第三章　休　　克

休克（shock）是由于各种致病因素作用引起的有效循环血容量急剧减少，导致组织器官和组织微循环灌注不足，导致组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。血压降低是休克最常见、最重要的临床特征。迅速改善组织灌注，恢复细胞供氧，恢复正常的细胞功能是治疗休克的关键。休克按病因通常可分为以下五类：感染性休克、低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克和神经源性休克。

患者的体位、意识、面色、有无外伤出血、有无严重呕吐腹泻等。

骤然发病还是缓慢起病，何时发病，有无明显原因或诱因如创伤、感染、心脏病发作、过敏反应等。

低血压进行性加重，伴意识障碍，脉搏快，四肢湿冷，发绀，尿少等。

休克伴明显的内外出血，见于低血容量休克；休克伴胸痛，见于心源性休克如心肌梗死；休克伴皮疹皮肤瘙痒及呼吸系统症状者，见于过敏性休克；休克伴严重感染者，见于感染性休克；休克伴严重创伤、剧痛及神经损伤者，见于神经源性休克。

起病后有无诊治及效果。

早期患者意识尚清楚但精神紧张或烦躁，面色皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，恶心，呕吐，心动过速，过度换气等，继而意识模糊，大汗淋漓等。

有无冠心病、创伤、主动脉夹层、消化道出血、慢性肝衰竭、胆结石及胆系感染、肺部感染，近期有无药物治疗、静脉注射、食物过敏和虫类咬蛰伤等病史。

包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志、皮肤、尿量等以及心肺听诊和腹部触诊，脑膜刺激征、肌力、肌张力，病理反射等。

脉搏和血压：休克早期脉搏变化早于血压波动，因此更有实际意义，但不足以反映休克的严重程度。早期脉搏加速，如继续发展可至扪不清。收缩压＜90mmHg，原有高血压者收缩压较基础水平下降30%以上或脉压＜30mmHg，即考虑休克。

皮肤：皮肤温暖，色泽正常，提示毛细血管舒缩功能正常，周围血管阻力无大变化。皮肤较正常温暖红润，提示小动脉阻力下降，见于感染性休克早期和神经源性休克。皮肤发凉，潮湿，提示毛细血管痉挛伴小动脉阻力增高。肢端与躯干之间的温差有实用价值：两者温差越大提示休克越轻，反之则差。过敏性休克时伴有皮肤瘙痒及风团样皮疹。

意识状态：意识由烦躁转为淡漠、昏迷。

尿量：休克时肾血流改变最为显著。休克时尿量＜0．5ml/（kg·h）或无尿。

如果患者血压测不到则应立即开始基本生命支持，若心搏骤停立即开始心肺复苏（CAB，C胸外按压A开放气道B人工呼吸）并建立静脉通道。如果低血压原因未明，立即进行临床检查寻找病因，特别观察以下情况：

1）检查气道，清除呕吐物或血凝块；面罩吸氧，神志不清者给予气管插管；检查双肺是否通气（张力性气胸？）。

2）注意呼吸频率（酸中毒、气胸、肺栓塞和心力衰竭时增加）。

3）检查心律，处理异常情况。

4）脉压是多少？（中心）静脉压是否升高？

5）双上肢血压是否相同（胸主动脉夹层）？是否存在病理性杂音（急性瓣膜损伤）？

6）患者有无皮肤湿冷？存在皮肤湿冷提示心力衰竭或低血容量。

7）检查腹部，有无饱满或波动性包块（动脉瘤破裂）？有无急腹症的征象（动脉瘤、胰腺炎、内脏破裂穿孔）？

8）患者有无脱水或低血容量的表现（皮肤黏膜皱缩干燥，体位性低血压）？有无呕血（口周血迹）黑便？

9）有无荨麻疹、风团、哮鸣音、软组织水肿（眼睑，口唇），如存在上述表现，提示过敏反应。

10）有无神志异常（大脑灌注不足）？

1）有休克的诱因。

2）意识障碍。

3）脉搏＞100次/分或不能触及。

4）四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压阳性（再充盈时间＞2秒）；皮肤花斑、黏膜苍白或发绀尿量＜0．5ml/（kg·h）或无尿。

