第二章　结核病的临床表现与实验室检查

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，人体除头发及牙齿外其余部位均可以发生结核病。按2017年国内结核病分类标准，活动性结核病按部位可分为肺结核和肺外结核。肺结核包括原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管支气管结核以及结核性胸膜炎5种类型。肺外结核指结核病变发生在肺以外的器官和部位，包括淋巴结（除外胸内淋巴结）、骨、关节、泌尿生殖系统、消化道系统和中枢神经系统等。结核病由于其病理时期、发病部位以及免疫状况的不同，临床表现轻重不一且多种多样。

结核病在早期可无症状，常因体检发现。部分患者有症状也比较轻微，易误认为是感冒而被忽略。在结核病中期或晚期症状较明显，常有发热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等全身症状。

1.发热　发热为结核病患者最常见的全身性毒性症状，多为长期低热，每于午后或傍晚开始，次晨降至正常，也称“午后潮热”，为结核病特征性临床表现。结核病患者也可以出现高热，多见于急性、重症结核病患者。血行播散性肺结核、干酪性肺炎、结核性胸膜炎患者常有高热或中等发热。

2.盗汗　盗汗是指入睡后出汗，醒后汗止，常发生于体虚患者，系自主神经系统功能紊乱所致，也是结核病最常见的全身毒性症状，常伴随发热、乏力、食欲减退等。

3.乏力　患者全身无力，没做体力劳动也感到疲倦，经过休息后也不能恢复。常伴有食欲减退、失眠等。

4.食欲减退和体重减轻。

5.月经不调　育龄女性患者可有月经不调。

6.结核性超敏感症候群　结节性红斑、疱疹性结膜炎/角膜炎等。

结核病随其发病部位不同局部症状也不一样。

为肺结核最常见症状之一，一般咳嗽咳痰≥2周为肺结核可疑症状者。咳痰多为白色黏液痰，合并细菌感染时出现脓痰。

为肺结核最常见症状之一。可为痰中带血，也可为中等量或大量咯血。肺结核是我国引起咯血的首要原因。肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；当累及大血管、干酪样坏死区或空洞内的肺假性动脉瘤或支气管动脉破裂时，则咯血量大，甚至引起失血性休克或窒息。肺结核陈旧性结核病灶，继发结核性支气管扩张或钙化灶脱落、纤维灶的牵拉也可以引起咯血。

常见肺部结核病灶累及胸膜，部位常较固定，深呼吸、大声说笑、咳嗽时加剧。

肺部组织受到广泛而严重的破坏，或有广泛的胸膜粘连，出现代偿性肺气肿，可出现气短，尤其在体力活动后加重。

气管支气管结核常见的症状包括肺结核常见的咳嗽、咳痰、咯血等。咳嗽多为阵发性剧烈干咳为主，痰一般不多。随体位改变的刺激性咳嗽、咳痰是气管支气管结核的特征性症状。另外由于气管支气管结核所致的气道阻塞性症状如胸闷、气促甚至呼吸困难较常见，易被误诊为哮喘。

胸痛是结核性胸膜炎早期最主要的症状，伴随着深呼吸及咳嗽时加剧。早期急性炎症期多为胸部剧烈针刺样疼痛，后期胸膜粘连随呼吸运动互相牵拉多为钝痛或隐痛。伴随着胸水的增多，肺组织受压，患者可出现呼吸困难且逐渐加重。

胸内淋巴结结核根据各组淋巴结组群受累的不同及受累后病变的严重程度可产生不同的局部压迫症状，临床表现多种多样。气管旁及主支气管旁淋巴结肿大可压迫气管、主支气管引起呼吸困难、发绀、咳嗽等；气管壁缺血、软化、坏死可形成支气管淋巴瘘，表现为刺激性咳嗽，可以咯出干酪样坏死物、咯血等，大量坏死物溃入气管可引起窒息；食管旁淋巴结肿大可导致吞咽困难，长期压迫及侵犯食管可导致食管淋结巴瘘；肿大淋巴结压迫喉返神经可出现声嘶；压迫膈神经可出现顽固性呃逆；压迫交感神经可出现Horner综合征；压迫大血管可出现上腔静脉压迫综合征；压迫主动脉可形成假性动脉瘤；另外胸内淋巴结结核可向上蔓延引起颈部淋巴结结核；脓肿穿破纵隔胸膜可形成脓胸，穿破胸骨或剑突下皮肤形成慢性窦道，经久难愈。

