上篇　医论

当前慢性萎缩性胃炎（CAG）发病率较高，在中年以上的人群中较为常见，它是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、黏膜变薄、肌层增厚并多伴有肠腺化生为特征的慢性消化道疾病。临床多表现胃脘隐痛、上腹部饱胀、食纳不振、嗳气、泛酸等症状。从胃镜检查来看，CAG的程度有轻重之别，不少患者伴有幽门部黏膜糜烂、食管炎症，或合并消化道溃疡以及胆汁反流性病变，因而在症状表现上可能会有各种差异。从胃黏膜病理活检来看，腺体萎缩的病变伴有不完全性大肠型肠上皮化生和不典型增生，属于胃癌前病变，在防治措施上应引起临床重视。

慢性萎缩性胃炎是一个长期病变的过程，目前很难用药物的方法取得根本性治愈，但对伴有轻中度异型增生者，却可能经过中医药的治疗干预使病变获得逆转，这已是临床屡见不鲜的事实。目前西医对此尚无针对性治疗药物，从某种意义上讲，中医药防止胃癌前病变有一定优势，值得深入研究。兹将本人近年来对该病的治疗体会略述如下：

从临床实践来看，无论是CAG或其癌前病变，中医治疗有效果，仍然是在中医理论指导下，根据脾胃病的证治特点，采取辨证为主结合辨病的施治结果。中医认为，该病的病位虽然在胃，但与其他脏腑相互联系，当然也与机体正气强弱、虚实盛衰的内在因素有关。癌变的发生是一个复杂的渐进的病理演变过程，中医治疗之长在于调节阴阳，善于从整体着眼。长期构建的脾胃病学术理论和证治特色，为诊治该病积累了丰富的经验，我们应当遵循中医规律，“审因论治”、“辨证用药”，同时结合现代医学的研究成果，跟踪观察，提高疗效。

“久病多虚，纳食主胃，运化主脾”，慢性萎缩性胃炎及其癌前病变，以脾胃虚弱多见，如病程较长，食欲不振，大便不实，神疲倦怠，舌边齿印、脉细弱等。《脾胃论》说：“人以脾胃中元气为本”，“内伤脾胃，百病由生”，强调脾胃在抗御疾病中的重要作用，诊疗时应处处固护脾胃之本。“虚则补之”，临证又当分别气血阴阳，或补气健脾，或温养中焦，或甘凉濡润。由于脾胃气虚多见，我常以归芍六君子汤化裁，在此基础上加减，若伴有气虚明显者加炙黄芪，胃气虚寒者加桂枝或肉桂，脾阳不振者加炮姜炭、肉豆蔻，兼有中虚气滞者加木香、砂仁等。至于脾阴虚或胃阴不足者，又当避其辛温，远离苦寒，前者以参苓白术散为主，药如太子参、炒白术、云茯苓、淮山药、炒扁豆、莲肉、炒苡仁、炒白芍、炙甘草等；后者以益胃汤或沙参麦冬汤加减，药如：北沙参、麦冬、生地、川石斛、玉竹、天花粉、炙乌梅、白芍、炙甘草等，甘凉之中参以酸甘，又能增强滋阴养胃的效果。前人有“脾贵在运，胃贵在养”之说，补益脾胃，是CAG及其癌前病变的治本之法，但在药物配伍时要做到温而不燥、补而不滞、滋而不腻，适当加入轻宣流动的行气之品，使之不呆补、不碍胃、不滞气，也是有利于脾胃受纳、腐熟、运化功能的常用配伍。

慢性萎缩性胃炎及其癌前病变，病在脾胃，但与肝的关系尤为密切。肝失疏泄可以影响运化功能。《沈氏尊生书》说：“胃痛，邪干胃脘病也，唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”指出肝郁气滞是引起脾胃病的一个重要病理因素。从临床实际来看，由情志因素，诸如急躁易怒，情怀不畅，忧思气结而引起者不占少数。更由于对该病的焦虑不安，“恐癌心理”而使症状加重者尤多。因此重视疏调气机，缓解情志，善于从肝论治，是取得良好治疗效果的重要方法。