5）收缩压＜90mmHg。

6）脉压＜30mmHg。

7）原有高血压者收缩压较基础水平下降30%以上。

凡符合1）以及2）～4）中的两项，和5）～7）中的一项者，即可诊断。

休克的临床表现随病情变化而改变，根据休克的严重程度分为：轻度、中度、重度见表3－1。

休克院前急救的原则是稳定生命体征，保持重要器官的微循环灌注，加强监测，积极查找休克病因，尽早针对病因治疗。

置患者仰卧头低位，下肢抬高20°～30°，有心力衰竭或肺水肿患者半卧位或端坐位。镇静、吸氧、禁食，减少搬动；立即建立静脉通路，肢体保暖；行心电、血压、脉搏氧饱和度和呼吸监护，留置导尿管，监测尿量。

是治疗的关键，查明病因后应按导致休克的病因针对性治疗。

除心源性休克外，早期、快速、足量扩容是抢救休克成功的关键。立即建立大静脉通道输液，恢复足够的血容量。按先晶体液后胶体液原则补充。补液量最初1小时按10～20ml/kg补给。补液总量应视患者具体情况及心功能状况而定，有条件者行中心静脉压（CVP）监测指导补液以免发生肺水肿。

复苏液体的选择：晶体溶液以平衡液为主，或生理盐水。近年来使用7．5%氯化钠溶液治疗顽固性低血容量性休克，取得较好的复苏效果。院前常用的胶体溶液有低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉（706代血浆）氯化钠注射液等。

输液速度及输液量：输液速度原则上在第一个30分钟快速输平衡盐液1000～1500ml及右旋糖酐70（中分子右旋糖酐）500ml；或用输液泵加快输液，如休克缓解，可减慢速度，否则可再快速注入1000ml平衡盐液。根据输液的监护指标调整补液量和速度，血压和尿量是院前可用的简便客观的监护指标。

输液的晶体与胶体比例：在院前急救时晶∶胶比例为4∶1，有条件时晶胶之比为2∶1或1．5∶1，严重大出血时可以为1∶1的比例。

休克时常合并代谢性酸中毒。当机械通气和液体复苏后仍无效时，可给予5%碳酸氢钠100～250ml静滴，有条件时可在院前行快速血气分析后调整。

保持呼吸道通畅，必要时行气管插管、面罩吸氧或无创正压通气给氧，保持脉搏氧饱和度≥95%。

适用于经补充血容量后血压仍不稳定者或休克症状未见缓解，血压仍继续下降的严重休克。

多巴胺：5～20μg/（kg·min）静滴，多用于轻、中度休克；重度休克20～50μg/（kg·min）。成人可按体重（kg）×3算出需要的多巴胺总剂量，用盐水稀释至50ml，用微量泵给药，每小时推注的毫升数即为患者应用多巴胺的量化数。

多巴酚丁胺：常用于心源性休克，2．5～10μg/（kg·min）静滴，配制方法同多巴胺。

异丙肾上腺素：按体重（kg）×0．03配制，0．01～0．1μg/（kg·min），适用于脉搏细弱、少尿、四肢厥冷的患者，还应用于心率缓慢（心动过缓、房室阻滞）或尖端扭转型室性心动过速的急诊治疗。

去甲肾上腺素：适用于重度、极重度感染性休克，按体重（kg）×0．03配制，常用范围0．05～0．1μg/（kg·min）。

肾上腺素：应用于过敏性休克，每次0．5～1mg，皮下或肌注，随后按体重（kg）×0．03配制，常用范围0．05～2．0μg/（kg·min）。

间羟胺：与多巴胺联合应用，15～100mg加入氯化铵注射液或5%葡萄糖注射液500ml内，100～200μg/min。

1）糖皮质激素：适用于感染性休克、过敏性休克，可用地塞米松2～20mg/次以生理盐水稀释后静滴。

2）纳洛酮：阿片类受体阻断剂，具有阻断β－内啡肽的作用。先静推0．4～0．8mg，2～4小时可重复，继以1．6mg 加500ml液体内持续静滴。

3）脱水剂：对于有颅压增高表现且血容量已补足、生命体征稳定的患者可以静推呋塞米20～40mg或快速静滴20%甘露醇125ml以减轻脑水肿、预防肾功能衰竭。

4）1，6－二磷酸果糖：能增加心排血量，改善细胞代谢，每次50～100ml静滴，静脉滴注速度为每分钟4～7ml。

1）低血容量休克：早期快速大量补液。院前判断补液量主要靠监测血压、脉搏、尿量等简单易行的指标。循环恢复灌注良好指标：①尿量＞0．5ml/（kg·h）；②收缩压＞100mmHg；③脉压＞30mmHg。如达到上述指标，且肢体逐渐变温暖，说明补液量已经接近丢失液体量。

