坤壶撷英:夏桂成妇科临证心悟
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二、心(脑)—肾—子宫轴对月经周期及生殖的影响

肾为生殖之本,藏精之脏,内寓真阴真阳,在五行上属水,居于下焦,为足少阴经脉,肾气、天癸亦与肾有关,任督冲带等奇经八脉亦属于肾;心为五脏六腑之大主,神之所舍也;脑为元神之府,实际上亦概括心神的功能在内,主宰一身之血脉,在五行上属火,居上焦,为手少阴经脉,在经脉上与足少阴肾相联系相贯通;子宫为育子之腑,是月经胎孕的场所,具有藏的作用,又有泻的功能,亦藏亦泻,定时开合,似脏似腑,非脏非腑,故谓奇恒之腑,借胞脉胞络与心肾相连,所谓下系于肾,上通于心,因此形成了心肾子宫之间的密切关系。
子宫与心肾相连,受心肾所主宰。因此,子宫的藏泻功能亦与心肾有关,子宫之藏,实乃肾之封藏也,故经后期、经前期阴阳消长的活动与肾之阴阳有关也,子宫之泻,实乃心气之动也,故行经期经间排卵期阴阳转化活动亦与心神心气有关也。子宫之藏,肾主之,子宫之开(即泻),心主之,子宫之藏泻(即开合),由心肾所主,在月经周期中由于阴阳消长,阴阳消长转化的月节律运动,又必须建立在心肾交合的基础上,心肾交合,才能推动阴阳消长的正常活动。心肾的交合活动,如《慎斋遗书》中曰:“心肾相交,全凭升降,而心气之降,由肾气之升,肾气之升,又因心气之降。夫肾属水,水性就下,如何而升?盖因水中有真阳,故水亦随阳而升至心,则生心中之火;心属火,火性炎上,如何而降?盖因火中有真阴,故亦随阴降至肾则生肾中之水。升降者水火,其所以使之升降者,水火中之真阴真阳也,真阴真阳者,心肾中之真气也。”由此可知心肾相交,水火既济,精神合一,亦即阴阳升降运动的统一,同时贯通子宫,形成月经周期生殖的节律。当阴阳消长到一定阶段时,即达重阴重阳时,由子宫反馈到心肾,特别是心,主宰子宫之泻(开),排出卵子或经血,实际上是排泄达重的阴或阳,纠正偏盛偏衰的不平衡状态,以维持动态的平衡,起到一个总统管辖的作用,所以称之为生殖轴。
在女性周期的演变过程中,当月经一次行止,进入经后期阶段,这一时期由于行经期、排泄月经,必会耗损一定的血液,所以此时子宫呈空虚之状,经脉之间亦呈血虚状态。女子以血为主,血藏之于肝,生化于脾胃,汇聚于血海冲任子宫、排泄月经之后,体内呈现血少气多现象,需依赖阴精以化生,而阴精源于天癸,为无形之水,实与肾阴(水)相一致,《傅青主女科》在月经病证之中,强调“经水出诸肾”,“肾水足则月经多”,“肾水少则月经少”,经水之多少与肾阴(水)密切相关。西医学认为,行经后,性周期又开始从卵泡发育开始,卵巢分泌雌激素以供养,并随雌激素分泌的峰值升高,卵泡渐发育充盛至排卵前状态,这与肾阴(水)与天癸的泌至作用相一致的。由于天癸的分泌,促进阴长,通过血以养精,此“精”亦包含卵泡卵子,“精卵”在阴长基础上发育,成熟而能顺利进入经间期而排卵。这一过程亦需要脏腑之协调,比如肾水为元阴,因乙癸同源,故肾阴(水)涵养肝木,肝疏泄适常,肝血藏泻有度;肾水上济心火,使心火不亢,心神宁谧,心主血行,溉于百脉,心为五脏六腑之大主,管辖全体,因此经后期,阴长阳消运动,必须建立在心肾交济前提下,反之则心火偏旺,或者肝火上亢,心肝之火相煽或阴虚火旺,反过来影响心肾的水火交济,前人谓“有动乎中,必摇其精”,“心动则精泄”,心肾不交,心肝火旺,不仅使阴阳失衡,而且耗损阴精,使得经后期阴长不利。
临床上夏师立足于心肾的关系,对月经病中闭经、崩漏、月经前后的诸证、更年期综合征、不孕症,甚至先兆流产类疾患,尤其注重心肾水火之交济作用,对阴精肾水的顾护。大凡见有烦躁,精神紧张,容易激动,失眠多梦等心神不宁症状者归属于心肾失济范畴,在治疗上,以补养阴血为前提,宁心养血或宁心敛精为法,在根据前贤方药记载,夏师多用清心莲子饮、坎离既济丹、柏子养心丸、酸枣仁汤等基础,自拟宁心敛精汤,选药如炙龟板、煅牡蛎、山药、山萸肉、炒枣仁、莲子心、五味子、夜交藤、干地黄、钩藤等味,动态观察治疗后性激素水平都能够由原本的低、中度上升到较高程度,并与对照组之间存在显著差异,可见到临床症状消失或者更好的效果。因此,从心肾交合立法,不仅能调理阴阳,恢复、维持阴阳的动态平衡,并且达到藏精敛阴,保护精卵健康发育之目的,说明肾者藏精而不泻;心者藏神为君主,神驾驭于精,心神妄动必泄其精,心火妄动,心神失宁必耗其阴精,所以宁心安神,对肾之元阴,元精固藏有重要作用。
月经周期的调节是一个非常复杂的过程,涉及下丘脑—垂体—卵巢及子宫,西医学合称为HPOA轴,现代中医学将肾包揽下焦的范畴,其功能范围属于泌尿生殖系统,囊括了子宫、卵巢等生殖器官;心位上焦主神明,实属脑之功能,相当于下丘脑、垂体的作用。心与肾的关系历以水火既济理论来阐明相互协调,西医学强调来自中枢对下级器官性腺、子宫的主导作用,以及子宫等靶器官对上级中枢的正、负反馈作用,下丘脑、垂体与卵巢激素彼此相互依存,又相互制约,调节着正常的月经周期,而其他内分泌腺与月经周期的调节也密切相关,这些生理活动并非孤立地进行,而是统一受大脑皮层神经中枢的控制。所以心(脑)肾之间水火既济,协调子宫的藏泻功能与之相类似。
传统中医妇科理论认为,脏腑、天癸、经络、气血是构成女性月经周期生理活动的主导。夏师通过长期深入临床实践和理论研究,针对社会、心理、环境因素导致女性生殖障碍性疾病高发的时代特征,首次提出了“心(脑)—肾—子宫”轴学说,强调心(脑)对肾及诸脏的调控作用,阐明“心(脑)—肾—子宫”轴是影响女性生殖节律的核心,更新了传统中医妇科重在肝脾肾调治的观念,阐明了心肾既济与子宫藏泻的关系,丰富和完善了中医女性生殖节律调节理论。