的进步和改善，脊柱矫形器的临床应用方面取得了较大的进展。近年已出现利用多重影像学技术将脊柱及肋骨等参数引入3D模型，进行三维矫形力的模拟施加，再由相应软件辅助设计出更为有效、符合三维矫正生物力学行为的个性化矫形器。

1.矫形器应穿戴在一件较紧身的薄棉质或者柔软、吸水性强材质的内衣外：内衣比矫形器长；内衣侧方应没有接缝，或者将接缝朝外穿着，防止皮肤损伤；女孩尽可能不要同时穿戴硬边胸罩。

2.将矫形器稍拉开，患者站立位略抬起双臂，侧身穿进。应尽量将内衣拉平，使内衣在矫形器内的压力部位不发生皱褶。

3.拉紧搭扣固定后，在腰间将矫形器向下轻压，努力使脊柱伸展后再做进一步调整。

4.矫形器搭扣带一般要保持矫形器师所交代的位置，以保证矫正效果：进餐时可以适当松开矫形器。如果穿戴矫形器引起较严重的饭后胃肠不适，应找矫形器师修改或更换矫形器。

5.每天洗澡注意皮肤清洁卫生。

6.压力大的部分会出现皮肤局部发红，应常用温水清洁并注意干燥，切勿使用油膏或创可贴、敷料等；超过2周的皮肤严重发红或变色是由于矫形器结构不良导致，应请矫形器师及时调整矫形器的压力。

7.穿戴的早期需经常检查皮肤，防止皮肤破损。若皮肤出现破损与水疱等情况，应停止穿戴矫形器，待皮肤痊愈后再穿戴矫形器；反复出现皮肤破损时应请矫形器师及时修改矫形器。

8.在最初1～2周的适应期内，应鼓励患者逐渐增加每天穿戴矫形器的时间（每天增加1～4h），直至全天佩戴（20～22h）。在矫形器的适应期过后，均要求全天佩戴矫形器。

1.医师为患者定制并试穿矫形器后，患者需佩戴矫形器拍摄站立正侧位X线片，观察即时效果并做出调整。

2.在完成适应性穿戴1个月后拍摄X线片（检查矫形器适应性、治疗效果、压力大小及皮肤状况等）。

3.初诊后每3个月复查一次，每次复查时根据患者耐受度和脊柱的可矫正性调整，增强矫形器的矫正压力。

4.正常情况下，医生会要求患者每3～6个月门诊摄片并复查矫形器使用情况，一方面根据X线片表现评价侧凸的进展情况，另一方面也防止患者因身高增长、体态改变等原因而出现矫形失败的情况，必要时需调整及更换矫形器。

在穿戴矫形器的过程中可能会出现的不良反应包括：疼痛（局部压痛或背痛），胸、腹部受压导致的腰椎生理弯曲改变，呼吸容积受限及消化功能不良，皮肤受损、压疮或溃疡，侧凸类型及躯干平衡的改变，肌肉萎缩和脊柱僵硬等。可以采取其他治疗方法，如体操训练、牵引、按摩、理疗等，有助于矫形器治疗的效果提升。其作用包括：通过增加脊柱活动度和使软组织松动为矫形器治疗提供准备；增加正确身姿的稳定性，以减少矫形器治疗结束后的矫正丧失；提高患者对矫形器治疗的依从性；避免患者因为长期穿戴矫形器引起的肌肉力量缺失等。

另外，积极的体育锻炼会给患者带来一系列对治疗极有帮助的条件，如：可增强体质、使身体外观改善、增强自尊和生活质量、增强患者信心等。

特发性脊柱侧凸的矫形器治疗多要求一直持续到生长发育完成。判断这一终点的指标包括：6个月内身高无增长，Risser征4级（女性）及4级以上（男性）或者骨龄测定结果为骨骼已发育成熟。

停止使用矫形器的步骤：①在确定患者Risser征达到标准且矫正效果基本稳定后，增加每天脱去矫形器的时间，并增强体育锻炼与肌肉力量的练习。②采用间隔穿戴、循序渐进的方式逐步减少白天穿戴矫形器的时间，3个月后拍摄X线片检查。③如效果稳定则改为仅晚上穿戴矫形器，持续半年至一年时间。④经过以上过程后，脊柱侧凸程度仍稳定的患者，可以完全停止矫形器的治疗，但仍需每半年定期复查。

需要强调的是，矫形器的治疗方案因人而异，穿戴时间常需根据侧凸进展情况和发育状态而随时调整。

绝大多数青少年患者在矫形器治疗过程中都会出现诸如“压力”“抗拒”“害怕”“生气”“羞愧”等不同的心理感受。需考虑到许多影响因素，如家庭与学校环境、生活饮食习惯、父母失职与否、精神病家族史，患者智力认知水平等。由于大多数患者都是在心智尚未健全的少年时期发病，相较成人更容易受到心理伤害，导致过度的自卑并由此引发一系列的心理问题，如拒绝治疗、消极、孤僻，甚至厌世等极端情绪。

因此，无论是临床医师、矫形器师，还是患者家长乃至社会各界人士，均应重视采取矫形器治疗的青少年患者的心理健康。现代的矫形器治疗尤其强调患者生活质量、外观、心理幸福感的重要性。因此，青少年特发性脊柱侧凸的心理健康方面同样不能低估。这也符合“生物-心理-社会”这一新的医学模式的要求。

由病理原因引起的矫形器治疗禁忌证比较少见，大多情况下是其他原因导致的治疗终止，矫形器治疗的相对禁忌证如下。

如有炎症、过敏反应等情况，导致躯干皮肤或软组织无法耐受压力时，无法使用矫形器治疗。

脊柱弯曲节段长度较短且幅度大，弯曲僵硬，侧凸发展迅速等导致治疗效果不理想的，也可视为矫形器禁忌证。

患者体型过胖，压力传导分散难以正确施加压力，治疗效果差。

患者在心理上抵触矫形器，不愿意接受治疗。

脊柱结核、肿瘤等病理原因导致的骨质破坏引起的侧凸，一般不能按常规方式矫正治疗。