首发局部表现多为颈部淋巴结无痛性肿大。伴感染时，可表现局部红、肿、热、痛等急性炎症表现。肿大的淋巴结常发生于颈部血管周围，多发性，质地稍硬，大小不等，表面可光滑或凸起，与周围组织粘连，如发生干酪样坏死，则可触及波动感。晚期破溃后形成窦道，愈合后可形成瘢痕。

由于肠结核好发于回盲部，故腹痛多位于右下腹。常有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变引起的牵扯痛或病变所在部位不同而异。多为隐痛或钝痛。

腹泻是溃疡性肠结核的主要临床表现之一。粪便多呈糊状或水样，一般不含黏液或脓血，不伴里急后重。大便每日数次或数十次。常在清晨排便，故有“鸡鸣泻”之称。有时患者会出现腹泻与便秘交替，这与病变引起的胃肠功能紊乱有关。增生型肠结核多以便秘为主要表现。

腹部肿块常位于右下腹，一般较固定，中等质地，伴轻度或中度压痛。主要见于增生型肠结核，也可以见于溃疡型肠结核，系肠壁增厚、病变肠段和周围组织粘连或同时有肠系膜淋巴结结核所致。

结核性腹膜炎常见的局部症状为腹痛、腹胀、腹泻。

无痛性尿频是泌尿系统结核最为突出的症状，最初表现为夜尿增多，以后逐渐出现全天性尿液增多，进行性加重。尿频在早期是由上尿路含有结核分枝杆菌和坏死物的尿液刺激膀胱黏膜所致，以后则系膀胱自身结核病变引起。亦可伴尿急和尿痛。

肉眼脓尿者尿液混浊并伴有絮状物，呈淘米水样，为肾或膀胱病变组织排出大量干酪样坏死物所致。多数为镜下脓尿，每高倍显微镜下脓细胞数常在20个以上。

发生率在50%～60%，肉眼血尿约占10%。

较少出现。

头痛最常见，发生率为93%～97.9%。呕吐是第二个常见的症状，发生率约80%。部分患者可出现脑神经如展神经、面神经和动眼神经损害的症状。严重时可出现意识障碍如嗜睡、昏睡和昏迷等。

骨结核的局部症状与患病骨及关节部位有关，主要表现骨及关节功能的障碍、局部的肿胀、疼痛、畸形等。

最常见的是不孕，其他包括下腹坠胀痛及月经不调甚至闭经等。

结核病的体征根据不同发病部位而定。最常见的肺结核一般体征常不明显，肺部病变范围广泛时常有相应体征，如肺实变的体征，有明显空洞或支气管扩张合并感染时可闻及湿啰音，出现胸廓塌陷、气管移位等。气管支气管结核由于局部气道狭窄听诊可闻及固定、局限性哮鸣音，此为其特征性体征。结核性胸膜炎有胸腔积液的体征：气管向健侧移位，急性期视诊患侧胸廓饱满，后期胸廓塌陷，触觉语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音消失等。颈部淋巴结结核可触及颈部肿大淋巴结。腹部柔韧感是结核性腹膜炎最常见的体征，其他包括腹部隆起、移动性浊音阳性等腹水体征。肾结核中少数人可触及肿大的肾，肾动脉或其分区发生破坏性改变时，有时可在肾区闻及血管性杂音，有时可发现输尿管增粗且呈结节样改变、附睾或前列腺肿大变硬都是泌尿系统结核的体征。结核性脑膜炎脑膜刺激征如颈项强直、克尼格氏征、布鲁辛斯基征阳性。