对于胃脘胀痛、嗳气、胸胁胀闷者，当疏肝和胃，我常取用香苏饮加味，如肝经症状明显则以柴胡疏肝散化裁，药如：醋柴胡、枳壳、制香附、青陈皮、白芍、苏梗、郁金、佛手等。临证尚须注意有无郁火及阴伤现象，若兼口干、口苦、舌红、苔黄者，宜加丹皮、山栀或黄芩、蒲公英等清热凉肝；如为肝胃郁热、吞酸吐苦，胃脘灼热而痛者，则宜泄肝和胃，加入左金丸之类等。若兼舌红口干，夜不安寐，郁热阴伤者，又宜在疏肝、清肝的基础上参以滋阴养血之品。方如《医宗己任编》的滋水清肝散（熟地、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻、柴胡、白芍、山栀、枣仁）可供临证加减选用。总之，有兼阴伤者，以理气不伤阴为原则。“忧思伤脾”，情绪紧张，心理障碍，会催生各种疾病的发生发展，而长期精神压力又是肿瘤发病的一个重要因素。因此，对慢性萎缩性胃炎患者而言，除药物治疗以外，还要注意疏导情志，抚慰患者，使之放松心情、减轻压力。

脾虚生湿，湿阻中焦影响运化，可见脘痞腹胀、便溏、苔腻等症，慢性萎缩性胃炎伴有湿浊者以芳香化浊、苦温燥湿与清化湿热分别治之，不换金正气散、平胃散、清中饮或黄连温胆汤等方，均可随证选用。一般湿浊化，胃口开，肚腹松，则症状易于改善，故对夹湿者，临证当以化湿为先，尤宜注意舌苔厚腻者少用参芪之类，以免“甘能满中”，不利于宣化湿邪。临证亦有慢性萎缩性胃炎表现，如胸闷脘痛，胃塞如堵，舌苔白腻者，治宜通阳泄浊，方用瓜蒌薤白半夏汤或枳实薤白桂枝汤加减，取效颇佳。

关于慢性萎缩性胃炎是否兼有瘀血的问题，当前认识多不一致。有认为“久病入络”或舌下脉络青紫，以及胃黏膜微循环障碍即有血瘀存在，应参以活血化瘀治疗，有利于病情改善。也有认为，胃脘部固定不移之刺痛者不多，舌质瘀紫现象少见，以瘀血立论依据不足。据我临证观察，真正属于典型瘀血证者并不多见，个人认为，如在脾胃虚弱的同时确实兼有脘部刺痛隐隐，舌有瘀斑或黯紫者，可按瘀血论治，或在健脾的基础上加用桃红四物汤或失笑散之类方药；如果治不从证，过用化瘀药物，非但效果不佳，而且难以达到治疗目的。

幽门螺杆菌（HP）感染与慢性萎缩性胃炎的病程进展以及胃癌的发生有密切关系，根除HP感染，近年来一直是消化系统疾病的治疗研究重点。随着纤维胃镜的广泛使用和 ¹⁴C检查的方便，被发现HP感染的人群逐渐增多，尽管西医抗HP感染的四联疗法强度较大，但仍然难以根除治愈，问题在于HP对药物的耐药性在增加，使之变得越来越不敏感，不断用药，不断复发。中医如何根治HP感染，目前研究报道颇多。一般将幽门螺杆菌作为“热毒”论治，所用药物以清热解毒为主，药物如蒲公英、苦参、黄连、黄芩、仙鹤草、白花蛇舌草等。据观察，HP感染者，除胃黏膜萎缩性病变外，多数还伴有幽门部黏膜糜烂，在活动期常出现胃脘胀痛明显、口中黏腻、口苦口臭、大便不畅、舌苔黄腻等脾胃湿热的表现，其症状有轻有重，与HP感染的程度有关。临证我每病证合参，而以辨证治疗为主，或清化和中或苦降辛开，并不一派苦寒。从临床来看，即使是HP感染，并非全是“热毒”或“湿热”，也有脾胃气虚甚至中虚胃寒者，故当遵循施治从证原则，宜在益气健脾、调气和血的基础上，略加辨病用药一二味为妥。“苦寒败胃”，若不加辨证，以大量清热解毒之品杀菌，非但幽门螺杆菌不易清除，反增胃痛、腹胀、泄泻等病情，实不利于病。中医学认为，人体是一个有机整体，内环境的变化是HP感染的内在因素，调整阴阳，以平为期，促进脾胃功能的正常运行，是从本治疗的一个重要措施。

综上所述，慢性萎缩性胃炎及其胃癌前病变，从中医病因病机而言，是以脾胃虚弱为本，气滞、湿阻、瘀血等兼夹因素为标，可以表现虚实相兼、寒热错杂的证候。治疗宜以健脾益胃为主，结合疏肝行气、清热化湿、和血消瘀等相关治法。病程中还要注意辨病观察，定期复查，从而进一步提高该病的防治效果。