张某，女，27岁，已婚，职员。

病历摘要：经行腹痛10年，婚后夫妇同居未避孕3年未孕。

患者13岁初潮，17岁出现痛经，疼痛以经期第2～3天为剧，畏寒肢冷，喜温喜按，需卧床休息，经色紫黯，每次随经血排出较大烂肉样血块后疼痛逐步缓解，经期大便溏泄，日3～4次，多年来经期自服“芬必得”，止痛效果不明显。24岁结婚，婚后痛经未缓解，平时夫妇同居，性生活正常，无性交痛，未避孕3年未孕。曾查子宫输卵管造影示：双侧输卵管通畅。基础体温高温相波动于36.7～36.8℃，维持10天后下降。曾就诊于某生殖中心，予促排卵助孕治疗半年未孕，就诊时适逢经将来潮，面色晦暗，略乳胀腹坠，纳可寐安，大便溏薄，日行两次，舌有紫气苔薄白，脉弦细沉。妇科检查以及妇科B超检查均未见明显异常。月经史：13.7/28天，生育史：0-0-0-0。男方精液常规未见异常。

诊治经过：患者系痛经重症之膜样性痛经，属原发性痛经。治疗上遵从“急则治其标，缓则治其本”之原则，方法用补肾调周法。初诊时正值月经即将来潮之际，急则治其标，月经期以行气活血调经，化瘀脱膜止痛为第一要义。这是治疗痛经的一个关键时期，予逐瘀脱膜汤，药物组成：益母草15g，五灵脂10g，三棱10g，莪术10g，川续断10g，钩藤10g，延胡索10g，丹参10g，赤芍10g，炒白术10g，广木香9g，肉桂(后下)6g。于月经期日服一剂，最佳服药时间是上、下午各服一次，温服。嘱患者月经期避免摄入生冷瓜果之品，以免余瘀留滞体内。坚持每日测BBT以配合治疗。

7天经净后复诊，告知疼痛经已有缓减，血块转少，未服用“芬必得”。经水已净，BBT36.5℃，久婚不孕，情绪抑郁，纳少大便略溏，带下量少，舌有紫气苔薄白，脉弦细沉。目前正值血海空虚之经后期，按“缓则治其本”之意，重在滋阴补肾，佐以健脾调肝，方取滋肾生肝饮加减，药如：丹参10g，赤白芍各10g，淮山药10g，山萸肉10g，丹皮10g，茯苓10g，续断10g，菟丝子10g，广郁金10g，制苍术10g，太子参10g，炒白术10g，广木香9g。若夜寐欠佳时去丹皮改用钩藤汤：钩藤10g，合欢皮9g，莲子心5g。大便溏薄时去越鞠丸，改以香砂六君汤：党参10g，炒白术10g，炮姜6g，炒柴胡6g或荆芥9g。每日一剂温服，最佳服药时间是下午、晚间各服一次。

三诊时患者BBT处于低温相，波动于36.4～36.5℃，患者出现较多锦丝样带下，伴一侧少腹胀痛隐隐，此是经间排卵期到来的标志，用补肾促排卵汤加减以肾阴肾阳并重，兼调气血，重阴顺利转阳，这是治疗痛经的另一个服药关键期。补肾促排卵汤：当归10g（便溏薄则改用紫丹参10g），赤白芍各10g，淮山药10g，山萸肉10g，丹皮1.g，茯苓10g，续断10g，菟丝子10g，鹿血晶（装胶囊吞服）1g，天山雪莲5g，五灵脂10g，广木香6g。每日一剂，最佳服药时间是下午、晚间各服一次。另嘱咐患者经前避免生冷瓜果，以防痛经加重。

四诊时BBT已升入高温相，但偏低，高低起伏呈犬齿状，达不到36.8℃以上。经前期重在温补肾阳，佐以疏肝健脾，以右归饮、毓麟珠、健固汤合越鞠丸加减，方药组成如：

丹参10g，赤白芍各10g，淮山药10g，丹皮10g，茯苓10g，续断10g，杜仲10g，鹿血晶（装胶囊吞服）1g，天山雪莲5g，五灵脂10g，制香附10g，广木香9g。每日一剂，最佳服药时间是上、下午各服一次。

