肺系疾病医论

慢性阻塞性肺疾病是以咳嗽、咯痰、气喘为主要症状的呼吸系统常见病、多发病。以临床主症而言，本病多属中医的“咳嗽”、“喘证”、“胸痹”、“肺胀”等病证范畴。韩老从医几十年来，对于本病的发生发展、辨证论治等有着丰富的经验和深刻的认识，在此整理其辨治精要，归纳如下：

慢性阻塞性肺疾病的发病原因，不外外感和内伤两个方面。外感是指感受六淫之邪，即风、寒、暑、湿、燥、火，其中以风寒为主。内伤可由饮食、情志、劳欲、久病所致。有邪者为实，因邪壅于肺，宣降失司；无邪者属虚，因肺不主气，肾不纳气所致。而本病的成因，多因反复感受外邪（并与长期吸烟有关），肺失宣肃而致，久则肺病及脾，脾运受困，痰浊内生，上贮于肺，痰阻气机，加重喘息；肺病及肾，或因年老肾衰，肾不纳气，动则气逆喘甚。肺脾肾三脏既虚，则肺失通调肃降，脾失健运转输，肾失蒸化摄纳，致痰浊水饮因此而生。有形之邪，必碍无形之气，久则气病及血，血脉运行不畅，终致痰浊水饮夹瘀内阻，伏于肺之络窍，阻碍气机升降之能，积年累月，吐故纳新渐废，浊气呼之难出，清气吸之难入，肺肾之气不能相交贯通，气壅于肺叶之间，日渐充胀肺体，由咳嗽、气喘，进而发展为中医所谓之“肺胀”。故《灵枢·胀论》指出：“肺胀者，虚满而喘咳”。要言不繁，一语道出了本病的病理属性及临床主症。因肺为气之主，肾为气之根，故肺胀病位以肺肾为主，涉及心脾。病理属性以虚为主，虚中夹实。病理演变，初为因虚致实，继则因实致虚，恶性循环，互为因果，日趋加重。

故韩老将本病的病理因素概括为风、痰、气、瘀、虚五端。

风：主要指的是外风，即所谓“非时之气”，风邪侵袭肺卫，肺卫之气失于宣通，可见咳嗽、咳痰、气急、胸闷的症状。风为百病之长，可与寒邪、热邪、燥邪等相兼为患。

痰：肺脾肾功能失调，以致津液凝聚成痰，即所谓“膈有胶固之痰”，常常易为外邪所引动，上干于肺引起肺之宣肃失常，痰阻气道，以致呼多吸少、不能平卧；或因痰气相互搏结，可见喉鸣辘辘。

气：主要为肺气壅滞，肾不纳气。肺主气，朝百脉，肺气壅滞可见气短、呼吸急促，清气不得吸入、浊气不得呼出，且可影响百脉的运行畅达，以致引起另一病理因素——瘀血。肾为气之根，肾不纳气可致气失所根，逆而向上，引起动则气短，气喘，甚而静坐亦气不得相续接。

瘀：久病成瘀，瘀亦可谓本病的宿根之一。发作期、缓解期均可见瘀血阻络的表现。肺主气，朝百脉，肺气壅滞可影响百脉的运行畅达，加之久病肺气渐衰，运血无力，血滞脉中而为瘀。起病过程中，寒邪可致血液凝滞为瘀，热邪煎熬营血，血固成瘀，所以引起血瘀的原因有气滞、气虚、血寒、血热等，另外，津、血同源于水谷精微，津之为病或痰或饮，血之为病可郁滞成瘀，痰瘀两者为同源异流的病理产物。痰饮之物阻于血络可致瘀血之病，血郁不畅，影响新血形成，津液无以变化而赤，终乃成为痰饮之属。故痰瘀可以相互致病。

