第一章　概　论

霍乱（cholera）是由O1血清群或O139血清群霍乱弧菌引起的急性肠道传染病，典型病例以剧烈水样腹泻为主要症状，可在短时间内引起脱水、电解质平衡失调、代谢性酸中毒，严重者可迅速发展为循环衰竭，并导致死亡。但轻型病例较为多见，并存在带菌者。该病以发病急、传播快、波及范围广、能引起大范围乃至世界性的大流行为特征。历史记载，自1816年以来已发生七次霍乱全球大流行，世界卫生组织（WHO）认为目前仍处在第七次全球大流行中，此次流行历时最长（已52年），迄今仍未停息。霍乱是《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类传染病，《中华人民共和国国境卫生检疫法》（2007年主席令第83号令）及《国内交通卫生检疫条例》（1998年国务院第254号令）也将霍乱列为检疫传染病之一。

霍乱弧菌（ Vibrio cholerae）是弧菌科（Vibrionaceae）弧菌属（ Vibrio）中一组具有相似生化性状、相同鞭毛抗原、不同菌体抗原的弧菌的统称。按照菌体脂多糖抗原的不同，已分出210余个血清群。在这些霍乱弧菌中，仅O1群和O139群霍乱弧菌产毒株会导致霍乱流行，而O1和O139群的非产毒株以及其他血清群霍乱弧菌只引起偶然的散发病例或导致很小规模的暴发。

1883年，德国人科赫（Robert Koch）首次分离出霍乱弧菌；1892年，国际卫生会议将霍乱纳入国际卫生检疫疾病。其后，病原学研究证明第六次霍乱世界大流行由O1群霍乱弧菌古典生物型（classical biotype）引起；而目前的第七次大流行（始于1961年）的病原菌则为O1群霍乱弧菌埃尔托生物型（El Tor biotype，以前将该菌引起的霍乱称为“副霍乱”）。1992年10月，印度出现由O139群产毒菌株引起的霍乱暴发，目前该血清群导致的霍乱问题还局限在东南亚部分国家。O139群霍乱弧菌产生与O1群霍乱弧菌相同的毒素，具有相同的致病机制和临床表现，应作为霍乱疫情进行相应的报告和处理范畴。

霍乱弧菌经口感染，通过胃酸屏障后到达小肠，黏附于小肠黏膜表面，在肠腔的碱性环境中迅速繁殖，并产生霍乱毒素；毒素作用于小肠黏膜，引起肠液的大量分泌，导致腹泻、脱水，严重者引发代谢性酸中毒及循环衰竭等。如抢救不及时或治疗不得当，可于发病后数小时至数十小时内死亡。临床上可按病例的脱水与循环衰竭程度将其区分为轻、中、重三型。治疗中、重型病例的主要措施是及时、足量地补充水分和电解质。轻型病例使用口服补液盐治疗可获得良好效果。使用敏感抗生素进行治疗，可达到减少病例腹泻量、缩短排菌期及降低病后带菌率等疗效，并可减少对环境的污染。

霍乱弧菌属于河口水体的自然菌群，当产毒霍乱弧菌在自然水体中大量增殖，借助水和食物（如污染的海、水产品）进入人群，则会导致疾病的发生和流行。霍乱的传染源是病例和带菌者。通过被霍乱弧菌污染的食物和水，或者与病例密切接触而引起个体感染。病例和带菌者的粪便和呕吐物再次污染水和食物，是霍乱疫情在人群中持续存在和扩散的重要因素。霍乱流行地区多位于沿海，但内陆地区也时常发生，尤其在卫生条件差的地区人群中。流行高峰多见于高温、高湿季节，可通过病例、带菌者的活动以及海、水产品贸易等造成远程传播。自然因素可影响霍乱流行过程，不同地区的卫生条件、生活习惯等社会因素也与霍乱的流行密切相关。

人类是霍乱弧菌已知的唯一自然宿主。人群对霍乱普遍易感，病后虽可产生比较稳固的免疫力，但仍然存在再次感染的可能性。并且O1群和O139群霍乱弧菌感染的交叉免疫保护并不完全。

