朱某，女，35岁，已婚，公务员。

病历摘要：经行腹痛反复发作10余年，结婚7年夫妇同居未避孕未孕。

患者15岁月经初潮，7/30天，20岁后出现中度痛经，未治疗。27岁结婚后痛经未缓解，性生活正常，有性交痛，结婚多年至今未孕。生育史：0-0-0-0。妇科检查发现骶韧带可扪及触痛结节，妇科B超提示：子宫偏大，内见不均质回声，右卵巢内见4.6cm×3.6cm×3.5cm不均质包块，内见泥沙样回声；左卵巢内见4.7cm×4.2cm×3.2cm不均质包块，内见泥沙样回声，印象：双侧卵巢内膜样囊肿，子宫腺肌症。28岁时于外院行腹腔镜下双侧卵巢巧克力囊肿剥除术+盆腔内膜异位灶电灼术+盆腔粘连松解术，术后假绝经治疗3月（皮下注射醋酸亮丙瑞林），停药后仍未孕，痛经逐年加重。男方精液常规检查未见异常，多年来月经期腹痛明显难忍，持续7天，伴肛门坠胀，面色苍白，坐卧不宁，冷汗淋漓，四肢厥冷，需卧床休息，影响工作，用一般止痛措施疼痛暂缓。外院曾给予痛经疼痛评分，积分：22.5，属重度痛经。平素畏寒怕冷，面色晦暗，两颊见色斑，舌质黯红苔白腻，脉沉弦细。BBT示高温相不稳定呈锯齿样，持续时间不足10天。B超检查提示：子宫偏大，内见不均质回声，右卵巢内见4.1cm×3.3cm×3.7cm不均质包块，内见泥沙样回声；左卵巢内见4.5cm×4.1cm×3.5cm不均质包块，内见泥沙样回声，印象：双侧卵巢内膜样囊肿，子宫腺肌症。双侧巧克力囊肿，子宫腺肌病。血查CA125：62IU/ml。血查抗子宫内膜抗体EMAb阳性（1）200）。

就诊时适逢经前期，BBT示：已升入高温相4天，曲线不稳定呈锯齿样，畏寒怕冷，面色晦暗，两颊见色斑，舌质黯红苔白腻，脉沉弦细。

诊治经过：中医诊断：①痛经，②不孕症；西医诊断：①子宫内膜异位症，②原发性不孕症。患者肾虚偏阳，阴亦不足，心肝气郁，夹有瘀浊，日久形成癥瘕，故经行腹痛。就诊时经周第24天，从经前期论治，予右归饮、钩藤汤合越鞠丸加减，方药：丹参10g，赤白芍各10g，淮山药10g，川断10g，菟丝子10g，杜仲15g，鹿血晶（装胶囊）1g，鹿角片（先煎）10g，五灵脂（包煎）10g，钩藤（后下）10g，莲子心5g，茯苓10g，制苍术10g，制香附10g，天山雪莲5g，生山楂10g，10剂，水煎服，每日服1剂，最佳服药时间上、下午分温服。嘱经期停药复诊。并嘱患者坚持测量基础体温。

复诊时小腹坠胀，经将来潮，按经期论治，予越鞠丸合通瘀煎加减，处方：制苍术10g，制香附10g，丹参10g，赤芍10g，生山楂10g，五灵脂10g，川牛膝10g，益母草15g，泽兰叶10g，茯苓10g，川断10g，肉桂（后下）5g，广木香9g，延胡索10g，天山雪莲5g，全蝎5g，景天三七10g，7剂，水煎服，每日服1剂，最佳服药时间上、下午分温服。嘱经期忌生冷，经净停药复诊。

三诊：此次经期腹痛稍缓，血块减少，经行7天即净。经周第8天，现面部生发细小痤疮，上腹部作胀，大便偏稀，夜寐欠佳。舌质黯红苔白腻，脉弦细。从经后期论治，上清心肝经之火，下温脾胃之寒。予杞菊地黄汤合香砂六君子汤加减，方药：枸杞子10g，钩藤（后下）10g，淮山药10g，山萸肉9g，莲子心5g，茯苓10g，怀牛膝10g，桑寄生10g，川断10g，制苍术10g，广木香6g，砂仁（后下）3g，炙龟板（先煎）9g，太子参15g，8剂，水煎服，每日服1剂，最佳服药时间午后、晚间分两次温服。

四诊：经周第14天，夜寐转沉，大便转实，出现锦丝状带下，伴左少腹坠痛隐隐，舌质黯红苔白腻，脉弦细。按经间期论治，肾阴肾阳并重，兼调气血，补肾促排卵汤加减，方药：丹参10g，赤白芍各10g，淮山药10g，山萸肉9g，莲子心5g，茯苓10g，川断10g，菟丝子10g，杜仲10g，鹿血晶（装胶囊）1g，天山雪莲5g，五灵脂10g，钩藤（后下）10g，广木香6g，7剂，水煎服，每日服1剂，最佳服药时间午后、晚间分两次温服。