虚：即本虚，其病情的发生、发展与正气亏虚密切相关，本病多发生于中老年，元气耗损之人，《素问》所谓：“邪之所凑，其气必虚。”患者多次、反复感受外邪，久则肺病及脾涉肾。长期久病，肺脾肾三脏逐渐亏耗，肺虚可见容易感冒、多汗；脾虚可见纳少乏力、痰多白黏；肾虚可见动则气短，甚至静坐亦感气不接续，不能平卧。肺不主气，肾不纳气，脾失健运，肺虚则津液失布，脾虚则水谷不归正化，肾虚失于蒸化水液，痰浊水饮因此而生，有形之邪，必碍无形之气，久则气滞血瘀。此痰浊、水饮、瘀血，既是其病理产物，又是其致病因素。形成所谓“夙根”，伏藏于内，遇感即发，终成慢性病变过程。因此，慢性阻塞性肺疾病的发生、发展过程是邪正交争，消长转化的过程，其基本病理是本虚标实，病理演变易虚易实，缓急多变，日趋加重。

重在辨其寒热、气滞、血瘀等病理因素；辨清表里、寒热、虚实的病理属性及肺脾肾心等脏腑病候重点所在，审证求因，审因论治。发作期病变重点在肺，以邪实为主，治疗以祛邪为要；缓解期重点在肺脾肾，以正虚为主，治宜扶正固本为宜；迁延期邪实与正虚并存，治当扶正祛邪兼顾。总之，要因病，因人，因时，因地制宜。

本病多因感受寒凉而致急性发作，使咳喘咯痰等症状加重。因六气皆从火化，故临床热证多于寒证，且寒证只是暂时，久之亦多化热。根据“寒者热之，热者寒之”的治则，临床运用清法（包括温清并用）多于温法，临床报道认为：慢阻肺发作期，无论证型偏寒、偏热，多与外感有关，只是感染的病原与感染程度不同而已，对寒热夹杂证，用清法（或温清并用）其抗菌作用，往往比温法效果更佳。中药药理研究证明，麻黄、桂枝、黄芩、防风有抗流感病毒的作用，板蓝根、大青叶、金银花、连翘等亦有杀菌功能。痰（饮）既是本病形成过程中脏腑功能失调的病理产物，又是本病证候加重的致病因素。因此，清肺化痰是治疗慢阻肺标实证的重要措施。然而清肺化痰的具体运用，随临床见症的不同而异。如痰热兼表虚见症者，可用阳旦汤合桂枝加厚朴杏子汤化裁；痰热蕴肺（或有表证）常用定喘汤、越婢加半夏汤、厚朴麻黄汤等化裁；肺经痰热伴有少阳经见症者，可投小柴胡汤、柴枳半夏汤加肺经药；如痰热蕴于肺胃，小陷胸汤加味亦可投之；若痰饮化热，恒用小青龙加石膏汤治之；若寒热虚实并见，《金匮》木防己汤、泽漆汤均属消补兼施，寒温并用之剂，用之颇切；痰热兼腑实之候，宣白承气汤、礞石滚痰丸亦有暂用机会；肺经痰热兼有心阳不足者，薏苡附子败酱散亦可移用。如此等等，举不胜举。必须指出，运用清法，不可过用苦寒，免伤脾胃之气。

由此可见，治疗咳喘若不加辨证，一味强调“清热消炎”是不可取的，审证时须重视辨寒证中有无热征，热证中有无寒象至为重要。如属寒热兼杂，当分清寒热的主次，而投以温清并用之剂，力求方药对证，可望提高临床疗效。对痰热等证，多以清化治之。然而，运用清法必须注意外感与内伤，虚热与实热之分。外感之热（火）以凉为清（宜动不宜静），内伤之火以补为清（宜静不宜动）；实火宜清宜泻，宜用苦寒；虚火宜补宜敛，宜用甘寒。清火之药不可久用，苦寒太过，易伤中阳，故临床应用时须把握好患者的体质和药物用量。