前后治疗4月痛经悉除，再治3月后妊娠，翌年顺娩一健康男婴。

病案分析：膜样性痛经因经血中夹有大量子宫内膜组织，且痛经必须待内膜排尽后方能缓解而得名。在中医古籍中虽无专门的记载和专论，但在《叶天士女科证治》中有“经行下牛膜片”的记录，认识到本病证不同于一般痛经。本病证临床上颇为常见，根本原因在于肾中阳气不足，无法温煦融化冲任、胞宫中蕴结的瘀浊，因此痛经发作时出现严重的瘀浊证，即排出大量烂肉样血块。而此瘀浊，乃先天不足，禀赋薄弱，或者房劳伤肾，以致肾阳偏虚，气化不及，冲任流通欠佳，经血与湿浊蕴结在子宫所致。

西医对其病因和病理生理并未完全明了，大多数学者的共识是黄体期和月经期子宫内膜产生过多的前列腺素，尤其是前列腺素大大增加，促使子宫平滑肌痉挛性收缩，子宫血流减少，子宫局部缺血缺氧，酸性产物堆积于肌层而导致痛经。此外黄体高峰时孕酮合成减少亦是间接途径增加生成前列腺素PGF2α，从而导致本病的发生。

按语：膜样性痛经，属原发性痛经，西医认为减少月经前列腺素PGF2α的水平和提高黄体高峰期孕酮水平是治疗的关键。主要方法为前列腺素合成酶抑制剂、解痉镇静剂、口服避孕药、维生素类等，着重于降低血中前列腺素PGF2α，抑制子宫收缩等。但现代研究已逐渐认识到口服止痛剂治疗只对疼痛症状有缓解作用，而不能解除疼痛的致病原因，也不能防止痛经的发展和预防并发症的发生，且副作用较为明显，长期应用该类药物会导致胃肠黏膜的防御系统功能减弱，更会造成神经系统功能紊乱，记忆力降低、失眠等不良后果。中医治疗膜样性痛经从整体出发，辨证论治，注重标本兼顾，疗效稳定持久，具有一定的优势。

夏师多年来用补肾调周法治疗膜样性痛经取得良好疗效。具体治法：月经期以化瘀脱膜止痛为主，逐瘀脱膜汤中肉桂温经助阳，并有化瘀之效，五灵脂化瘀止痛；三棱、莪术攻消逐瘀，原为消散癥瘕的药物，今用来化瘀脱膜；川续断温肾助阳；钩藤、延胡控制疼痛；丹参、赤芍、益母草化瘀调经，并有止痛之效。全方组合，确有化瘀脱膜，控制疼痛的作用。经后期滋肾健脾，稍入补阳之品，乃阴阳互根，阴生阳长之意，常用归芍地黄汤、滋肾生肝饮加减调治。经间排卵期重阴转阳，是治疗痛经的关键时期，夏师非常重视经间排卵期的及时、足量用药，他认为很多疾病都是阴阳失衡、阴阳转化不利导致的，在太极阴阳鱼图中经间期是阴达“重阴”，“重阴”转阳的关键时期，阴阳转化不利则导致疾病治疗上的不及时，会影响疗效。对于痛经来说，这尤其重要，所以当出现明显锦丝样带下时夏师适时用补肾促排卵汤（其自拟方）推动阴阳顺利及时转化，此是提高临床疗效的关键。经前黄体期补肾助阳是治本和“治未病”时期，更为重要。西医认为，痛经与排卵有关，无排卵则无痛经。因此常用避孕药治疗，抑制排卵，从而控制痛经。但夏师认为排卵后黄体功能不健，体内孕激素水平低下，间接增加体内前列腺素水平是发病所在。即经间排卵期后由阴转阳，阳长不及，导致血瘀内阻，不通则痛。因此温补肾阳，使瘀浊融解，才能更好地控制痛经，温阳方中阴药、阳药合用，稍佐行气活血之品，即前人所谓“阴中求阳”之意也。选择温阳药方面，夏师善用：鹿血晶、天山雪莲这一药对。

夏师多年来倡导用补肾调周法治疗妇科疾病，均获良效，膜样性痛经亦是如此，通过经后期滋阴补肾，经间期补肾调气血，经前期温补肾阳，行经期排经逐瘀，如此这般中药序贯治疗具有一定的优势和特色，对临床治疗具有一定的指导意义。