五诊：经周第21天，BBT上升6天，最高36.7℃，乳胀心烦，夜寐多梦，少腹作坠，纳可便调，带下淡黄量多，舌质偏红苔薄腻，脉弦细。从经前期论治，温补肾阳，疏肝理气，佐以清利，予右归饮或毓麟珠合越鞠丸加减，方药：丹参10g，赤白芍各10g，淮山药10g，茯苓10g，川断10g，鹿血晶（装胶囊另吞服）1g，制香附10g，台乌药5g，炒黄柏9g，怀牛膝10g，生苡仁20g，钩藤（后下）10g，莲子心5g，五灵脂（包煎）10g，广木香9g，天山雪莲5g，肉桂（后下）5g，10剂，水煎服，每日服1剂，最佳服药时间上、下午分温服。经期停服。

患者经过10个月的调周治疗，BBT高温相渐趋稳定，＞36.8℃，持续时间10～11天左右。痛经明显减轻，疼痛持续时间由10天减少为2～3天，痛经疼痛积分由22.5下降至14，疼痛视觉模拟评分法（VAS）：5/10，按综合疗效判定标准认为有效。血查CA125：25IU/ml。血查抗子宫内膜抗体EMAb阴性。继续调治8个月后妊娠，收住院安胎至妊娠100天，出院前妇科B超示：宫内见基本成形胎儿，胎心搏动好。翌年剖宫产一健康女婴。

病案分析：此病为子宫内膜异位症，简称内异症，是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出现、生长、浸润、周期性出血、或引发疼痛、不育及结节包块等。中医学古籍中无此病的名称记载，根据其临床表现，可归属在“痛经”、“月经过多”、“癥瘕”、“不孕”等病症中。或称之为“血瘕”,盖因外感六淫、七情内伤如郁怒伤肝、生活因素如房事不节、或体质因素、手术损伤如人流、药流等导致机体气血失和，冲任损伤，血瘀内生，瘀阻冲任、胞宫、胞脉、胞络，瘀结成癥瘕，留结下腹而发病，因此主要病机是瘀血阻滞。西医认为内异症的病因不明，有子宫内膜种植学说，体腔上皮化生学说，诱导学说，胚胎残留学说，近期我国著名妇产科专家郎景和教授提出“在位内膜决定论”，内异症有家族聚集性，外界环境污染有一定影响。内异症的病理表现多种多样，发生率依次是卵巢、直肠子宫凹陷、盆腔腹膜、腹壁切口、膀胱壁、子宫颈、输卵管、肠壁、外阴、阴道及呼吸道、上消化道等等。凡育龄期妇女有继发性痛经，痛经进行性加重和不孕病史，盆腔检查扪及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块者，都应高度怀疑为内异症。

按语：内异症的西医治疗主要围绕减灭和消除病灶，减轻和消除痛经，改善和促进生育，减少和避免复发进行。手术方式要考虑到患者年龄、生育要求、症状的严重程度、既往治疗情况以及患者的意愿做到个体化，药物治疗目前尚无标准化药物治疗方案，主要以口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-α四类，不主张长期性试验性治疗，要考虑到药物的不良反应，患者的意愿以及经济能力等，对于年龄35岁以上，不孕不育时间超过3年的重度内异症患者一般GnRH-α治疗3～6月后行试管婴儿治疗助孕。

中医治疗分两步，月经期以活血化瘀、理气止痛为要，非经期以益气补肾、活血化瘀为主，有不抑制卵巢排卵的优势，但本病的疗程较长，药物又多为攻伐之品，久服易伤正。

此类病人很多有抗子宫内膜抗体阳性，合并不孕不育，即使试管婴儿治疗，也难免胚停流产。夏师认为此病病机是肾虚偏阳，阴亦不足，心肝气郁，夹有血瘀、痰浊等病理因素，关键是肾虚瘀浊内阻。治疗仍从补肾调周着手，活血化瘀药仅在经前期应用，重在经前期温阳逐瘀，佐以健脾疏肝，从而达到控制疾病发展和助孕的目的。夏师有一临床验方，助阳消癥散，在经前期服用，既助振奋肾阳又能控制症状，有较好临床疗效，药用紫丹参10g、赤白芍各10g、山药10g、丹皮10g、茯苓10g、紫石英（先煎）10g、川断10g、菟丝子10g、石打穿10g、生山楂10g、五灵脂10g、广木香9g。此病疗程较长，明显减轻痛经症状至少服药半年，通过治疗妊娠、经历一段较长的生理闭经期则能明显控制病情的发展，这也是夏师治疗的思路。