此外，痰饮是脏腑功能及阴阳失调的病理产物，又是致病因素，饮从热化为痰，邪热炼津亦可为痰，痰阻气道，影响气机的升降，故清肺化痰是治疗本病的重要法则。

本病患者多为久病及年老之人。久病多虚。况上寿之人，血气已衰，故年老久病之人，治当重视补虚。从西医学观点来说，即使治疗感染性疾病，也不只是单纯注重杀灭或抑制病原微生物，更重要的是强调调节和增强机体的免疫功能。而中药扶正补虚，可增强机体的免疫功能和抗病能力，即达扶正祛邪的目的。因此，扶正祛邪的观点，从理论到实践，越来越为广大医者所接受和重视。不难设想，对一个慢性咳喘患者，在治疗和巩固疗效以及预防感染的过程中，总不可能长期运用抗生素。而中医“扶正祛邪”治则，不但适用于“平时治本”及缓解期巩固疗效的治疗，而且在其发作期，亦有运用机会，这样既可提高疗效，又可避免长期服用抗生素的种种毒副作用。因此，临床上应充分发挥中医扶正祛邪治病的这一长处和优势。至于补虚之法，明代汪绮石在《理虚元鉴》中谓：“治虚有三本，肺脾肾是也，肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺治脾治肾，治虚之道毕矣”，本病治之亦然。因肺属金、脾属土，补肺每兼补脾，意在补土生金，又能制水提防上泛。观之临床，咳喘日久，脾健纳旺者寡，土虚纳逊者众，脾虚易生痰，大凡治痰，运用利药，多伤胃气，况治病之时，药之所以能胜邪者，必得胃气施布药力，胃气一散，则百药难施。故年老久病或上中下三焦同病之时，治当重视调理中焦脾胃。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，生痰之源不断，贮痰之器难清，因此，肺脾俱虚之时，不扶其土，无以生金，难绝生痰之源，难清贮痰之器。然而，肺为气之主，肾为气之根。肺病日久，穷必及肾，故补肾纳气，亦为要着。若问：上文强调健脾，此处突出补肾，古人也有“补肾不如脾”，及“补脾不如补肾”之说，二者何以择从，程钟龄在《医学心悟》中所言极是：“须知脾弱而肾不虚者，则补脾为亟；肾弱而脾不虚者，则补肾为先，若脾肾两虚，则并补之”（此外对“肾不虚”及“脾不虚”可理解为虚不著；“脾肾两虚”可理解为脾肾亏虚并重）。

补虚之时，亦须注意病之深浅阶段。患病初期，病浅症轻，喘息不著，平时易伤风感冒，不耐操劳，稍劳则气短，此乃肺气虚弱，始及于肾。治宜玉屏风散、参苏饮、桂枝新加汤等益气补肺、固表治之；若舌红少苔，或夹表证，可用生脉饮，加减葳蕤汤化裁，益气养阴或兼解表。如无明显表证，可在补肺方中加熟地等补肾之品，肺肾相滋，上下同治，防其病深喘甚，亦寓治未病之理也。

病程日久，胸闷喘息，动则尤甚，此乃肺病及肾，下元亏虚，肾不纳气。治当补肾纳气为务。因肾为水火之脏，内寓真阴真阳。如肾气（阳）不足，治宜温补纳肾，韩老常用“五紫培元煎”（自拟方）：紫河车、紫衣胡桃肉、紫石英、紫丹参、紫苏子、党参、熟地为主，随证加减，临床用之，收效颇佳。若兼有咸痰、灰黑痰、沫痰，金水六君煎、黑地黄丸亦常组入方中，每多应手。又有肾虚伏饮兼夹外感，医方阳和饮（熟地、麻黄、白芥子、人参、肉桂、茯苓等）温肾化饮，兼散外邪，投之亦切。至于肺肾不足，气阴两伤，恒用三才汤、琼玉膏、人参蛤蚧散、参麦地黄汤之辈，亦可用西洋参、冬虫夏草、蛤蚧、川贝母（有痰）按比例配制，烘干研末服之（每次2克，每日2次），可收益气养阴，金水相生，肺肾同益之效。补肾方中，紫河车、蛤蚧等血肉有情之品，大补精血，作用非一般草木无情之物可比，每不可少。

若患者肺脾肾上中下三焦同病，症见胸闷，咳喘，动则尤甚，饮食极少，终日不知饥，或有湿痰水饮偏盛之候，此时滋腻蛮补无益，当先治中州，补脾扶正，资其化源。脾肾双亏，不扶其土，无以生金。韩老常用《医方集解》六君子汤、参苓白术散加减治之。甘温益气，健脾扶土，既可杜其生痰之源，又可肃其贮痰之器；既能生金荫肺，又能制水，提防肾水上泛，土厚则水敛，金旺则水生。若属气阴两伤，可用六君子汤加沙参、麦冬，或用麦门冬汤加味、气阴兼补。如兼痰饮水湿偏盛之候，又当参标实治之。