2）过敏性体克：凡疑是过敏，立即终止接触过敏原。如药物过敏，立即停药，更换输液管道，检测血压、脉搏，观察呼吸。立即给予肾上腺素、糖皮质激素、升压药、脱敏药，吸氧补液等，休克容易及时纠正。

3）感染性休克：早期液体复苏是感染性休克治疗最重要的措施。院前主要达到以下目标：①尿量＞0．5ml/（kg·h）；②收缩压＞90mmHg或平均动脉压＞65mmHg。具体方法：30分钟内先给晶体500～1000ml或胶体300～500ml。根据血压、心率、尿量及肢体末梢温度的监测调整补液量。早期应经验性选择广谱抗生素。经液体复苏仍不能改善动脉血压和组织灌注，尽早使用血管活性药物。

4）心源性休克：最常见由急性心肌梗死引起。采用半卧位，保暖，尽量不要搬动，如必须搬动则动作要轻；吸氧和保持呼吸道通畅；必要的镇痛和镇静，如吗啡5mg静推尤其适用于伴急性心功能不全者，可减轻患者紧张和心脏负担，降低周围动脉阻力，减轻左心负荷，增加心排血量；补充血容量是必要的，但应该密切观察呼吸、心率、颈静脉充盈和尿量等情况，听诊肺部有无啰音，以防发生肺水肿；合理应用血管活性药物，如升压胺类（多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺）和血管扩张剂（硝普钠、酚妥拉明、硝酸酯类等），密切观察动脉血压；强心甙的应用问题：洋地黄不能增加心源性休克时心排血量，却可引起周围血管阻力增加和冠脉收缩，诱发心律失常，只有在伴发快速性室上性心律失常时方考虑应用，剂量为常规用量的1/3～1/2；伴有显著过缓或过速的各种心律失常均能加重休克，需积极应用药物、电复律等纠正或控制；诊断明确的急性心肌梗死合并心源性休克，有条件者可在院前即予溶栓治疗。

5）神经源性休克：多有创伤、剧痛等强烈神经刺激引起，低血容量状态伴心排出量降低是其血流动力学特征。治疗需要强效镇痛，吸氧，补充血容量，使用多巴胺等。

资料收集：1小时前车祸致腹部撞击伤，40分钟后出现神志不清，面色苍白，肢端发冷，出现昏迷。测心率120次/分，血压70/50mmHg并进行性下降，腹部穿刺抽出不凝血。

病情评估：患者心率过快，血压偏低，且持续下降，腹部穿刺抽出不凝血，有出血的征象；失血过多导致大脑灌注不足，逐渐加重的意识障碍，微循环障碍表现如面色苍白，肢端发冷。有引起休克的原因（腹部撞击伤后内出血），意识障碍，脉率快，微循环障碍加上收缩压＜90mmHg，脉压＜30mmHg，因而诊断低血容量性休克明确，1．5＜休克指数＜2．0，属重度休克。

救治方法：置患者仰卧位，下肢抬高20°～30°，吸氧、禁食，减少搬动；立即建立静脉通路，肢体保暖；行心电、血压、脉搏氧饱和度和呼吸监护，留置导尿管，监测尿量。快速滴注复方氯化钠溶液1000ml，多巴胺240mg盐水稀释至50ml微量泵滴注，速度为20μg/（kg·min），患者经上述处理后血压维持在80～90/50～60mmHg，神志由昏迷转为嗜睡，半小时后即送达医院急诊抢救室，行锁骨下静脉穿刺置管，床旁B超证实脾脏破裂，腹腔大量积液，胸腔及心包腔无积液，胸片未见肋骨骨折及液气胸，抽血查血常规、凝血功能、血液生化、血型和输血前常规检查，普外科急会诊，医护陪送下送手术室行剖腹探查加脾切除手术，术后9天顺利出院。

思考题：

小结：休克院前急救的原则是稳定生命体征，积极补充血容量，加强监测，积极查找休克病因，尽早针对病因治疗。