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五、 哺乳期妇女用药者的药学监护
1.哺乳期生理和代谢特点
哺乳期药物生物转化的改变主要是哺乳早期由于血容量暂时性增多，肝血流量加大引起的改变。几乎所有的药物都不同程度地进入母乳。只有肝素和胰岛素因分子量太大不能跨越生物膜 [34]。婴儿几乎都没有从这种形式的暴露受益。药物从母体血浆转移到母乳大多数情况是通过生物膜被动扩散。
婴儿的药物清除率低于成人，婴儿清除药物的能力非常有限。给药后几天内，婴儿的肾小球滤过率大约为成年人的三分之一，早产儿清除能力更差。下表可估计婴儿的清除率（表2-10）。
表2-10 不同周龄婴儿对药物的大致清除率
通过降低药物暴露使哺乳期婴儿的风险最小化。给药前立即母乳喂食可以使婴儿暴露最小，因为在给药间隔结束时，乳汁中的药物浓度也应该最低。然而对于有些药物，乳汁浓度滞后于血浆浓度 [35-37]。
2.哺乳期妇女PPI的用药监护
（1） PPIs的适应证：
哺乳期女性禁用PPIs。由于临床数据缺乏，尚不支持哺乳期使用。如果必须使用PPIs，应暂时停止哺乳。
PPIs在哺乳期女性的安全性尚未见报道，但大多研究认为PPIs均可分泌入乳汁 [38]。动物研究证明幼崽发生抑郁的比率升高，所以哺乳期应禁用该类药物。哺乳期女性静脉滴注奥美拉唑20mg/d，乳汁中奥美拉唑的峰浓度比母体的血清峰浓度低7%，说明部分分泌到乳汁。一项研究报道了一位42岁的妇女口服泮托拉唑40mg后24小时的血药浓度。婴儿的相对剂量估计为7.3μg泮托拉唑，相当于正常体重母亲剂量的0.14%，婴儿未发生不良反应。泮托拉唑在酸性时不稳定，婴儿接受的全身剂量应该很小。关于埃索美拉唑妊娠期暴露的信息未见报道。但由于其是奥美拉唑的左旋异构体，奥美拉唑相关的信息可以指导埃索美拉唑的临床使用。
（2） 哺乳期消化疾病PPIs治疗前评估：
分娩后GERD的典型症状一般会消失。然而，部分女性症状会持续，产后仍需要药物治疗。目前认为PPIs均可进入乳汁，可能会对婴儿产生危害。但PPIs在哺乳期女性的安全性研究尚未见报道。动物研究表明，给予奥美拉唑和雷贝拉唑的哺乳期大鼠幼崽抑郁发生率升高。PPIs在哺乳期女性的安全性尚未见报道。故哺乳期妇女禁用PPIs。