当慢阻肺发展至肺心病、心功能不全时，往往肺脾肾心同病，咳、喘、痰、悸、肿诸症悉俱。此时，症状可有轻重、浅深之分，或寒热夹杂、虚实并见之别。治疗如单从肺治，其药力似嫌轻浅；若一味滋补益肾，又恐脾虚不能受补。此时韩老从健脾着眼，兼顾他脏。因健脾补土，既能生金，又能防止水湿上泛，土能制水也；若症状寒热夹杂、虚实互见，可择木防己汤，泽漆汤，薏苡附子败酱散加白术、茯苓等寒温并用，消补兼施。如心悸、浮肿明显，证属心阳不振或阴阳两虚，即投参附（或参麦）龙牡汤，温阳强心利水，重镇安神治之。病至此地步，症情错杂多变，其治法、方药难以一一列举。临证之际，当灵活应变。法随证设，药随症投，既要重点突出，又要顾及脾胃。充分体现中医中药治病，重视从整体观念出发，重视脾胃这一后天之本的理念和特色。

老年久病，不但多虚，而且多瘀，气为血之帅，气行则血行，气虚无力推动血行，血行不畅，滞而为瘀；而痰浊阻碍气机，亦能影响血行而成瘀，临床常见面唇紫黯、指甲晦滞，肌肤甲错，本病日久，肺病及心，肺气虚而气不帅血，心阳虚则不能温运血脉，因而血脉瘀滞，常见心悸、喘闷，进一步发展，可见痰黏难咯，舌有紫气、瘀斑、苔滑而腻，下肢水肿，不能平卧等痰瘀互结、水瘀互结之征。《丹溪心法》谓：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰夹瘀血碍气而病”，主张用四物汤加桃仁等治之。韩老临床上无论治本、治标，均注意配合运用活血化瘀，轻则用桃仁、红花、丹参、当归，重则加用莪术、地鳖虫、水蛭等药材。因此，活血化瘀与清肺化痰、扶正固本是治疗慢阻肺的重要法则，痰和瘀，贯穿于本病的始终，无论发作期、缓解期，化痰祛瘀的治疗方法也应该贯穿于治疗的全过程。

《柳选四家医案》谓：“咳嗽食后则减，此中气虚馁所致，治宜培中下气法。”又曰：“痰饮咳嗽，饱则安，饥则咳，乃胃虚也。”《临证指南医案》指出：“从来久咳，后天脾胃为要，咳嗽久非客症，治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽。”《王旭高医案》又说：“疗久咳必先顾其胃气，未有胃不顺而咳可愈者。”治老人咳嗽，尤当注意此训。治久咳不宜用升散（如桔梗）之品。久咳既无外邪，又无湿痰（饮）偏盛之象者，可加收敛止咳药如粟壳、诃子、五倍子、五味子或乌梅等1～2味收功。《赤水玄珠》谓：“治嗽多用粟壳不必疑，但要先去病根，此收后药也。”

清代名医徐灵胎说：“对此症考求四十余年，而后稍能应手。”高士宗谓：“诸病易治，咳嗽难医。”俞家言亦说：“人身难治之病百证，喘病为最也。”民间也有：“咳嗽咳嗽，医家对头”之说，凡此皆非无道理。此病早期虽无生命之忧，却有终生之苦。提示我们治疗本病是一项艰苦的任务。《医宗必读》指出：“治实者攻之即效，无所难也，治虚者补之未必即效，须悠久成功，其转折进退，良非易也。”缪希雍《神农本草经疏》指出：“病属于虚，宜治以缓……虚无速法，亦无巧法。”所谓：“治外感如将，治内伤如相”，即治外感应大刀阔斧，治内伤宜求平稳，一旦认证准确，即可守法守方，或冬病夏治，持之以恒，必收功效。

慢性阻塞性肺疾病既已发生，其病总有正虚的一面。至于补虚，当视患者的实际病情，并非缓解期统予补虚法，也并非发作期一概摒弃补虚法。一般而言，急则治标，缓则治本，但标证未必皆实，本证未必皆虚，同时，大实有羸状，至虚有盛候，临床表现为虚实夹杂的更为多见，临证时必须权衡斟酌之。