在七次世界霍乱大流行中，霍乱的传播均源于东南亚。印度恒河三角洲是霍乱的地方性流行区。19世纪初，由于交通日益发达，加之通商、朝圣和战争等因素，霍乱开始从东南亚向世界各地传播。数次霍乱大流行中，均记载有数十万至数百万人的死亡，扩散流行波及北欧。目前的第七次大流行起于1961年，20世纪60年代报告病例几乎均在亚洲，70年代非洲报告了更多的病例，90年代传播到南美洲，引起持续数年的流行。目前，非洲霍乱疫情最为严重，而欧洲、大洋洲和北美洲一些发达国家以少量输入性病例为主。中美洲一些国家有时也出现严重的暴发流行。海地自2010年10月发生霍乱暴发以来，至2012年6月16日，已累计报告病例551，534例，累计住院301，135例，累计死亡7，294例，2012年6月10日到16日一周仍新增病例2，908例，成为有史以来全球最严重的霍乱暴发疫情。2000年以来，WHO每年接到的霍乱病例报告全球合计数均超过10万例。2010年，48个国家报告317，534例，死亡7，543例，病死率2．38%。需要指出的是，因很难监测到某些国家或地区的实际发病数，这些数字明显偏低。WHO在2010年一份关于霍乱疫苗立场的文件中指出，估计全球霍乱发病数高达每年300万～500万例，并有10万～13万例因此而死亡。

霍乱在第一次大流行期间即传入我国，其后历次大流行，我国均遭侵袭。第七次世界大流行开始后，1961年6月到7月间，我国广东省阳江县最先发现霍乱病例。截至2010年，全国累计报告霍乱病例30多万例。大致在1961～1964年间、1977～1989年间、1993～2001年间，我国出现了数次涉及全国范围多个省份的霍乱流行。2001年后，霍乱疫情较为平稳，除2005年在多省出现一起由分子分型相同或几乎一致的O1群埃尔托型霍乱弧菌导致的流行外，其余年份多以散发和小的暴发为主，偶然有个别地区的局部暴发，年报告病例多在数十例至三百例以内，病死罕见。1992年东南亚出现O139群霍乱弧菌导致的霍乱暴发以来，1993年5月，我国新疆柯坪县首先报告O139群霍乱暴发，其后多地出现O139群霍乱病例。截至目前，全国有二十多个省（直辖市／自治区）报告过O139霍乱病例，主要表现为散发以及聚餐导致的局限暴发，未造成广泛流行。

中国的霍乱流行曾经历了一个高发病率和高病死率的广泛流行阶段。我国的卫生防疫工作者根据霍乱的流行病学特点和多年的防治经验，总结出霍乱疫情处置的“早、小、严、实”的原则，即“时间要早、范围要小、措施要严、落到实处”，针对霍乱应强调综合防控，实行“政府主导、部门配合、社会参与、依法实施”的综合防控策略和指导思想。经过50余年的不懈努力，同时随着社会经济的发展、人民生活水平的提高以及医疗卫生服务的改善，我国目前霍乱疫情基本控制在较低的水平。从长远来看，保障食品安全和饮水卫生，提高公众卫生意识和改善生活卫生条件等，是预防和控制霍乱的关键。

在发生霍乱时，控制霍乱传播的主要措施包括：尽早发现病例并隔离救治、加强饮水饮食安全和改善生活环境卫生以及动员社会广泛参与等，遵循“早、小、严、实”的原则。如发生长时间和大范围流行，或发生自然灾害而公共卫生条件短时间难以彻底改善，或难以保证必要的卫生要求时，可考虑人群接种霍乱疫苗作为辅助性措施，但需经专家组评估。目前，已有口服霍乱疫苗在一些国家获得使用许可，主要针对O1群，能提供短期的保护。不加保护性毒素B亚单位的全菌疫苗，以及针对O139群的疫苗的预防效果正在评价之中。

传染病的检测、监测等技术手段，在近些年获得了迅速的发展，在霍乱的检测和监测方面，也不断产生新的技术并得到实际应用。除了经典的分离培养方法，基于核酸扩增的检测方法也已应用于霍乱弧菌的检测，并建立和应用了一些快速的实验室检测方法。针对分离菌株进行的分子分型，能够获得基于核酸水平的指纹图谱，这些分子分型技术用于对是否具有共同来源的菌株进行甄别，不仅为暴发溯源提供了可靠的实验室手段，也应用于暴发流行的预警，能够在疫情暴发流行早期出现少量病例时，及时发现这些分离株的成簇性，提出暴发流行的可能性，能够促动早期的流行病学调查。